磁共振腦灌注成像對尼莫地平治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效評估

管艷敏 徐 薇 靳海燕 鄧鈴英 武 峰 翟明月 牛 玥 楊 雪 王 慧 付 璐 劉麗莉

（吉林市人民醫(yī)院神經內科四療區(qū)，吉林 吉林 132001）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是大腦局部血液暫時供應不足引起神經功能缺損，是常見的神經系統(tǒng)疾病之一[1]。該病發(fā)作一般持續(xù)數分鐘，多在30 min內可完全恢復，超過2 h者通常遺留輕微神經功能缺損表現(xiàn)，或影像學檢查（頭CT或MRI）顯示腦組織缺血征象。TIA好發(fā)于34～65歲，65歲以上占25.3%，男性多于女性。發(fā)病突然，無先兆，有一過性的神經系統(tǒng)定位體征，一般無意識障礙，歷時5～20 min，可反復發(fā)作，但一般在24 h內完全恢復，無后遺癥。頻繁發(fā)作即在短時間內反復多次發(fā)作的應作為神經科的急癥。曾有研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作后，患者發(fā)生腦梗死的概率1個月內為4%～8%，1年內為12%～13%，5年內為24%～29%。而頻繁發(fā)作TIA者，48 h內腦梗死的風險高達50%[2]。TIA發(fā)作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內發(fā)生腦梗死的可能性很大，故其應視為神經科急危重癥，并要立即進行干預治療以防進展為腦梗死[3]。影像技術在腦血管病的診斷、治療療效的評價、預后的判斷中具有不可取代的地位[4]。動脈自旋標記（Arterial spin labeling，ASL）是磁共振灌注成像技術的一種分析方法，是一種定量磁共振技術，是利用內源性示蹤劑的一種動脈自旋標記技術，即利用反轉脈沖技術來標記動脈血中的質子，對標記前后所采集的圖像進行減影分析，從而獲得組織的灌注參數圖像。它可以把血液作為內源性對比劑用以評價腦灌注，既往研究曾采用ASL技術評價血管內介入治療患者的缺血半暗帶。ASL完全無創(chuàng)性檢查，可重復性強，簡單易行。它的優(yōu)點包括掃描時間短（4～6 min），無輻射，不需要外源性對比劑。ASL可以識別側支情況，是灌注不足組織周邊的局灶性曲線樣高信號（稱為 arterial transit artifact，ATA）。ASL已經被用于識別MoyaMoya并和缺血性卒中的側支情況[5]。因此，為有效探討尼莫地平在TIA治療中的作用，本科對30例TIA患者進行ASL檢查，明確腦灌注情況，并給予尼莫地平泵入治療，取得顯著臨床療效，現(xiàn)將檢查、治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般性資料：選取近1年來入住本療區(qū)的TIA患者作為研究對象，入組共30例，在患者及其家屬知情同意，并自愿的原則下，將患者分為對照組及治療組，對照組共16例（男10例，女6例），年齡在46～83歲，平均年齡63.8歲；治療組共14例（男11例，女3例），年齡在46～83歲，平均年齡61.5歲。兩組患者一般性資料進行統(tǒng)計學分析，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故其具有可比性。

1.2 方法：在兩組患者進行治療前均行磁共振腦灌注成像檢查，對照組給予常規(guī)治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療+改善循環(huán)、營養(yǎng)神經藥物靜點，治療組則給予尼莫地平治療，每次泵點尼莫地平2 mg，控制時間8 h泵點結束，每日1次?；颊咴谀崮仄街委熎陂g，均停止口服或靜點一切可能對此治療研究產生影響的食物、保健品及藥物，用藥5～7 d為1個療程，患者癥狀好轉、出院可結束治療。

1.3 磁共振腦灌注成像：磁共振腦灌注成像我們應用的是飛利浦高端PHILIPS Achieva 3.0T TX 多源磁共振成像系統(tǒng)。是目前世界上最先進的雙源高磁場超導型磁共振機，成像速率僅需2～3 min，圖像更清楚，能夠最快捷、最可靠的全方位展示病變的情況。對所有入組患者均進行掃描，掃描橫、冠、矢3個方位。主要參數CBF。磁共振腦灌注成像結果分為以下兩種：①腦實質未見灌注異常。②腦實質存在灌注減低，側支循環(huán)、慢血流代償形成或無代償。

1.4 治療效果判定標準：經治療后，患者TIA癥狀完全緩解或不再發(fā)作，肢體及神經功能可完全恢復或恢復到患病前狀態(tài)，隨診90 d無復發(fā)為治療有效；患者TIA癥狀持續(xù)或未完全緩解，或出院后隨診90 d復發(fā)、進展為腦梗死為治療無效。

1.5 統(tǒng)計學分析：我們用SPSS 22.0中文版統(tǒng)計學軟件對入組患者的治療結果進行統(tǒng)計、分析，以率（%）和平均數來顯示兩組的計數、計量資料，并用χ2檢驗，當P＜0.05時，比較差異可具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

經磁共振腦灌注成像檢查，對治療組、對照組TIA患者進行分類：一類為磁共振腦灌注成像未見異常者，此類患者對照組5例，治療組4例，對照組4例有效，1例無效，總有效率為80%。治療組3例有效，1例無效，總有效率75%。對照組和治療組的總有效率比較相差不大，比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 磁共振腦灌注成像腦組織未見灌注異常兩組治療療效的比較

一類為腦實質存在灌注減低，側支循環(huán)、慢血流代償形成或無代償，此類患者對照組11例，治療組10例，其中對照組7例有效，4例無效，進展為腦梗死，總有效率為72.7%。治療組中9例有效，1例無效，總有效率為90.0%。對照組和治療組的總有效率相差顯著，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 磁共振腦灌注成像腦組織有灌注異常兩組療效比較

3 討 論

TIA的病因和發(fā)病機制為：本病多與高血壓、糖尿病、高血脂或長期吸煙、飲酒所致動脈硬化有關，其病因可能由多種因素引起，常見以下學說：①微血栓學說：頸內動脈、椎-基底動脈、下肢大動脈等存在動脈硬化，其狹窄處存在附壁血栓、硬化斑塊或其中的血液分解物、血小板聚集物等物質，或卵圓孔未閉、心房纖顫患者的心臟栓子，游離脫落后阻塞了腦部的動脈，引起腦缺血癥狀，當栓子碎裂或經血流沖向血管遠端時，缺血癥狀消失。②腦血管痙攣學說：基礎存在頸內動脈或椎-基底動脈等大血管的管腔狹窄，血液通過時可產生旋渦，當血流加速時可刺激血管壁或其他原因導致血管痙攣，血管閉塞，出現(xiàn)腦缺血類似腦梗死癥狀，血流旋渦減速、血管再通時，腦缺血癥狀消失。③血液動力學改變學說：頸內動脈或椎-基底動脈存在閉塞或狹窄時，如患者突發(fā)血壓過低或血細胞攜氧能力下降，腦血流量減少不足以供應腦細胞代謝，出現(xiàn)腦缺血癥狀；血壓回升或血細胞攜氧能力糾正后，癥狀可消失。歸根結底，是存在腦血管狹窄基礎，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，腦局部血流量突然減少而發(fā)病。嚴重者進展為腦梗死。與其他組織細胞相比，腦細胞對缺血、缺氧的耐受性非常差，完全缺血5～10 min即出現(xiàn)神經元細胞的不可逆性損傷。在發(fā)生腦組織完全缺血壞死之前，腦內有不完全缺血壞死的缺血半暗帶區(qū)域，反復的短暫性腦缺血發(fā)作即腦梗死的警戒狀態(tài)，提示我們需要積極的治療干預，以防腦細胞不可逆性壞死[6]。

尼莫地平是一種Ca2+通道阻滯劑，其具有較高的脂溶性，故可輕易透過血腦屏障到達腦組織，從而抑制腦血管平滑肌的收縮，擴張血管、解除血管痙攣[7]。本品耐受性好，降低血壓是常見的不良反應。其可選擇性地作用于腦血管平滑肌，對外周血管的擴張作用較小[8]，故不良反應較小。多種研究顯示尼莫地平可緩解腦血管痙攣、改善腦灌注，適用于TIA患者，可預防其進展至腦梗死。

在本研究中，經磁共振腦灌注成像檢查，70% TIA患者有腦灌注異常，此類患者經尼莫地平泵入治療后，治療組的總有效率明顯優(yōu)于對照組（分別為90.0%、63.6%），說明對有腦灌注異常的TIA患者，尼莫地平可有顯著的療效，建議應用。