抗CD19嵌合抗原受體-T細(xì)胞療法在難治/復(fù)發(fā)性B細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病中應(yīng)用效果的Meta分析

鄭佳佳 陶 潔

(1 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血液科，太原市 030001，電子郵箱：448325724@qq.com；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血液科，太原市 030001)

B細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)是一種高發(fā)于兒童的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，兒童患者治愈率達(dá)80%以上,但成人患者的治療效果尚不盡人意[1]。雖然80%～95%的B-ALL成人患者在誘導(dǎo)治療后可獲得完全緩解，但大多數(shù)患者在1年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且長期生存率較低[2]。目前，異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是唯一可治愈復(fù)發(fā)B-ALL的方法，但移植的時(shí)機(jī)、供體的選擇以及高昂的費(fèi)用等都限制其在臨床的應(yīng)用，且移植后復(fù)發(fā)是治療失敗的首要原因。

近年來，抗CD19嵌合抗原受體(anti-CD19 chimeric antigen receptor,CD19CAR)-T細(xì)胞療法在B細(xì)胞血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療，尤其是在難治性/復(fù)發(fā)性B-ALL(refractory/relapsed B-ALL，r/r B-ALL)治療中的發(fā)展迅速。2011年，凱瑟琳癌癥中心進(jìn)行了首個(gè)CD19CAR-T細(xì)胞療法的臨床試驗(yàn)[3]，其中2例r/r B-ALL患者輸注CD19CAR-T細(xì)胞后均獲得了完全緩解。隨后，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)了CD19CAR-T細(xì)胞療法可使r/r B-ALL患者獲得更好的療效及預(yù)后[4-15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，CD19CAR-T細(xì)胞對B-ALL的反應(yīng)率高于其他B細(xì)胞血液系統(tǒng)惡性腫瘤[16-17]。因此，本文對CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的臨床研究進(jìn)行Meta分析，探索影響其療效的因素。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：有關(guān)CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的隊(duì)列研究。(2)研究對象:原發(fā)難治B-ALL或r/r B-ALL，無年齡、性別、種族等差別。(3)暴露因素：CD19CAR-T細(xì)胞治療。(4)結(jié)局指標(biāo)：療效指標(biāo)包括總反應(yīng)率，安全性指標(biāo)包括≥3級的嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征(severe cytokine release syndrome,sCRS)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；納入病例數(shù)<5例的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)；非英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，搜索有關(guān)CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的隊(duì)列研究，搜索時(shí)間范圍為建庫至2018年11月31日。主要的英文檢索詞包括chimeric antigen receptor T cell、CAR-T、acute lymphoblastic leukemia、r/r B-ALL等。

1.4 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)篩選由2位研究者獨(dú)立完成，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，由雙方討論或者征求第三方意見決定。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先利用EndNote軟件排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再閱讀文題及摘要，排除與研究方向不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后閱讀全文，進(jìn)一步確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.5 資料提取 (1)納入研究的基本信息，包括文獻(xiàn)題目、第一作者、出版年份等；(2)納入研究的基本特征，包括患者數(shù)量、嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)、T細(xì)胞來源、CAR-T細(xì)胞劑量、淋巴耗竭情況(是/否)、治療前接受HSCT情況(是/否)、治療前腫瘤負(fù)荷情況(輕/重)；(3)治療后總反應(yīng)率，出現(xiàn)sCRS的例數(shù)及復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.6 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 采用Newcastle-Ottawa量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[18]評價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量，包括隊(duì)列的選擇、可比性及結(jié)果三個(gè)部分，其中NOS評分≥6分為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。采用Egger定量法[19]評價(jià)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用R 3.5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Logit轉(zhuǎn)換法進(jìn)行率的合并計(jì)算。先進(jìn)行Q檢驗(yàn)評估納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，若P≥0.10且I2≤40%，則認(rèn)為各研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步按照T細(xì)胞結(jié)構(gòu)、T細(xì)胞來源、治療前接受HSCT情況、淋巴耗竭情況、治療前腫瘤負(fù)荷情況、CAR-T細(xì)胞輸注劑量來進(jìn)行亞組分析，并對可能影響總反應(yīng)率及不良反應(yīng)率的因素進(jìn)行Meta回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 經(jīng)檢索共獲得1 471篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)152篇，排除與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)1 210篇，閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)12篇[4-15]，各文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。納入研究的文獻(xiàn)基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征及NOS評分

注：① 總反應(yīng)率；② sCRS發(fā)生率；③ 復(fù)發(fā)率。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總反應(yīng)率：12項(xiàng)研究[4-15]均分析了總反應(yīng)率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間的異質(zhì)性差異較大(I2=49%，P=0.03),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的總體反應(yīng)率為81%(95%CI:0.73，0.87)，見圖1。

圖1 CD19CAR-T治療r/r B-ALL的總反應(yīng)率森林圖

2.2.2 總反應(yīng)率的亞組分析：各亞組間總反應(yīng)率存在一定差異，見表2。進(jìn)一步進(jìn)行Meta回歸分析，結(jié)果顯示T細(xì)胞來源、治療前腫瘤負(fù)荷以及接受HSCT情況均是總反應(yīng)率的影響因素(均P<0.05)，其中治療前未接受HSCT、治療前腫瘤負(fù)荷低(骨髓原始細(xì)胞<5%)、輸注自體來源T細(xì)胞的患者總反應(yīng)率分別高于治療前接受HSCT、治療前腫瘤負(fù)荷高、輸注異基因來源T細(xì)胞的患者，見表3。

2.2.3 sCRS發(fā)生率：12項(xiàng)研究[4-15]均分析了sCRS發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間的異質(zhì)性差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=41%，P=0.07),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的sCRS發(fā)生率為26%(95%CI：019,0.34)，見圖2。不同亞組間患者的sCRS發(fā)生率存在一定差異(見表4)，但Meta回歸分析結(jié)果顯示各個(gè)異質(zhì)因素均非sCRS發(fā)生率的影響因素(均P>0.05)，見表5。

表2 總反應(yīng)率的亞組分析

表3 影響總反應(yīng)率的Meta回歸分析

圖2 CD19CAR-T治療r/r B-ALL的sCRS發(fā)生率森林圖

表4 sCRS發(fā)生率的亞組分析

表5 影響sCRS發(fā)生率的Meta回歸分析

2.2.4 復(fù)發(fā)率：8項(xiàng)研究[4，6，9-14]分析了復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=37%，P=0.13)，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的復(fù)發(fā)率為33%(95%CI:0.27,0.40)，見圖3。由于各亞組樣本數(shù)較少，且I2=37%，故未對各亞組進(jìn)一步分析。

圖3 CD19CAR-T治療r/r B-ALL的復(fù)發(fā)率森林圖

2.2.5 發(fā)表偏倚分析：Egger定量檢測結(jié)果顯示，各研究存在發(fā)表偏倚的可能性小(t=0.794,P=0.445)，結(jié)果較為可靠，見圖4。

圖4 Egger圖

3 討 論

近年來，CAR-T細(xì)胞療法發(fā)展迅速，而如何提高療效和減少治療的不良反應(yīng)成為亟待解決的問題。本文結(jié)果顯示，CD19CAR-T細(xì)胞治療r/r B-ALL的總反應(yīng)率為81%，提示該療法具有較好的療效。其中，輸注自體來源T細(xì)胞的總反應(yīng)率高于異基因來源T細(xì)胞(P<0.05)，在不良反應(yīng)上，異基因來源的sCRS發(fā)生率要稍高于自體T細(xì)胞，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kebriaei等[10]的研究表明，第三方來源的T細(xì)胞可作為異基因治療的手段，且沒有明顯增加移植物抗宿主病的發(fā)生率。但是目前關(guān)于自體和異基因來源的CAR-T細(xì)胞的對照研究較少，仍需大量數(shù)據(jù)來證明上述結(jié)論。本文結(jié)果還顯示，治療前腫瘤負(fù)荷較低者可獲得更高的總反應(yīng)率(P<0.05)。Turtle等[9]發(fā)現(xiàn)，腫瘤負(fù)荷是促使CD19CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增的重要因素，并且骨髓原始細(xì)胞≥5%的患者比<5%的患者高100倍。因此，具有較高腫瘤負(fù)荷的患者最好先用小劑量治療，使毒性最小化，而那些腫瘤負(fù)荷低的患者可能需要較高或重復(fù)劑量的CAR-T細(xì)胞以確保識別最低的腫瘤抗原量。此外，藥物的劑量也是影響總反應(yīng)率及不良反應(yīng)率的重要因素，目前，多項(xiàng)研究均提示小劑量(<3×106/kg)CAR-T細(xì)胞療法有較好的反應(yīng)率[11-12，14]。但本文Meta回歸分析結(jié)果顯示，不同CAR-T劑量間總反應(yīng)率及不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，CAR-T細(xì)胞劑量不是影響治療總反應(yīng)率及不良反應(yīng)率的主要因素。

細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)是CAR-T細(xì)胞療法最常見的不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)為疲勞、發(fā)熱、低血壓、呼吸困難，同時(shí)可能伴有心臟、肝臟及腎臟功能的異常等。半數(shù)以上接受CAR-T細(xì)胞療法的患者會(huì)發(fā)生CRS，大多數(shù)僅為輕微反應(yīng)，但發(fā)生sCRS時(shí)應(yīng)積極治療[20]。治療前腫瘤負(fù)荷高、存在并發(fā)癥和輸注3 d內(nèi)即發(fā)生CRS的患者是sCRS的高危人群。本文Meta分析結(jié)果顯示，CD19CAR-T治療r/r B-ALL的sCRS發(fā)生率為26%，與Jin等[21]報(bào)告的結(jié)果(29.3%)相似。Davila等[5]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生sCRS的患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平均高于20 mg/dL，因此CRP可作為觀察sCRS的一個(gè)指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，在sCRS患者體內(nèi)白細(xì)胞介素6、干擾素γ、可溶性白細(xì)胞介素2受體、鐵蛋白等一系列細(xì)胞因子也明顯升高[4，8-9，11-12，14]，因此研究者們正嘗試建立細(xì)胞因子譜，進(jìn)一步建立CRS嚴(yán)重程度的預(yù)測模型。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)白細(xì)胞介素6受體拮抗劑托西單抗用于治療sCRS，其既可成功地減弱因大量細(xì)胞因子釋放引起的不良事件，同時(shí)又不會(huì)影響療效[20]。靜脈用激素及甾體類藥物可減少甚至消除過度增生的CAR-T細(xì)胞，但其會(huì)降低CAR-T細(xì)胞的治療效果，因此作為治療sCRS的二線用藥。

對于r/r B-ALL患者而言，傳統(tǒng)化療復(fù)發(fā)率高。本文結(jié)果顯示，CD19CAR-T細(xì)胞療法的復(fù)發(fā)率相對較低(33%)，這可能與CD19抗原缺失、CD19CAR-T細(xì)胞數(shù)量下降、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，達(dá)到完全緩解后再進(jìn)行干細(xì)胞移植可大大降低r/r B-ALL復(fù)發(fā)率[5-6，8，12],延長患者的無病生存期及生存時(shí)間，因此CAR-T細(xì)胞療法可作為連接造血干細(xì)胞移植的重要橋梁。

本研究存在一定的局限性：納入的文獻(xiàn)中有部分文獻(xiàn)樣本含量較少，質(zhì)量受限，仍缺乏大樣本、多中心研究，且文中未對患者的年齡、性別、淋巴耗竭方案、患者生存率等進(jìn)一步研究。因此，仍需擴(kuò)大研究數(shù)量、樣本量及進(jìn)行病例對照研究來進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上所述，CD19CAR-T細(xì)胞療法對r/r B-ALL具有較好的療效，且不良反應(yīng)率及復(fù)發(fā)率較低，而治療前接受HSCT、自體來源T細(xì)胞及治療前骨髓原始細(xì)胞<5%是影響總反應(yīng)率的重要因素。