宮腔鏡下息肉電切術(shù)后不同治療方案對子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的影響

黎紅芳 蒲若愚 黃卡立 甘精華

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦科，南寧市 530001，電子郵箱：281091593@qq.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)人口計劃與生殖研究中心，南寧市 530021)

子宮內(nèi)膜息肉是一種臨床常見疾病，由子宮內(nèi)膜腺體、血管及少量致密的纖維結(jié)締組織局限性增生形成，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉與高雌激素、低孕激素水平有關(guān)[2]。其臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，可導(dǎo)致育齡婦女不孕等。治療后，子宮內(nèi)膜息肉仍有較高的殘留率及復(fù)發(fā)率[3]。有學(xué)者報告，宮腔鏡手術(shù)后加用孕激素類藥物、雌激素受體拮抗劑或含高效孕激素的口服避孕藥等治療，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。本研究比較宮腔鏡下息肉切除術(shù)后不同治療方案對子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年5月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦科收治的135例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查提示宮內(nèi)膜息肉，并經(jīng)宮腔鏡檢查及術(shù)后病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉；近半年未服用激素類藥物，近1年無生育要求；能配合本研究，治療依從性較好；隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管疾病、肝腎功能障礙、子宮其他占位性病變、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、有宮腔鏡手術(shù)禁忌證等。將135例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組45例。Ⅰ組患者年齡(37.23±2.61)歲，單發(fā)息肉8例，多發(fā)息肉37例，息肉大小(12.6±2.61)mm；Ⅱ組患者年齡(36.57±2.56)歲，單發(fā)息肉7例，多發(fā)息肉38例，息肉大小(13.5±2.70)mm；Ⅲ組患者年齡(38.01± 2.12)歲，單發(fā)息肉6例，多發(fā)息肉39例，息肉大小(12.5±2.90)mm。3組患者年齡、息肉大小、息肉數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

1.2 治療方法 3組患者均于月經(jīng)干凈3～5 d后住院。入院后給予行白帶檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證，術(shù)前1 d口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司 ，國藥準(zhǔn)字：H10950202)150 mg,術(shù)前一晚陰道插管，擴(kuò)張宮頸口，陰道后穹隆放置米索前列醇(Piramal Healthcare UK Limited，國藥準(zhǔn)字：H20150042)400 μg，以擴(kuò)張、軟化宮頸口。術(shù)前禁食。均施行宮腔鏡下息肉電切術(shù)。手術(shù)麻醉采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，對手術(shù)部位常規(guī)消毒，宮頸鉗牽引宮頸，探針探宮深度，擴(kuò)條逐漸擴(kuò)張宮口至10號，采用5%甘露醇溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)定100～120 mmHg,排凈氣體，宮腔鏡直視進(jìn)入宮腔，觀察宮頸、宮腔形態(tài)、息肉大小、部位及根部情況，在宮腔鏡直視下，對單個息肉沿息肉根部完全切除，多個息肉則切除寬度至息肉旁2 mm，深度達(dá)內(nèi)膜下淺肌層2 mm,創(chuàng)面用電凝止血，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查確診?；颊咝g(shù)后均給予抗感染治療。Ⅰ組患者術(shù)后給予觀察隨訪，不用其他藥物治療；Ⅱ 組患者術(shù)后5 d口服地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.，國藥準(zhǔn)字：H20130110)10 mg/次，2次/d，10 d為1個周期，連服用4個周期；Ⅲ組患者術(shù)后于第1次月經(jīng)來潮第5天無性生活時，在B超引導(dǎo)下放置節(jié)育環(huán)曼月樂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：J20090144)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月的子宮內(nèi)膜厚度(月經(jīng)干凈第1天經(jīng)陰道B超測定)；術(shù)后12個月觀察月經(jīng)正常(月經(jīng)量及行經(jīng)時間恢復(fù)患病前)率、復(fù)發(fā)(經(jīng)B超及宮腔鏡檢查再次明確為息肉，并有月經(jīng)量過多、經(jīng)期長、經(jīng)期間出血等表現(xiàn))率；觀察治療過程中不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭痛、經(jīng)期出血、情緒變化等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，不滿足球形假設(shè)檢驗(yàn)(P<0.05),采用Huynh-Feldt方法進(jìn)行校正。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者月經(jīng)正常率及復(fù)發(fā)率比較 隨訪至12個月，Ⅰ組患者月經(jīng)正常率低于Ⅱ組、Ⅲ組，復(fù)發(fā)率高于Ⅱ組、Ⅲ組(均P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者月經(jīng)正常率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 3組患者月經(jīng)正常率、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

注：與Ⅰ組相比，*P<0.05。

2.2 3組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=53.885，P組間<0.001)，術(shù)后3個月、6個月、12個月，Ⅰ組患者子宮內(nèi)膜厚度厚于Ⅱ組、Ⅲ組患者(均P<0.05)，但Ⅱ組與Ⅲ組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；3組患者子宮內(nèi)膜厚度均有隨時間變化趨勢(F時間=810.305，P<0.001)，3組術(shù)后各時間點(diǎn)的子宮內(nèi)膜厚度均薄于術(shù)前(均P<0.05)，但Ⅰ組患者術(shù)后12個月子宮內(nèi)膜厚度厚于術(shù)后3個月(P<0.05)；分組與時間有交互作用(F交互=8.268，P交互<0.001)。見表2。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較(x±s，mm)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.001；與術(shù)前比較，aP<0.001；與術(shù)后3個月比較，bP<0.05。

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅰ組患者術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)間期出血6例，情緒改變1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6%(7/45)。Ⅱ組患者出現(xiàn)惡性、嘔吐2例，經(jīng)間期出血3例，情緒改變1例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%(6/45)。Ⅲ組患者出血經(jīng)間期出血3例，宮內(nèi)節(jié)育器移位或脫出2例，情緒改變1例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%(6/45)。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.123，P=0.941)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的疾病，發(fā)病率為7.8%～34.9%[5],臨床上治療子宮內(nèi)膜息肉的常用方法有鉗夾法、刮宮法，但均存在局限性，易出現(xiàn)術(shù)后息肉殘留及復(fù)發(fā)[6-7]。宮腔鏡下息肉電切術(shù)可以在宮腔鏡直視下觀察息肉的部位、大小、范圍等情況，定位準(zhǔn)確，操作方便，特別是對于位于宮角及較小的息肉，效果顯著，并且對息肉旁正常子宮內(nèi)膜及卵巢功能無明顯影響，對有生育要求的育齡婦女的生殖功能有保護(hù)作用[8]。另外，在宮腔鏡下可精準(zhǔn)取樣，將少量的子宮內(nèi)膜組織送病理檢查，排除與息肉相關(guān)的一些病變，降低漏診率，且能徹底清除息肉組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[9-10]。但臨床上需注意的是，宮腔鏡下息肉電切術(shù)后需加用孕激素類藥物治療，以抑制雌激素分泌，抑制子宮內(nèi)膜增生，防止子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[11]。本文Ⅰ組患者在宮腔鏡下手術(shù)后未加用藥物治療，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率為26.7%，高于Ⅱ組、Ⅲ組患者的復(fù)發(fā)率(P<0.05)，與喬嶠等[12]報告的結(jié)果相似，可能與術(shù)后未用藥物而使體內(nèi)的雌激素水平增高有關(guān)。說明單純行宮腔鏡下手術(shù)切除治療無法解決子宮內(nèi)膜息肉高復(fù)發(fā)率的問題。本文Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)后口服地屈孕酮或放置曼月樂節(jié)育環(huán)，其復(fù)發(fā)率分別為6.7%、4.4%，低于Ⅰ組患者的復(fù)發(fā)率(P<0.05)，表明宮腔鏡手術(shù)切除后聯(lián)合地屈孕酮口服或放置曼月樂節(jié)育環(huán)可有效降低復(fù)發(fā)率。3組患者術(shù)后3個月、6個月、12個月子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前變薄，且Ⅱ組、Ⅲ組子宮內(nèi)膜厚度較Ⅰ組更薄(P<0.05)。地屈孕酮為口服孕激素藥物，是由天然孕酮轉(zhuǎn)化而來，能使子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期及周期性剝脫，從而防止長時間由高雌激素刺激導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生、息肉的形成[13]。而曼月樂含有的高效孕激素，放置宮腔后局部高濃度的孕激素可使內(nèi)膜腺體、間質(zhì)蛻膜化，拮抗子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜變薄，減少經(jīng)量及出血時間，有效抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，且不影響卵巢的正常功能[14]。

Ⅲ組患者術(shù)后放置曼月樂節(jié)育環(huán)初期，部分患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血及經(jīng)期延長，估計與放置初期左炔諾孕酮的釋放使局部藥物濃度高，血管脆性增加以及單純孕激素所致的突破性出血有關(guān)[15]?；粲罘錥16]發(fā)現(xiàn)，在單一放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)初期，由于未能形成穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，月經(jīng)來潮時內(nèi)膜脫落出血量多，受經(jīng)血沖擊作用，可出現(xiàn)節(jié)育器位置下移、脫落，而聯(lián)合短期口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片通過抑制卵巢功能，可迅速使子宮內(nèi)膜萎縮， 減少陰道出血，有效改善宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)初期陰道出血量多及不規(guī)則點(diǎn)滴出血的狀況，降低宮內(nèi)節(jié)育器下移和脫落的風(fēng)險。但另有學(xué)者認(rèn)為，放置曼月樂節(jié)育環(huán)后，因有少量孕激素吸收入血而導(dǎo)致一些不良反應(yīng)發(fā)生，因此對于精神分裂癥、憂郁癥、神經(jīng)質(zhì)患者應(yīng)慎用[17]。本研究結(jié)果顯示，在宮腔鏡手術(shù)后加用地屈孕酮口服或?qū)m內(nèi)放置曼月樂節(jié)育環(huán)，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、經(jīng)間期出血、情緒改變等不良反應(yīng)，但癥狀輕微，患者可耐受。

綜上所述，宮腔鏡下息肉電切除術(shù)后加服地屈孕酮或?qū)m內(nèi)放置曼月樂節(jié)育環(huán)可降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率。對無生育要求的患者，術(shù)后可放置曼月樂節(jié)育環(huán)，對有生育要求的患者，術(shù)后可選擇口服地屈孕酮。