58例80歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床分析

周志林，梅勇，戴軍，楊旭輝，趙志輝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院普通外科，武漢 430077

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。近20年來(lái)中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升，尤其在大城市[1]。隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，80歲以上高齡老人的身心健康和生活質(zhì)量日益受到社會(huì)和醫(yī)務(wù)工作者的重視。結(jié)直腸癌患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，腸梗阻，腹痛，便中帶血、膿或黏液，腹部包塊及全身癥狀（消瘦、乏力、貧血）等，患者可以無(wú)癥狀，也可有一種或者多種癥狀，病程中首先出現(xiàn)的癥狀為首發(fā)癥狀[1]。本研究分析了58例80歲以上行外科手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的臨床特點(diǎn)及外科手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2017年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院收治的行外科手術(shù)治療的80歲以上結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行外科手術(shù)治療；②術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查明確病灶；③經(jīng)活體組織病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌；④年齡＞80歲；⑤術(shù)前生命體征穩(wěn)定；⑥術(shù)前肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血壓均調(diào)整至正常范圍。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入58例結(jié)直腸癌患者。其中，男29例，女29例；年齡80～92歲，平均（83.5±3.1）歲，80～85歲42例，86～90歲14例，＞90歲2例；腫瘤位置：結(jié)腸40例，直腸17例，直腸和乙狀結(jié)腸1例；住院時(shí)間13～62天，平均（38.0±3.5）天。

1.2 檢查方法和治療方法

58例患者中，53例患者術(shù)前行纖維結(jié)腸鏡檢查，5例患者術(shù)前行直腸鏡檢查，均于鏡下取活檢確診。術(shù)前完善腹盆腔計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、直腸磁共振成像（MRI）、腹部B超、胸部CT、血生化、腫瘤標(biāo)志物等檢查。所有患者均未行術(shù)前新輔助治療，均接受手術(shù)治療。

1.3 隨訪

自患者出院后每半年電話隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2017年11月。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

本研究中的58例結(jié)直腸癌患者自首發(fā)癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時(shí)病程為1～118個(gè)月，平均（7.2±3.0）個(gè)月，其中6例（10.3%）患者病程＞1年，病程最長(zhǎng)達(dá)10年（癥狀為便血）。術(shù)前21例患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）＞5 ng/m（l正常值為0～5 ng/ml），陽(yáng)性率為36.2%（21/58）；45例（77.6%）患者大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；53例（91.4%）患者胸部正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈硬化；33例（56.9%）患者出現(xiàn)低白蛋白血癥，其中22例（37.9%）患者白蛋白水平＜30 g/L，術(shù)前調(diào)整至基本正常后手術(shù)。臨床癥狀包括排便習(xí)慣改變，腸梗阻，腹痛，糞便中帶血、膿或黏液，腹部包塊及全身癥狀（食欲減退、貧血）等（表1）。

2.2 合并疾病情況

58例患者中，11例（19.0%）患者未合并慢性疾病，47例（81.0%）患者合并原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。47例合并慢性疾病的患者中，合并1種慢性疾病12例，合并2種慢性疾病26例，合并3種慢性疾病9例。合并原發(fā)性高血壓23例，合并慢性阻塞性肺疾病18例，合并冠心病9例，合并糖尿病8例，合并腦血管疾病3例，合并消化系統(tǒng)疾病22例（胃和十二指腸潰瘍4例、慢性膽囊炎6例、膽道結(jié)石13例、慢性闌尾炎1例、結(jié)腸息肉病2例），合并泌尿系統(tǒng)疾病7例（前列腺增生5例，慢性腎炎1例，右腎結(jié)石并萎縮1例），合并痛風(fēng)1例。

表1 58例80歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床癥狀

2.3 腫瘤部位、腫瘤大小、TNM分期、病理類(lèi)型及分化程度

腫瘤部位：58例患者中，腫瘤位于直腸17例（29.3%），乙狀結(jié)腸11例（19.0%），降結(jié)腸5例（8.6%），結(jié)腸脾曲 3例（5.2%），橫結(jié)腸 8例（13.8%），結(jié)腸肝曲2例（3.4%），升結(jié)腸11例（19.0%），直腸和乙狀結(jié)腸1例（1.7%）。

腫瘤大?。褐睆剑? cm 5例（8.6%），3～5 cm 32例（55.2%），＞5 cm 21例（36.2%）。

TNM分期：Ⅰ期1例（1.7%），Ⅱ期32例（55.2%），Ⅲ期14例（24.1%），Ⅳ期11例（19.0%）。11例Ⅳ期患者中，肝轉(zhuǎn)移7例，腹膜轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例，左側(cè)卵巢浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移1例。

病理類(lèi)型：腺癌57例（98.3%），黏液腺癌1例（1.7%）。

分化程度：低分化4例（6.9%），低中分化4例（6.9%），中分化35例（60.3%），中高分化8例（13.8%），高分化7例（12.1%）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況

58例患者中，48例患者行根治性手術(shù)（其中8例患者行腹腔鏡下根治術(shù)，40例患者行開(kāi)腹根治術(shù)），10例患者行非根治性腸切除+造口術(shù)。根治性手術(shù)中，結(jié)腸癌根治術(shù)36例，直腸癌根治術(shù)12例。術(shù)后18例（31.0%）患者發(fā)生并發(fā)癥，均為接受非腹腔鏡下手術(shù)的患者。18例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，14例患者發(fā)生1種并發(fā)癥，2例患者發(fā)生2種并發(fā)癥，2例患者發(fā)生3種并發(fā)癥。并發(fā)癥包括肺部感染10例（17.2%），吻合口瘺3例（5.2%），腸梗阻6例（10.3%），切口感染1例（1.7%），左心衰1例（1.7%），腹腔內(nèi)大出血1例（1.7%），多器官功能衰竭1例（1.7%），中毒性休克1例（1.7%）。

58例患者中，圍手術(shù)期死亡8例（13.8%），其中1例患者發(fā)生吻合口瘺合并急性彌漫性腹膜炎，經(jīng)急診手術(shù)搶救無(wú)效；6例患者死于肺部感染、感染性休克、器官衰竭；1例患者死于器官衰竭。余50例患者正常出院。41例患者隨訪1年以上（均為接受根治性手術(shù)的患者），隨訪率為82.0%（41/50），其中5年內(nèi)死亡26例，因結(jié)直腸癌死亡14例，因其他疾病死亡12例。復(fù)發(fā)25例，復(fù)發(fā)率為43.1%（25/58），復(fù)發(fā)患者均未行放化療等輔助治療，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（13.0±3.5）個(gè)月。

3 討論

3.1 高齡結(jié)直腸癌患者的臨床特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，80歲以上高齡結(jié)直腸癌患者具有以下特點(diǎn)：①病程長(zhǎng)，起病隱匿。本研究中，患者的平均病程為（7.2±3.0）個(gè)月，其中6例（10.3%）患者病程＞1年，病程最長(zhǎng)達(dá)10年（癥狀為便血）。由于高齡老人的生理機(jī)能減退，反應(yīng)遲鈍，而結(jié)直腸癌發(fā)病早期臨床表現(xiàn)較輕且不典型，再加上篩查制度不健全以及受到經(jīng)濟(jì)條件、傳統(tǒng)觀念的影響，很多老人主觀上對(duì)纖維腸鏡檢查存在排斥心理，造成就診時(shí)間相對(duì)較晚。Limpert等[2]研究報(bào)道，30%的老年結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)并無(wú)明顯癥狀，最終通過(guò)纖維腸鏡發(fā)現(xiàn)。Mandel等[3]研究結(jié)果顯示，成人每一年或每?jī)赡曜鲆淮未蟊銤撗囼?yàn)檢查可有效減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)結(jié)直腸癌和直徑＞1 cm的腺瘤息肉具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而Rao等[4]通過(guò)對(duì)各個(gè)年齡層的1041例大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有44%的80歲以上老人愿意做纖維腸鏡篩查，較其他年齡層大約低20個(gè)百分點(diǎn)。②腸梗阻多見(jiàn)。本研究中，25例（43.1%）患者發(fā)生腸梗阻，術(shù)后并發(fā)腸梗阻6例。腸梗阻通常為結(jié)腸癌的中晚期癥狀[1]，本研究中以腸梗阻為首發(fā)癥狀者高達(dá)17例（29.3%）。③結(jié)腸癌的發(fā)生率高于直腸癌。本研究中，結(jié)腸癌患者40例，直腸癌患者17例，前者是后者的2.35倍。符合中國(guó)成人結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸多于直腸癌的趨勢(shì)[1]。④術(shù)前合并癥較多。劉猛和王今[5]報(bào)道的80歲以上高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)前合并癥及并存疾病者達(dá)84.6%（115/136），其中41.9%的患者合并3種或以上疾病，30.1%的患者合并2種疾病。本研究中，47例（81.0%）患者合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，其中，合并1種慢性疾病12例（20.7%），合并2種慢性疾病26例（44.8%），合并3種慢性疾病9例（15.5%），這些合并疾病加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率升高。⑤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。高齡老人生理機(jī)能減退，器官老化，免疫力低下，加之合并有慢性疾病，常伴有貧血、低白蛋白血癥，手術(shù)的耐受性較差。

3.2 手術(shù)治療

高齡結(jié)直腸癌的治療原則是延長(zhǎng)生命，防治腸梗阻，提高生存質(zhì)量。目前手術(shù)治療仍然是結(jié)直腸癌的最佳治療方法，高齡不是手術(shù)的危險(xiǎn)因素，關(guān)鍵是患者的各項(xiàng)生理狀況。除了有嚴(yán)重的合并癥和并存病不能耐受手術(shù)和晚期腫瘤失去手術(shù)意義外，均應(yīng)采用合適的手術(shù)治療，目前根治性切除術(shù)是保證生存率的主要手段[6]。本研究中的58例患者均接受手術(shù)治療，根治性手術(shù)48例，非根治性腸切除+造口術(shù)10例。圍手術(shù)期死亡8例（13.8%），死因主要是肺部感染引起的呼吸衰竭和感染性休克。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，越來(lái)越多的結(jié)直腸癌患者接受了腹腔鏡下根治性手術(shù)。由于其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、康復(fù)快的特點(diǎn)，在高齡患者中的優(yōu)勢(shì)更加凸顯。丁毅等[7]報(bào)道了80歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床特點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠縮短恢復(fù)通氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)。本研究中行腹腔鏡下根治術(shù)的8例患者的平均住院時(shí)間為（24.5±7.4）天，低于總體平均住院時(shí)間（38.0±3.5）天，均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。因此個(gè)性化選擇手術(shù)方式能使患者更大獲益。

綜上所述，高齡結(jié)直腸癌起病隱匿，病程長(zhǎng)，就診時(shí)間較晚，易發(fā)生腸梗阻，因此早期診斷仍然是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者，應(yīng)采取積極的態(tài)度，條件允許、并存疾病可以控制時(shí)應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)治療；但同時(shí)必須清楚高齡老人的各個(gè)器官功能不同程度老化，謹(jǐn)慎積極地處理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種情況。