羥考酮與舒芬太尼用于結(jié)直腸癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果對(duì)比研究

葉明琴，周激，胡先彬

成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院麻醉科，成都 610017

結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后可出現(xiàn)劇烈的疼痛感，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后疼痛包括體表切口痛和內(nèi)臟痛，劇烈的疼痛可引發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒、睡眠障礙、免疫功能下降等問(wèn)題。因此，臨床應(yīng)重視結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后患者的疼痛治療[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[3]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片μ受體激動(dòng)劑，是靜脈自控鎮(zhèn)痛的常用藥物，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、譫妄、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[4]。羥考酮是一種阿片μ和κ受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ、κ受體而起到鎮(zhèn)痛作用，對(duì)內(nèi)臟痛的治療效果也較好[5]。本研究對(duì)羥考酮與舒芬太尼在開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2016年8月于成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②行開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙；②合并其他部位原發(fā)性腫瘤；③合并其他消化系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性呼吸道疾病、嚴(yán)重心臟病等；④對(duì)本研究藥物禁忌或過(guò)敏；⑤術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將結(jié)直腸癌患者分為羥考酮組和舒芬太尼組，每組100例。羥考酮組患者中，男60例，女40例；年齡50～78歲，平均（62.35±4.06）歲；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期25例，Ⅲ期46例，Ⅳ期10例；腫瘤直徑＜5 cm者64例，≥5 cm者36例。舒芬太尼組患者中，男58例，女42例；年齡52～80歲，平均（62.39±4.11）歲；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期45例，Ⅳ期10例；腫瘤直徑＜5 cm者58例，≥5 cm者42例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均于入麻醉恢復(fù)室時(shí)開(kāi)始靜脈自控鎮(zhèn)痛。羥考酮組患者于開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后采用羥考酮靜脈鎮(zhèn)痛，羥考酮0.6 mg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml。舒芬太尼組患者于開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后采用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml。所有患者鎮(zhèn)痛泵中的藥物均用生理鹽水進(jìn)行稀釋?zhuān)状蝿┝? ml，背景劑量2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為每次1 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h觀察期間視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分>3分時(shí)單次按壓鎮(zhèn)痛泵輸注鎮(zhèn)痛藥物，效果仍不理想時(shí)，追加曲馬多2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)（腎上腺素和去甲腎上腺素）水平、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后4、12 h）的疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分，并對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)（惡心、呼吸抑制、嗜睡）發(fā)生情況和麻醉滿意度進(jìn)行比較。

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者手術(shù)前和術(shù)后24 h的血清腎上腺素和去甲腎上腺素水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采用VAS評(píng)分法[6]對(duì)兩組患者術(shù)后4、12 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估：VAS評(píng)分以0～10分為評(píng)估范圍，其中0分為無(wú)痛無(wú)感覺(jué)，10分為疼痛最為劇烈、不能忍受，囑患者根據(jù)自己的即時(shí)疼痛程度選取0～10中的數(shù)字來(lái)表示疼痛程度。根據(jù)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)兩組患者術(shù)后4、12 h的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估：1分，不合作，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，無(wú)反應(yīng)。采用自制滿意度量表對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為100分，＞90分為非常滿意，80～90分為一般滿意，＜80分為不滿意。滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，羥考酮組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

組別舒芬太尼組（n=100）羥考酮組（n=100）t值P值腎上腺素術(shù)前2.71±0.33 2.69±0.35 0.416>0.05術(shù)后24 h 3.24±0.62 2.72±0.51 6.477<0.01去甲腎上腺素術(shù)前3.80±0.74 3.82±0.83 0.180>0.05術(shù)后24 h 4.57±0.88 3.85±0.69 6.439<0.01

2.2 疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

術(shù)后4、12 h，羥考酮組患者的VAS評(píng)分均明顯低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后4、12 h，兩組患者的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s）

組別舒芬太尼組（n=100）羥考酮組（n=100）t值VAS評(píng)分術(shù)后4 h 3.75±0.98 3.41±0.69 2.837術(shù)后12 h 2.86±0.74 1.65±0.34 14.858 Ramsay評(píng)分術(shù)后4 h 2.05±0.46 2.08±0.65 0.377術(shù)后12 1.68±0.1.66±0.0.478 P值<0.01<0.01>0.05 h 27 32>0.05

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

羥考酮組僅1例患者出現(xiàn)嗜睡；舒芬太尼組有5例患者出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)呼吸抑制，1例患者出現(xiàn)嗜睡。羥考酮組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為1%（1/100），低于舒芬太尼組的7%（7/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.688，P=0.030）。

2.4 麻醉滿意率的比較

羥考酮組患者的麻醉滿意率為98%（98/100），明顯高于舒芬太尼組的85%（85/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.865，P=0.001）。（表3）

表3 兩組患者的麻醉滿意度

3 討論

由于手術(shù)切口創(chuàng)傷、手術(shù)操作過(guò)程中牽拉內(nèi)臟、血流阻斷引起炎性反應(yīng)等，結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后患者可出現(xiàn)劇烈的疼痛感。術(shù)后內(nèi)臟痛是腹腔內(nèi)器官來(lái)源的鈍性疼痛，可引起不良情緒、失眠、凝血功能紊亂、免疫功能抑制等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，甚至可能引起腫瘤細(xì)胞免疫逃逸而增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后患者實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極的意義[9]。

自控鎮(zhèn)痛技術(shù)是目前比較常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)叢自控鎮(zhèn)痛和皮下自控鎮(zhèn)痛等，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛比較常用[10]。靜脈自控鎮(zhèn)痛通過(guò)維持鎮(zhèn)痛藥物的有效濃度，可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果[11]。舒芬太尼是靜脈自控鎮(zhèn)痛的常用藥物，屬于芬太尼的衍生物，通過(guò)作用于阿片μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，舒芬太尼與阿片μ受體的親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但其單獨(dú)應(yīng)用于靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)不良反應(yīng)也比較明顯，且易發(fā)生體內(nèi)蓄積而增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[12]。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到外界不良刺激時(shí)出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)[13]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與不良情緒、麻醉、手術(shù)操作等多種刺激有關(guān)，可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響機(jī)體免疫應(yīng)答，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素大量合成，引起血清中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，羥考酮組患者的血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于舒芬太尼組（P＜0.01）。提示羥考酮在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中可更好地減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。這是由于羥考酮的靜脈鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷性刺激的抑制作用更強(qiáng)，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。

羥考酮是一種阿片類(lèi)生物堿的半合成蒂巴因衍生物，屬于阿片μ和κ受體激動(dòng)劑，易透過(guò)血腦屏障、鎮(zhèn)痛起效快、對(duì)免疫抑制影響小，對(duì)中、重度急慢性疼痛和癌痛的治療效果較好，由于κ受體興奮時(shí)可減輕內(nèi)臟痛，羥考酮在緩解術(shù)后內(nèi)臟痛方面具有良好的效果[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4、12 h的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示羥考酮在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中具有較好的鎮(zhèn)痛效果。這可能是由于羥考酮是μ和κ雙受體激動(dòng)劑，可以更好地緩解內(nèi)臟痛。

惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制是阿片類(lèi)受體鎮(zhèn)痛藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，因此將其應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)常聯(lián)合應(yīng)用托烷司瓊鎮(zhèn)吐[16]。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組患者術(shù)后惡心、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于舒芬太尼組（P＜0.05）。提示羥考酮在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用安全性更好。本研究還發(fā)現(xiàn)，羥考酮組患者的術(shù)后麻醉滿意率明顯高于舒芬太尼組患者（P＜0.01）。這可能與羥考酮在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果更好、不良反應(yīng)更小有關(guān)。

綜上所述，羥考酮在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好，可以減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的術(shù)后疼痛。