老年心力衰竭患者心電活動(dòng)、超聲指數(shù)的相關(guān)性及診斷價(jià)值

張德勤，黎敬鋒，鄭志燕

心力衰竭屬老年群體多發(fā)心血管病變之一，是指由不同因素所致心臟功能障礙、心排出量不足的疾病，患者臨床多表現(xiàn)為少尿、心悸、咯血、呼吸困難等[1-3]。若患者病情未得到及時(shí)有效控制，則會(huì)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸及生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。因此，早期明確診斷心力衰竭病情程度及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)患者療效與預(yù)后水平，具有重要臨床意義。以往臨床上多采用放射性核素心室顯像、血漿標(biāo)志物腦鈉肽、CT、X線等方法診斷心力衰竭，但上述檢測方法由于影響因素較多或?qū)偾秩胄詸z查，不能客觀準(zhǔn)確反映心臟功能，臨床診斷效能較低。超聲心動(dòng)圖及心電圖均屬心血管疾病重要診療手段，能準(zhǔn)確提供心臟相關(guān)信息，其中超聲心動(dòng)圖優(yōu)點(diǎn)為非侵入性、檢查費(fèi)用低、可重復(fù)操作；心電圖優(yōu)點(diǎn)為能準(zhǔn)確反映心臟電生理變化，利于輔助診斷[5-6]。本研究旨在探討老年心力衰竭患者心電異常活動(dòng)程度、超聲指數(shù)與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)之間的相關(guān)性，以期為臨床診療提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年1月安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院/滁州市第一人民醫(yī)院收治老年心力衰竭患者200例，其中男107例，女93例，年齡60～87(70.26±3.48)歲；美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)63例。200例心力衰竭患者根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)分分為重度組(LVEF≤30%)45例、中度組(LVEF 31%～40%)69例、輕度組(LVEF 41%～49%)86例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性心力衰竭的診治進(jìn)展：2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[7]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)年齡≥60歲；(4)LVEF<50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)合并腎肝功能不全患者；(4)既往有大型手術(shù)史患者；(5)先天性心臟病患者；(6)精神病史及意識(shí)障礙者；(7)臨床資料不全或不能配合完成本次檢查者。全部患者入院后均參照病情給予利尿劑、β受體阻滯劑、阿司匹林、辛伐他汀等標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審批通過，全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢測：應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測儀(飛利浦公司生產(chǎn)，IU22型)，探頭頻率設(shè)置為3 MHz；在患者胸骨旁左室取標(biāo)準(zhǔn)切面，掃描乳頭肌水平短軸、心尖部短軸、心底大血管短軸、二尖瓣水平短軸、心尖四腔心、心尖兩腔心、左室長軸，且與M型超聲測量相結(jié)合，采用Simpson法測量LVEF，重復(fù)測量3次且取平均值。

1.2.2 心電圖檢測：應(yīng)用十二導(dǎo)聯(lián)心電儀[動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(迪姆，DMS300-4A型)]，患者平臥且保持安靜狀態(tài)，紙速設(shè)置為25 mm/s，于基線穩(wěn)定狀態(tài)下記錄24 h心電圖，應(yīng)用電子書顯卡尺記錄QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值，其中QTc間期離散度為QTc間期最小值與最大值的差值，連續(xù)測量3個(gè)間期取其平均值，QRS時(shí)限值為心電圖中全部QRS平均值，QRS電壓值為十二導(dǎo)聯(lián)心電儀中QRS電壓總和。心電圖異常類型主要包括左前支阻滯、Q波異常、心房顫動(dòng)、QT間期延長、ST-T段改變、室性早搏、房室早搏及竇性心動(dòng)過速等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：治療后，患者臨床癥狀、體征明顯改善，心功能改善1級(jí)；有效：治療后，患者臨床癥狀、體征有效改善，心功能改善2級(jí)；無效：治療后，臨床癥狀、體征未見明顯改善，病情惡化；死亡：患者經(jīng)治療后死亡。以顯效和有效為療效良好，以無效和死亡為療效較差。

1.4 主要不良心血管事件(MACE)記錄 全部患者隨訪3個(gè)月。記錄MACE發(fā)生情況,包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建等。

2 結(jié) 果

2.1 不同LVEF水平患者超聲及心電圖指標(biāo)比較 不同LVEF水平心力衰竭患者超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值存在顯著差異(P<0.01)。QTc間期、QRS時(shí)限值比較，重度組>中度組>輕度組；QRS電壓值比較，重度組<中度組<輕度組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 不同療效心力衰竭患者超聲及心電圖指標(biāo)比較 經(jīng)治療3個(gè)月，172例患者心力衰竭療效良好，28例患者療效較差，2組比較，療效良好組超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值均顯著低于療效較差組，QRS電壓值高于療效較差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 不同預(yù)后心力衰竭患者超聲及心電圖指標(biāo)比較 經(jīng)隨訪3個(gè)月，發(fā)生MACE患者31例，未發(fā)生MACE患者169例，未發(fā)生MACE組超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值低于發(fā)生MACE組，QRS電壓值低高發(fā)生MACE者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4 超聲指數(shù)及心電圖指標(biāo)與LVEF的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，老年心力衰竭患者超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r= -0.646、-0.779、-0.650，P<0.01)，QRS電壓值與LVEF呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.708，P<0.01)。

3 討 論

近年全球心力衰竭發(fā)生率呈明顯增高趨勢，已成為亟待解決公共衛(wèi)生問題之一[8]。目前，心力衰竭早期診斷方法主要包括心肌灌注成像、中心靜脈壓測定、容積分?jǐn)?shù)測定等方法，但上述方法檢測費(fèi)用較為昂貴、操作復(fù)雜，對(duì)檢測人員技術(shù)要求較高，不利于在基層醫(yī)院推廣[9-11]。

心電圖操作方便且檢測費(fèi)用較低，近年來越來越受心臟疾病患者青睞[12]。心電圖可反映心力衰竭病情嚴(yán)重程度，主要包括：(1)心率變異性，主要指心率快慢差異。(2)左室低電壓，由于心力衰竭所致心臟收縮功能障礙，導(dǎo)致局部心肌缺血。(3)心室肥大，主要反映心室負(fù)荷過重。(4)Q-T間期離散程度異常，主要指同一心電圖中各導(dǎo)聯(lián)Q-T間期差異程度異常，反映心電不穩(wěn)及心室復(fù)極紊亂，且異常程度越大，心力衰竭程度越嚴(yán)重[13-14]。(5)PtfV1異常，PtfV1指V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電壓振幅和時(shí)間乘積，主要反映心房除極過程[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，67%～89%的心力衰竭患者均會(huì)出現(xiàn)PtfV1異常[16]。原因可能在于：左心功能障礙導(dǎo)致左房排血不暢，加之左室除極時(shí)間延長、電勢增大，從而造成PtfV1絕對(duì)值增大。但心電圖并不能直觀反映心力衰竭的存在，僅可作為心力衰竭輔助診斷手段，臨床上還需聯(lián)合其他檢測技術(shù)[17-18]。

超聲心動(dòng)圖屬臨床重要診斷手段之一，近年來被廣泛應(yīng)用于心力衰竭等心臟疾病臨床診斷，均取得良好效果[19-21]。與非心力衰竭患者相比，心力衰竭患者超聲心動(dòng)圖有如下異常表現(xiàn)：(1)室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分增高。室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分可通過目測半定量評(píng)價(jià)心肌各節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況，優(yōu)點(diǎn)為簡單方便，能客觀反映局部心肌收縮力，避免周圍心肌代償所致總體心肌收縮功能正常的假象所引起的漏診。缺點(diǎn)為易受觀察者主觀影響，僅可作為半定量分析。(2)心臟指數(shù)降低。主要指每分鐘心輸出量與體表面積比值下降。有研究報(bào)道，心力衰竭患者心臟指數(shù)大多低于2.2 L/m2[22-23]。(3)每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)降低。左室射血分?jǐn)?shù)為每搏輸出量與左心舒張末期容積比值。每搏輸出量雖然直觀，但存在明顯個(gè)體差異，如在體型較小患者中每搏輸出量降低則不能準(zhǔn)確反映心功能下降。而左室射血分?jǐn)?shù)能有效彌補(bǔ)每搏輸出量這一缺陷，因此一度成為臨床應(yīng)用最廣泛診斷心臟功能指標(biāo)[24]。(4)左室壓力最大上升速率下降。左室壓力最大上升速率主要用來評(píng)估左室等容收縮期收縮功能，能反映心肌收縮能力變化情況，且不易受后負(fù)荷干擾，左室壓力最大上升速率下降可提示左室收縮能力減弱[25]。(5)左心室質(zhì)量增加。無論壓力超負(fù)荷引起左室肥厚，還是容量超負(fù)荷引起左室擴(kuò)張，均可導(dǎo)致左心室質(zhì)量增加。(6)左心室球形改變。主要指左心室呈球形擴(kuò)大，且球形指數(shù)越大，發(fā)生心力衰竭幾率越大。

表1 不同LVEF水平患者超聲及心電圖指標(biāo)比較

表2 不同療效心力衰竭患者超聲及心電圖指標(biāo)比較

表3 不同預(yù)后心力衰竭患者超聲及心電圖指標(biāo)比較

本研究顯示，重度組患者超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值高于中度組、輕度組患者，QRS電壓值低于中度組、輕度組(P<0.01)，且超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，QRS電壓值與LVEF呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)?？梢娦牧λソ呋颊唠S病情加重，超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值增高，QRS電壓值降低。原因可能在于心力衰竭患者大多伴有心肌重塑，從而導(dǎo)致心室電傳導(dǎo)障礙，使QRS時(shí)限延長，因此臨床上可通過監(jiān)測心力衰竭患者超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值，來對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。

本研究表明，療效良好者超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值低于療效較差者，QRS電壓值高于療效較差者(P<0.01)，且發(fā)生MACE者超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值高于未發(fā)生MACE者，QRS電壓值低于未發(fā)生MACE者(P<0.01)?？梢娕R床亦可依據(jù)超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值變化來評(píng)估心力衰竭患者療效及預(yù)后。超聲心動(dòng)圖與心電圖相關(guān)性好，心電圖能間接提示病變程度，同時(shí)能反映心電紊亂情況，而超聲心動(dòng)圖能直觀反映心功能減弱情況。另外，聯(lián)合檢測能降低超聲心動(dòng)圖所致高假陽性率，進(jìn)而有效減少不必要臨床干預(yù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，亦可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，且2種檢測手段費(fèi)用低廉，利于作為常規(guī)檢測手段，在基層醫(yī)院推廣使用。

綜上，超聲指數(shù)評(píng)分、QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值與LVEF關(guān)系密切，心力衰竭患者隨病情加重，超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值增高，QRS電壓值降低，臨床上可依據(jù)超聲指數(shù)評(píng)分及QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值變化來評(píng)估心力衰竭患者療效及預(yù)后。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

張德勤：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；黎敬鋒：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;鄭志燕：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析