神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥診治中的作用

凃志鵬 解放 黃培培 孫暢 王哲 胡學(xué)昱 羅卓荊

腰椎管狹窄癥是腰椎管容量減少，壓迫椎管及神經(jīng)根管神經(jīng)而出現(xiàn)功能障礙的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，是老年人脊柱手術(shù)的常見(jiàn)原因［1，2］。然而，目前并沒(méi)有一種被廣為接受的診斷腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依賴(lài)于病人癥狀、體征及椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)［3］。2010年，Barz等［4］首次報(bào)道了神經(jīng)根沉降征（sedimentation sign,SedSign）這一影像學(xué)表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)未患腰椎管狹窄癥的人做仰臥位MRI檢查時(shí)，由于重力作用，腰椎神經(jīng)根會(huì)沉在硬膜囊的背側(cè)的現(xiàn)象，并稱(chēng)之為神經(jīng)根沉降征。神經(jīng)根沉降征的現(xiàn)象被發(fā)現(xiàn)以后，研究者們便開(kāi)始探索沉降征在臨床工作中應(yīng)用的價(jià)值。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過(guò)中文檢索詞“神經(jīng)根沉降征”以及英文檢索詞“sedimentation sign”，以發(fā)表時(shí)間為近10年內(nèi)為篩選條件，在中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)1 031篇。去除重復(fù)及無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)，最終依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)19篇，其中中文7篇，英文12篇（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與神經(jīng)根沉降征、腰椎管狹窄癥診斷、腰椎管狹窄癥治療密切相關(guān)；③文獻(xiàn)質(zhì)量較高；④文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)質(zhì)量較低；②學(xué)位論文、會(huì)議文獻(xiàn)、回復(fù)信件等非論著文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)語(yǔ)言非中文及英文；④無(wú)法獲得全文。

二、神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性的定義及可能機(jī)制

Barz等［4］提供了判斷神經(jīng)根沉降征現(xiàn)象的方法。在仰臥位腰椎MRI T2加權(quán)軸位圖像上，除離開(kāi)硬膜囊的神經(jīng)根外，其余神經(jīng)根均在硬膜囊背側(cè)者為神經(jīng)根沉降征陰性；至少一個(gè)層面有部分神經(jīng)束位于腹側(cè)者為神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性。需要注意的是，MRI影像需取最狹窄層面的上或下一個(gè)層面，因?yàn)樽瞠M窄層面的神經(jīng)根會(huì)被約束在硬膜囊從而影響判斷。另外，神經(jīng)根沉降征并不適于L5/S1節(jié)段腰椎管狹窄癥的診斷，因?yàn)镾1和S2的神經(jīng)根共同由此節(jié)段出硬膜囊腹側(cè)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

神經(jīng)根沉降現(xiàn)象的機(jī)制仍不明確。Barz等［5］通過(guò)應(yīng)用壓力傳感器分別測(cè)量5例神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性病人與5例陰性病人最狹窄節(jié)段的硬膜外壓力發(fā)現(xiàn)，沉降征陽(yáng)性者平均硬膜外壓力大于陰性者（22 mmHg∶9 mmHg），因此認(rèn)為神經(jīng)根沉降現(xiàn)象可能是由硬膜外壓力增高引起。而楊軍等［6］對(duì)20例行后路椎管減壓術(shù)的病人（術(shù)前沉降征陽(yáng)性者10例，陰性者10例）進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后神經(jīng)根沉降征性質(zhì)均未發(fā)生變化。因此，他們認(rèn)為椎管狹窄節(jié)段硬膜外壓力增高可能不是形成陽(yáng)性神經(jīng)根沉降征的主要原因。田鵬等［7］認(rèn)為腰椎管退變狹窄過(guò)程中，神經(jīng)根受壓缺血導(dǎo)致?lián)p傷，神經(jīng)損傷修復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)根粘連，影響神經(jīng)根沉降，但他們并未對(duì)此理論進(jìn)行進(jìn)一步研究。因此神經(jīng)根沉降現(xiàn)象的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

三、神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性在腰椎管狹窄癥病人中的差異

由于不同學(xué)者在研究過(guò)程中對(duì)腰椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以在不同的研究中，神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥病人中的陽(yáng)性率存在較大差異。以往的研究表明［4，8-13］，腰椎管狹窄程度、腰椎管狹窄癥狀的嚴(yán)重程度、腰椎管狹窄的類(lèi)型、小關(guān)節(jié)退變程度均會(huì)影響神經(jīng)根沉降征的陽(yáng)性率。

Laudato等［8］發(fā)現(xiàn)，在依據(jù)MRI圖像上神經(jīng)根/腦脊液關(guān)系的腰椎管狹窄嚴(yán)重程度形態(tài)學(xué)分級(jí)系統(tǒng)中，形態(tài)學(xué)分級(jí)為B級(jí)、C級(jí)和D級(jí)的病人，沉降征陽(yáng)性率分別58%、69%和76%，而在形態(tài)學(xué)分級(jí)A級(jí)的病人中，并未發(fā)現(xiàn)沉降征陽(yáng)性者，即狹窄程度越重的個(gè)體，沉降征陽(yáng)性率越高。

Barz等［4］以行走距離＜200 m和硬膜囊橫截面積（crosssectional areas,CSA）＜80 mm2作為腰椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)，選取了100例腰椎管狹窄癥病人和100例下腰痛病人，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征在94%的腰椎管狹窄癥病人中出現(xiàn)，而下腰痛病人中并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征存在。姜樹(shù)偉等［9］對(duì)153例腰腿痛病人共213個(gè)狹窄節(jié)段進(jìn)行研究，選取標(biāo)準(zhǔn)為間歇性跛行行走距離＜200 m，CSA＜80 mm2，重度腰椎管狹窄癥病人中神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性者占93.8%，研究結(jié)果與Barz等［4］相近。張楠等［10］對(duì)87例腰椎管狹窄癥病人共113個(gè)狹窄節(jié)段進(jìn)行了分析，研究選取的標(biāo)準(zhǔn)為CSA≤80 mm2，行走距離≤500 m，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征的陽(yáng)性率為75.22%，與Barz等［4］和姜樹(shù)偉等［9］的研究結(jié)果相差較大。在Macedo等［11］的研究中，他們選取的MRI標(biāo)準(zhǔn)與Barz等相同，在行走距離標(biāo)準(zhǔn)放寬至500 m時(shí)，腰椎管狹窄病人沉降征陽(yáng)性率為23%～54%，而如果嚴(yán)格按照Barz的腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人沉降征陽(yáng)性率升高至82%。從以上研究中可以發(fā)現(xiàn)，即使在影像學(xué)上腰椎管狹窄程度相近的病人，神經(jīng)根沉降征的陽(yáng)性率也有較大差異。腰椎管狹窄的癥狀越嚴(yán)重，沉降征陽(yáng)性率越高。

神經(jīng)根沉降征的陽(yáng)性率還與腰椎管狹窄的類(lèi)型相關(guān)，在中央型或混合型的腰椎管狹窄癥病人中沉降征陽(yáng)性率較高。Macedo等［11］對(duì)50例中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人、22例單純側(cè)方腰椎管狹窄癥病人（包括側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄）和43例后外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥并單側(cè)放射癥狀的病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別有54%的中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人、23%的側(cè)方腰椎管狹窄癥病人、2%的腰椎間盤(pán)突出癥病人神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性。

小關(guān)節(jié)退變的程度也會(huì)引起神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性率的變化。Fazal等［12］對(duì)134個(gè)節(jié)段進(jìn)行Fujiwara分級(jí)后發(fā)現(xiàn)，分級(jí)為A級(jí)的節(jié)段神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性率為40%，B級(jí)陽(yáng)性率為86.3%，C級(jí)陽(yáng)性率為93.2%，D級(jí)陽(yáng)性率為100%。沉降征陽(yáng)性率在小關(guān)節(jié)退變程度較輕的節(jié)段明顯低于小關(guān)節(jié)退變程度較重節(jié)段。

不同的醫(yī)師對(duì)于同一人群的神經(jīng)根沉降征的評(píng)估可能會(huì)有所差異。Tomkins-Lane等［13］選用3個(gè)獨(dú)立評(píng)估者（放射科醫(yī)生、脊柱專(zhuān)科醫(yī)生、具有脊柱專(zhuān)科知識(shí)的介入疼痛科醫(yī)生）對(duì)同一影像學(xué)資料進(jìn)行分析。3名評(píng)估者在正式分析資料前，已與1名最初提出神經(jīng)根沉降征概念團(tuán)隊(duì)的成員一起，對(duì)10例病人影像學(xué)資料進(jìn)行了預(yù)分析及討論。研究的評(píng)估者內(nèi)信度Kappa值為0.87～0.97，評(píng)估者間信度Kappa值為0.62～0.69。這表明雖然不同的評(píng)判者對(duì)神經(jīng)根沉降征的判斷會(huì)存在差異，但是如果能?chē)?yán)格按照Barz等標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析，這種差異是可以接受的。

總之，目前各學(xué)者報(bào)道的神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性率的差異較大。個(gè)體腰椎管狹窄程度越重、臨床癥狀越重、小關(guān)節(jié)退變程度越重，沉降征陽(yáng)性率就越高；中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人的沉降征陽(yáng)性率高于單純側(cè)方腰椎管狹窄癥病人。不同的醫(yī)師對(duì)于沉降征陽(yáng)性率的判定也有一定影響，不過(guò)只要判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、嚴(yán)格，不同醫(yī)師判定沉降征陽(yáng)性的一致性較高。

四、神經(jīng)根沉降征與腰椎管狹窄程度參數(shù)的關(guān)系

既往的研究中，學(xué)者提出很多不同的參數(shù)用以評(píng)估腰椎管狹窄的程度［9，10，14，15］。研究表明神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性者的硬膜囊前后徑（anteroposterior,AP）小于陰性者，最小椎管正中矢狀徑（posteroanterior diameter,PAD）、最大硬膜囊橫截面積差（cross-sectional area difference,CSAD）均大于陰性者。Fazal等［12］對(duì)134個(gè)行手術(shù)治療的腰椎管狹窄節(jié)段進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性節(jié)段AP為（8.76±2.2）mm，而陰性節(jié)段AP為（11.76±3）mm，沉降征陽(yáng)性節(jié)段AP明顯小于陰性節(jié)段（P＜0.01）。Piechota等［16］對(duì)101例臨床懷疑腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行分析，得出了類(lèi)似結(jié)論。他們依MRI影像分為硬膜囊最小AP＞12 mm的非狹窄組，10 mm＜AP≤12 mm的中度狹窄組和AP≤10 mm的重度狹窄組。重度狹窄組81%出現(xiàn)沉降征陽(yáng)性，中度組14%，非狹窄組未見(jiàn)沉降征陽(yáng)性者。姜樹(shù)偉等［9］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性組最小椎管PAD為（11.94±2.08）mm，陰性組為（11.16±2.00）mm；陽(yáng)性組最大硬膜囊 CSAD為（37.03±13.58）mm2，陰性組為（18.58±7.71）mm2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。張楠等［10］的研究中，神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性組最大硬膜囊CSAD為（36.94±13.97）mm2，陰性組為（18.60±7.70）mm2（P＜0.01）。

對(duì)于神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性者CSA是否一定小于沉降征陰性者這一問(wèn)題，不同研究得出了不同結(jié)論。姜樹(shù)偉等［9］與張楠等［10］的研究均認(rèn)為神經(jīng)根沉降征與最小CSA無(wú)關(guān)（P＞0.05）。Ko［17］對(duì)522例腰椎管狹窄癥病人（CSA＜100 mm2，背側(cè)硬膜囊直徑＜10 mm），共716個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陰性者CSA為（98.63±34.38）mm2，陽(yáng)性（+）者（沉降征陽(yáng)性，但硬膜囊仍有空間）為（76.78±28.78）mm2，陽(yáng)性（-）者（沉降征陽(yáng)性，且硬膜囊沒(méi)有空間）為（55.43±27.77）mm2，三組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Fazal等［12］的研究中，神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性節(jié)段CSA為（81.87±35）mm2，陰性節(jié)段CSA為（140.62±53）mm2，陽(yáng)性節(jié)段CSA明顯小于陰性節(jié)段（P＜0.01）。各研究結(jié)論的不同可能是由于研究所選取的病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)不完全一致所致。

五、神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥診斷中的作用

神經(jīng)根沉降征并非腰椎管狹窄癥特有的MRI表現(xiàn)，很多學(xué)者對(duì)于沉降征對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷效能進(jìn)行了研究。陳延超等［18］對(duì)281例因腰痛或腰腿痛行腰椎MRI檢查的病人進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論以硬膜囊橫截面積（CSA≤120 mm2）進(jìn)行分組、以椎管矢狀徑（矢狀徑＜10 mm）進(jìn)行分組，還是結(jié)合這兩種指標(biāo)綜合分組，在非狹窄的病人中都會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征假陽(yáng)性的現(xiàn)象。Tomkins-Lane等［13］對(duì)148例病人的MRI結(jié)果進(jìn)行了回顧性研究，其中包括67例腰椎管狹窄癥病人、31例下腰痛病人、4例血管源性跛行病人和46例無(wú)癥狀狹窄癥病人。在他們的研究中，神經(jīng)根沉降征診斷腰椎管狹窄癥的敏感度和特異度均不理想，他們認(rèn)為沉降征可以區(qū)分出腰椎管狹窄癥病人和無(wú)癥狀個(gè)體，但并不能用于鑒別診斷腰椎管狹窄癥與下腰痛和血管源性跛行。柳揚(yáng)等［19］對(duì)32例中央型狹窄癥病人、33例腰椎間盤(pán)突出癥病人、33例非特異性腰痛病人進(jìn)行了分析研究，發(fā)現(xiàn)盡管中央型腰椎管狹窄癥病人沉降征陽(yáng)性率最高，但沉降征陽(yáng)性率在三類(lèi)病人中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此，他們認(rèn)為神經(jīng)根沉降征不足以用于鑒別診斷腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥和非特異性腰痛。

眾多研究表明，在不同的入選標(biāo)準(zhǔn)下，神經(jīng)根沉降征對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷意義變化較大。2015年，Zhang等［20］對(duì)7項(xiàng)研究共1 182例病人進(jìn)行了Meta分析，以評(píng)估沉降征對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷價(jià)值。分析結(jié)果表明，對(duì)于嚴(yán)重腰椎管狹窄癥病人（CSA＜80 mm2或AP＜10 mm）的診斷，神經(jīng)根沉降征具有高敏感度和特異度；但是沉降征對(duì)輕中度腰椎管狹窄癥病人（80 mm2≤CSA≤120 mm2）的診斷價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

六、神經(jīng)根沉降征在病人治療選擇與判斷預(yù)后中的作用

除了在對(duì)腰椎管狹窄癥病人的診斷中有一定意義以外，神經(jīng)根沉降征還在病人的治療選擇與判斷預(yù)后上有價(jià)值。在神經(jīng)根沉降征提出后不久即有學(xué)者著手研究神經(jīng)根沉降征在判斷病人是否會(huì)受益于手術(shù)方面的價(jià)值問(wèn)題［21］。

Barz等［22］對(duì)神經(jīng)根沉降征在治療策略決定方面的作用進(jìn)行了回顧性研究，選取了118例可疑腰椎管狹窄癥病人作為研究對(duì)象，其中69例行手術(shù)治療，49例行保守治療。研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)治療的病人中，沉降征陽(yáng)性與否對(duì)病人的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）改善和疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分降低沒(méi)有影響；在接受保守治療的病人中，沉降征陽(yáng)性病人ODI改善和VAS評(píng)分降低明顯劣于沉降征陰性病人。因此。他們認(rèn)為在行手術(shù)治療的病人中沉降征并不能提示預(yù)后，但是在行保守治療的病人中，沉降征陽(yáng)性病人預(yù)后明顯較差。

也有研究認(rèn)為，神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性病人接受手術(shù)治療的效果優(yōu)于陰性病人。Moses等［23］從SPORT數(shù)據(jù)庫(kù)中納入了115例病人，66%為沉降征陽(yáng)性。研究以O(shè)DI水平為指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在多變量模型中，手術(shù)治療對(duì)沉降征陽(yáng)性病人的效果比沉降征陰性病人效果更好（ODI恢復(fù)16∶7，P=0.02）。呂永威等［24］對(duì)106例經(jīng)手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后ODI改善程度和腰部VAS評(píng)分降低方面，沉降征陽(yáng)性病人均優(yōu)于陰性病人。

七、小結(jié)

神經(jīng)根沉降征在椎管狹窄程度、臨床癥狀、小關(guān)節(jié)退變程度較重的個(gè)體中陽(yáng)性率較高，對(duì)于重度腰椎管狹窄癥病人的診斷意義較大。同時(shí)，這種影像學(xué)評(píng)估方法還對(duì)治療策略的選擇以及治療效果的判斷具有重要意義。但是目前對(duì)于神經(jīng)根沉降現(xiàn)象發(fā)生的具體機(jī)制仍不清楚，而且針對(duì)沉降征的研究均為回顧性研究，研究證據(jù)等級(jí)較低。這限制了我們對(duì)于神經(jīng)根沉降征的理解和把沉降征應(yīng)用于臨床實(shí)踐的意義。相比于腰椎管狹窄癥的概念，神經(jīng)根沉降征的概念提出時(shí)間尚短，今后仍需進(jìn)一步加以研究。