1991至2017年某兒童?？漆t(yī)院兒童細(xì)菌性腹瀉病原菌分布變遷

朱 靜 許紅梅 張明強(qiáng) 熊 菀 趙瑞秋

腹瀉是我國(guó)兒童第二位常見多發(fā)病，僅次于呼吸道感染[1]。引起腹瀉最主要的原因?yàn)椴≡w感染，包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等，統(tǒng)稱為感染性腹瀉或者胃腸炎[2, 3]。細(xì)菌性腹瀉是感染性腹瀉的重要組成部分，是反映地區(qū)食品安全、衛(wèi)生程度及人群健康水平的重要指標(biāo)，也是發(fā)展中國(guó)家面臨的重要公共衛(wèi)生難題。本文回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)感染科晚近27年住院的細(xì)菌性腹瀉病原菌的分布、流行趨勢(shì)，旨在為其科學(xué)防治提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 菌株來(lái)源 1991年1月1日至2017年12月31日以腹瀉起病的住院患兒送檢我院感染科化驗(yàn)室且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的糞便標(biāo)本。同一患兒(以住院號(hào)標(biāo)識(shí))在同一次住院期間，如多次送檢糞便標(biāo)本且分離出相同的菌株，只納入第1次進(jìn)行分析。

1.2 病原培養(yǎng)及鑒定方法 糞便標(biāo)本接種于血平板培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、SS瓊脂平板、中國(guó)藍(lán)玫瑰酸瓊脂培養(yǎng)基和三糖鐵瓊脂培養(yǎng)基等(均購(gòu)自杭州濱和微生物試劑有限公司)，參照臨床實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程對(duì)可疑菌落進(jìn)行分離、純化，按常規(guī)方法或全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)(Vitek Compact)進(jìn)行生化及血清學(xué)鑒定，質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922(購(gòu)于國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心)。

1.3 資料截取 ①患兒性別、年齡、居住環(huán)境；②糞便標(biāo)本中陽(yáng)性病原菌的類別、檢出時(shí)間等。

1.4 分層分析 鑒于本文回顧性收集27年細(xì)菌腹瀉病原菌，以1999年、2008年和2018年作3個(gè)時(shí)段劃分；以根據(jù)病歷信息中的居住地址分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)；以1歲為1個(gè)年齡段劃分，>13歲均為>13歲年齡段。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Microsoft Office Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、整理，用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以四分位間距描述，以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 33 957份糞便標(biāo)本中共分離到腸道病原菌2 409株(7.09%),其中男1 379例(57.2%)、女1 030例，中位年齡40個(gè)月(2日齡至17歲8月)，居住環(huán)境為城鎮(zhèn)1 658例(68.8%)、農(nóng)村751例。1991至1999年1 860株，～2008年348株，～2017年201株。

各年份的送檢糞便標(biāo)本數(shù)和腸道病原菌檢出率見圖1, 1991和1992年、1999至2002年、2008和2009年、2015至2017年送檢標(biāo)本高于年平均送檢標(biāo)本 1 258份，呈現(xiàn)4個(gè)相對(duì)高峰；檢出率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。1995年檢出率最高27.67%(249/900例)，2000年前(除1992年)檢出率均>10%，2000年后降至5%以下。

2 409例患兒的年齡分布見圖2A，～2歲占17.23%(415/2 409)，>13歲占1.0%(21/2 049)，隨著年齡遞增占比逐漸減小。

圖1 1991至2017各年份的送檢標(biāo)本數(shù)和檢出率

圖2 1991～2017年2 409份腹瀉病原菌陽(yáng)性糞便標(biāo)本的年齡和月份分布

注 A：年齡分布；B:月份分布

2 409株陽(yáng)性病原菌的月份分布和各月份的檢出率見圖2B，8～10月份的病原菌株數(shù)和檢出率最高。

2.2 病原菌分離株的構(gòu)成 表1顯示，2 409株腸道病原菌中，志賀菌屬占78.83%，福氏志賀菌包括福氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和未分型，分別為10、1 612、7、14和16例；沙門菌屬占13.24%，其中阿貢納沙門菌、德比沙門菌、曼哈頓沙門菌、湯卜遜沙門菌、新港(紐波特)沙門菌、未分型的B群沙門菌、未分型的C群沙門菌、未分型的D群沙門菌，分別為5、3、1、1、1、4、4、4例；致瀉性大腸埃希菌占5.06%。

表1 2 409株感染性腹瀉患兒腸道病原菌的分布[n(%)]

2.3 不同時(shí)期感染性腹瀉患兒及腸道病原菌分離株的比較 表2顯示，3個(gè)時(shí)段送檢標(biāo)本陽(yáng)性的感染性腹瀉患兒的中位年齡和居住環(huán)境差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病原菌分離株>3%的病原菌，比較3個(gè)時(shí)間段的變化趨勢(shì)，福氏Ⅱ型志賀菌占比由80.48%降至0，鼠傷寒沙門菌占比由4.35%上升至58.71%。

2.4 不同居住環(huán)境、不同年齡感染性腹瀉患兒主要腸道病原菌構(gòu)成情況的比較 表3顯示，不同居住環(huán)境的感染性腹瀉患兒主要腸道病原菌構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.249,P=0.538)；不同年齡組比較，嬰兒中鼠傷寒沙門菌的占比最高(29.58%)，其他年齡段均以福氏Ⅱ型志賀菌占比最高。

表2 不同時(shí)間段感染性腹瀉患兒的一般特征和主要病原菌構(gòu)成比比較

表3 不同居住環(huán)境、不同年齡感染性腹瀉患兒的主要病原菌構(gòu)成情況比較[n(%)]

注 其他細(xì)菌包括福氏Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型和未分型志賀菌，都柏林沙門菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、未分型沙門菌、阿貢納沙門菌、德比沙門菌、曼哈頓沙門菌、湯卜遜沙門菌、新港(紐波特)沙門菌、未分型的B群沙門菌、未分型的C群沙門菌、未分型的D群沙門菌，產(chǎn)毒性大腸埃希菌、侵襲性大腸埃希菌，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、副大腸埃希菌

2.5 感染性腹瀉患兒的主要腸道病原菌月份檢出率 圖3顯示，福氏Ⅱ型志賀菌和宋內(nèi)志賀菌檢出率的高峰季節(jié)為8～10月，其中9月的檢出率最高；鼠傷寒沙門菌則集中在5～7月，其中5月的檢出率最高；致病性大腸埃希菌以7月份的檢出率最高。

圖3 不同月份感染性腹瀉患兒的主要腸道病原菌檢出率

3 討論

本研究對(duì)我院1991至2017年兒童感染性腹瀉腸道病原菌進(jìn)行分析，細(xì)菌感染性腹瀉患兒細(xì)菌總檢出率為7.09%，檢出率從1992年(7.33%)逐年上升，至1995年達(dá)最高(24.67%)，其后逐年下降，至2000年后降至較低水平(0.45%～4.44%)?？赡芘c該地區(qū)的快速發(fā)展、生活水平的提高、供水系統(tǒng)及衛(wèi)生設(shè)施的改善和人們衛(wèi)生習(xí)慣和觀念的改變有關(guān)[4, 5]。

細(xì)菌性腹瀉的常見致病菌存在地域差異，在發(fā)展中國(guó)家主要為志賀菌[6]，歐洲為彎曲菌、沙門菌、致病性大腸埃希菌和聚集性大腸埃希菌[7, 8]；在我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)主要為志賀菌，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)主要為致病性大腸埃希菌和聚集性大腸埃希菌[9]。本研究感染性腹瀉患兒糞便標(biāo)本檢出的病原菌以志賀菌屬居多(78.83%)，且以福氏Ⅱ型志賀菌為主(84.89%)，其中1991至1999年福氏Ⅱ型志賀菌占80.48%(1 497/1 860)，之后呈下降趨勢(shì)，2009至2017年分離出3株志賀菌，且均為宋內(nèi)志賀菌，我院兒童感染性腹瀉中志賀菌檢出率降低的趨勢(shì)也與1999至2012年我國(guó)細(xì)菌性痢疾發(fā)病率呈下降的趨勢(shì)一致[4]。值得注意的是，2000年后福氏Ⅱ型志賀菌構(gòu)成比呈明顯下降趨勢(shì)，2009至2017年未檢測(cè)到福氏Ⅱ型志賀菌，所分離出的3株志賀菌均為宋內(nèi)志賀菌。有研究[10]顯示，低收入國(guó)家感染的志賀菌主要是福氏志賀菌，而中高收入國(guó)家的志賀菌主要是宋內(nèi)志賀菌。推測(cè)我院27年間志賀菌株檢出的變化和所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展可能有關(guān)。

近年來(lái)，我院感染性腹瀉患兒糞便標(biāo)本檢出的病原菌中，志賀菌的構(gòu)成比明顯減少，鼠傷寒沙門菌則明顯升高。2009至2014年福建省廈門市婦幼保健院門診及住院部3 287例感染性腹瀉患兒中，鼠傷寒沙門菌的檢出率為2.56%[11]， 2009至2014年珠海市婦幼保健院門診和住院部4 397例腹瀉兒童中鼠傷寒沙門菌的檢出率為6.33%[12]，2010年4月至2015年12月北京市17家腸道門診監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3 428例5歲以下急性感染性腹瀉患兒中鼠傷寒沙門菌的檢出率為0.73%[13]。各研究中鼠傷寒沙門菌檢出率不盡相同的原因可能與研究對(duì)象、樣本數(shù)量、地區(qū)氣候、飲食習(xí)慣和就醫(yī)條件等有關(guān)。致瀉性大腸埃希菌是引起兒童感染性腹瀉不可忽視的病原菌，我院以致病性大腸埃希菌檢出為主，與中國(guó)廣東省[14]及巴西[15]報(bào)告的致瀉性大腸埃希菌的優(yōu)勢(shì)型別一致。常海嶺等[16]報(bào)告，2012年6月至2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腸道門診2 071例急性細(xì)菌性腹瀉患兒的糞便標(biāo)本中，檢出106株(5.1%)致病性大腸桿菌。值得注意的是，由于在培養(yǎng)基中通過(guò)菌落形態(tài)特點(diǎn)難以區(qū)分致病性大腸埃希菌和普通大腸埃希菌，經(jīng)典的生化鑒定無(wú)法全面地鑒定致瀉性大腸埃希菌，所以致瀉性大腸埃希菌在感染性腹瀉患兒致病菌中的構(gòu)成比可能被低估。

感染性腹瀉的發(fā)病時(shí)間有明顯的季節(jié)性[17]。本研究顯示，福氏Ⅱ型志賀菌及宋內(nèi)志賀菌檢出率的高峰季節(jié)為8～10月，與腹瀉病原菌檢出率的高峰季節(jié)一致；鼠傷寒沙門菌檢出率的高峰季節(jié)為5～7月；致病性大腸埃希菌以7月份檢出率最高。

本研究中，福氏Ⅱ型和宋內(nèi)志賀菌的感染患兒中學(xué)齡前期最多(39.27%，633/1 612；49.58%，119/240)，鼠傷寒沙門菌和致病性大腸埃希菌的感染以嬰幼兒為主(85.97%，190/221；91.49%，86/94)。分析原因如下：學(xué)齡前期易感染宋內(nèi)志賀菌可能與兒童好奇心強(qiáng)、自主活動(dòng)多、衛(wèi)生習(xí)慣未建立有關(guān)；鼠傷寒沙門菌及致病性大腸埃希菌均為條件致病菌，免疫力低下者感染可發(fā)病，嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、抵抗力低、腸道功能發(fā)育尚未成熟，且該年齡段主要食品(奶制品、蛋等)易被鼠傷寒沙門菌污染，故嬰幼兒感染鼠傷寒沙門菌及致病性大腸埃希菌易致腹瀉。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由生熟不分、案板和刀具的清潔不當(dāng)、處理生食后的手部清潔不當(dāng)引起的交叉感染，是鼠傷寒沙門菌傳播的主要因素[18]。因此，加強(qiáng)衛(wèi)生管理和健康宣教是預(yù)防感染性腹瀉的重要舉措，尤其健康宣教是其重中之重[19]。

我院1991至1999年、～2008年、～2017年感染性腹瀉患兒的中位年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)病年齡呈減小趨勢(shì)，這與志賀菌和鼠傷寒沙門菌的流行趨勢(shì)及兩者感染的主要年齡段不同有關(guān)。