經(jīng)皮血管介入技術(shù)在血管內(nèi)異物取出中的應(yīng)用進(jìn)展

羅 剛，泮思林

(青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034)

血管內(nèi)異物(intravascular foreign body, IFB)以醫(yī)源性異物多見，侵入性異物也時(shí)有發(fā)生，目前已成為常見臨床問題。IFB可能導(dǎo)致栓塞，影響心臟等重要臟器功能，甚至造成患者死亡，需及時(shí)加以干預(yù)。既往取出IFB需經(jīng)由外科手術(shù)完成。自1964年Thomas等[1]報(bào)道首例經(jīng)皮血管介入方式取出右心耳導(dǎo)絲殘段之后，該類技術(shù)已廣泛開展，成功率可達(dá)92.1%[2]，且并發(fā)癥少，可替代外科手術(shù)。本文就經(jīng)皮血管介入技術(shù)在取出常見IFB方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 植入性醫(yī)療器械

植入性醫(yī)療器械指通過手術(shù)方式進(jìn)入機(jī)體并行使某些特定功能的一類特殊醫(yī)用材料。過去30年中，隨著材料學(xué)和生物力學(xué)的發(fā)展，植入性醫(yī)療器械已廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科，植入物脫落、遷移進(jìn)入血管腔內(nèi)造成栓塞等并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。

1.1 心血管支架 目前血管腔內(nèi)支架植入術(shù)臨床應(yīng)用非常廣泛，支架遷移引發(fā)栓塞是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。支架常遷移至下腔靜脈、右心腔及肺動(dòng)脈，甚至可出現(xiàn)肺梗死、心肌穿孔及急性心肌梗死等并發(fā)癥，需及時(shí)取出支架。支架尺寸選擇不當(dāng)、血管內(nèi)段固定不充分是導(dǎo)致支架移位的主要原因。

球囊導(dǎo)管與圈套器配合使用回收支架的成功率為50%～70%[3]。其主要技術(shù)方法包括：①近端抓取法，為使用圈套器的基本技術(shù)，選擇適當(dāng)尺寸的圈套器(即尺寸≤支架直徑)，以其夾緊支架近側(cè)游離端，將支架回收至導(dǎo)管鞘[4]，捕獲支架游離端是成功的先決條件，適用于取出平行于導(dǎo)管/血管軸線的支架；②遠(yuǎn)端抓取法，以微導(dǎo)管/導(dǎo)絲穿過支架，用圈套器捕獲微導(dǎo)管/導(dǎo)絲遠(yuǎn)端來約束IFB，使其與導(dǎo)管/血管軸保持平行移動(dòng)，便于回收；③同軸圈套法，使用導(dǎo)絲和圈套器來減小異物、圈套和回收鞘之間的角度，僅適用于取出管狀異物(包括支架),首先將導(dǎo)絲穿過IFB管腔，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于管狀I(lǐng)FB的近端打開圈套器，將IFB和導(dǎo)絲一并捕獲、牽引、回收；④橫向抓取法,是遠(yuǎn)端抓取法的一種改進(jìn),將圈套器置于IFB一側(cè)，以微導(dǎo)管/導(dǎo)絲由IFB的另一側(cè)穿過圈套器，閉合圈套器來抓取微導(dǎo)管/導(dǎo)絲，微導(dǎo)管/導(dǎo)絲、圈套器及鞘管三者共同夾持固定IFB并回收；⑤球囊導(dǎo)管技術(shù)，首先將導(dǎo)絲穿過支架，引導(dǎo)合適尺寸球囊導(dǎo)管進(jìn)入支架內(nèi)并充氣，直至足以與支架接合并固定，而后將支架回收至導(dǎo)管鞘，需與圈套器配合使用。

1.2 心臟封堵器 心臟封堵器脫落是先天性心臟病介入封堵手術(shù)少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其導(dǎo)致栓塞可使心功能急劇惡化，往往需立即外科手術(shù)取出。近年來，有學(xué)者[7]認(rèn)為對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定、無嚴(yán)重心律失常的患者，可先嘗試以介入方法回收封堵器。多數(shù)心臟封堵器脫落發(fā)生于植入最初期。房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)封堵器脫落發(fā)生率高達(dá)1.1%～10.0%，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器脫落發(fā)生率為0.3%，室間隔缺損封堵器脫落栓塞率為0.9%[8]?，F(xiàn)有以經(jīng)皮介入方法取出脫落封堵器的案例以成人為主，也有少量?jī)和痆9]；多采用圈套器配合輸送鞘管抓取脫落的封堵器，對(duì)直徑較大封堵器可采用血管內(nèi)鉗抓取，抓取過程中需警惕動(dòng)脈夾層發(fā)生。如介入治療未獲成功，需緊急行外科手術(shù)取出，以免延誤病情。

1.2.1 ASD封堵器 經(jīng)皮介入封堵ASD較為安全、有效，封堵器脫落栓塞是其主要并發(fā)癥之一[10]，多與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、部署不準(zhǔn)確、封堵器尺寸不當(dāng)有關(guān)。目前經(jīng)皮介入回收血管內(nèi)脫落ASD封堵器僅占17%[11]，成功率為50%～70%[12]，大部分仍需外科手術(shù)取出。圈套封堵器右心房盤上的旋鈕是將其成功經(jīng)皮介入取出的關(guān)鍵，目前大多采用圈套器和/或血管內(nèi)鉗回收，但對(duì)封堵器栓塞位置不佳者，選擇個(gè)體化回收方法十分重要。

Kawamura等[13]報(bào)道1例24 mm Amplatzer ASD封堵器脫落栓塞左肺動(dòng)脈，封堵器右心房盤上的旋鈕指向后方難以捕捉，因心臟消融導(dǎo)管有良好的扭矩控制和足以移動(dòng)裝置的強(qiáng)度，故采用7-Fr Blazer心臟消融導(dǎo)管(Boston Scientific公司)成功協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)封堵器，后經(jīng)18F動(dòng)脈鞘送入圈套器捕捉封堵器并順利取出。Candan等[7]報(bào)道1例28 mm Amplatzer封堵器脫落于肺動(dòng)脈，其右心房旋鈕貼近血管壁，遂選擇0.035英寸導(dǎo)絲以遠(yuǎn)端抓取法固定封堵器并回收至右心室后，以血管內(nèi)鉗成功回收。

1.2.2 左心耳堵閉 堵閉左心耳是預(yù)防心房顫動(dòng)等高凝疾病相關(guān)腦卒中的重要措施[14]。經(jīng)導(dǎo)管左心耳堵閉治療中，封堵器栓塞發(fā)病率為0.25%～0.70%[15]。封堵器尺寸是決定栓塞最終位置的重要因素，多數(shù)栓塞位于主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，而選擇何種治療措施取決于栓塞位置。圈套器和/或血管內(nèi)鉗回收為回收封堵器的常用方式[16]。

1.3 下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter, IVCF) IVCF常用于預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞，病情穩(wěn)定后需經(jīng)專用回收鞘、導(dǎo)引管、鵝頸圈套器和三葉形圈套器回收臨時(shí)性IVCF。IVCF使用和回收過程中可出現(xiàn)濾器折斷移位等并發(fā)癥。濾器折斷發(fā)生率隨時(shí)間推移逐漸增加，其可能與高循環(huán)金屬疲勞有關(guān)[17-18]。回收IVCF時(shí)用力過猛及回收鞘選擇不當(dāng)，是造成濾器折斷的主要原因。雖然濾器折斷鮮有造成死亡的案例，但存在穿透血管壁、心肌及腸壁風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)設(shè)法以經(jīng)皮血管介入方法取出。血管內(nèi)鉗和圈套器配合使用是回收折斷濾器的重要方法，常采用近端抓取法[19]。目前對(duì)濾器折斷建議以經(jīng)皮血管介入方式取出，但對(duì)濾器整體移位栓塞則建議外科手術(shù)取出，以防術(shù)中再次出現(xiàn)斷裂而損傷血管內(nèi)膜。

2 輔助性治療器材

多種治療性器械短時(shí)間進(jìn)入機(jī)體時(shí)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增多，如器材斷裂、移位栓塞、感染等，甚至可致死亡。

2.1 導(dǎo)管類異物 中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)廣泛用于化療和腸外營(yíng)養(yǎng)等。導(dǎo)管斷裂、堵塞的原因包括吻合部位連接不當(dāng)、吻合部位成角或變形、導(dǎo)管疲勞和夾閉綜合征等。導(dǎo)管斷裂在成人中發(fā)生率為0.3%～2.9%，在兒童中發(fā)生率為1.4%～3.6%[19]，斷裂的導(dǎo)管多遷移進(jìn)入右心房和肺動(dòng)脈。約90%斷裂導(dǎo)管可由經(jīng)皮血管介入方式回收。對(duì)導(dǎo)管游離端可直接采取圈套器近端抓取；游離端貼近血管壁時(shí)，可采用豬尾導(dǎo)管纏繞游離，再配合圈套器抓取，并發(fā)癥發(fā)生率較低[20-21]。值得注意的是，近年來，藥盒導(dǎo)管斷裂、臨時(shí)起搏器導(dǎo)管斷裂等導(dǎo)管類異物逐漸增多[22]，異物游離端缺失、部分導(dǎo)管向外周動(dòng)脈分支移位、異物嵌入血管壁、導(dǎo)管殘段形成血栓粘連等是造成抓取失敗的主要原因，術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)檢查仔細(xì)評(píng)估。

目前經(jīng)皮血管介入技術(shù)在取出兒童植入導(dǎo)管殘段方面的應(yīng)用逐漸成熟，兒童經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)斷裂、堵塞發(fā)生率為0.67%，經(jīng)皮血管介入方式取出PICC殘段的成功率約89.5%[23]。Lee等[24]報(bào)道1例37周齡、體質(zhì)量2.53 kg女嬰臍靜脈導(dǎo)管縫合時(shí)出現(xiàn)斷裂，殘段位于臍靜脈和右心房之間，最終經(jīng)臍靜脈通過鵝頸圈套器成功回收殘段。

2.2 導(dǎo)絲類異物 經(jīng)皮穿刺技術(shù)在各種心血管造影和經(jīng)血管介入治療穿刺置管方面的優(yōu)越性已經(jīng)確立，術(shù)中操作者注意力不集中或操作不當(dāng)往往是導(dǎo)絲脫落的重要原因；雖然多數(shù)情況下并不引起癥狀，但病情急性發(fā)作可能危及患者生命，需及時(shí)取出。以鵝頸圈套抓取導(dǎo)絲近側(cè)游離端為常用取出方式。Rossi等[25]報(bào)道1例73歲雙髂總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者在球囊擴(kuò)張治療術(shù)中導(dǎo)絲軟尖端意外斷裂進(jìn)入髂動(dòng)脈內(nèi)，但部分仍保留在導(dǎo)管內(nèi)，采用“三明治技術(shù)”，選擇小球囊在導(dǎo)管內(nèi)充氣固定導(dǎo)管內(nèi)殘段避免再次脫落，而后沿球囊導(dǎo)管送入圈套器抓取遠(yuǎn)端殘段成功，值得借鑒。

3 其他異物

3.1 子彈碎片 心血管內(nèi)子彈碎片大多直接造成患者死亡，彈片進(jìn)入血管內(nèi)或侵入血管壁導(dǎo)致栓塞發(fā)生率僅為0.3%～1.1%，狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)可采用經(jīng)皮血管介入方法取出彈片，以避免開放式手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 Edelstein[26]使用網(wǎng)籃導(dǎo)管成功自上腔靜脈取出彈片。網(wǎng)籃導(dǎo)管最初是為提取輸尿管結(jié)石而設(shè)計(jì)，靈活、穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便，是回收球形或卵圓形物體(如彈片)的最佳選擇[26]。介入治療血管內(nèi)動(dòng)脈瘤為球囊導(dǎo)管技術(shù)在腦血管內(nèi)彈片取出中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[27-28]，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前需充分考慮彈片位置及治療風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估可行性，警惕彈片損傷血管內(nèi)膜 。

3.2 血管閉合裝置(vascular closure device, VCD) 應(yīng)用 VCD可明顯縮短介入穿刺術(shù)后止血時(shí)間，栓塞是其罕見并發(fā)癥。Jud等[29]報(bào)道1例55歲右股動(dòng)脈多發(fā)狹窄男性患者球囊血管成形術(shù)后VCD脫落進(jìn)入右脛后動(dòng)脈導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，采用經(jīng)皮血管介入手段，利用spiderfx栓塞保護(hù)器成功取出VCD。

3.3 內(nèi)固定器械 螺釘?shù)葍?nèi)固定器械已廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)，而螺釘移位進(jìn)入下腔靜脈血管腔是極為罕見的并發(fā)癥，死亡率為39%。目前已有通過網(wǎng)籃導(dǎo)管介入手術(shù)取出脫落進(jìn)入下腔靜脈螺釘?shù)膱?bào)道[30]。

3.4 針頭 2017年Moore等[31]報(bào)道1例口腔治療術(shù)后麻醉針?biāo)榱堰M(jìn)入右頸動(dòng)脈，通過經(jīng)皮血管介入方式借助鵝頸圈套器將針游離，并牽引至導(dǎo)管鞘中取出。

綜上所述，采用經(jīng)皮血管介入技術(shù)取出IFB前需完善影像學(xué)檢查，如X線片、CT等檢查，仔細(xì)觀察異物位置及形態(tài)；如導(dǎo)管無法到達(dá)栓塞部位或異物位置無法捕獲，建議直接行外科手術(shù)；對(duì)異物栓塞重要臟器、生命體征不穩(wěn)定、病情危急者，或異物位置不固定、存在隨時(shí)游走遷移可能時(shí)，同樣建議直接選擇外科手術(shù)；如異物體積較小，游走遷移至非重要臟器血管內(nèi)，且經(jīng)皮介入無法取出者，視病情變化可不回收；對(duì)于年長(zhǎng)者或預(yù)期壽命有限的惡性疾病患者，病情穩(wěn)定時(shí)也不建議嘗試取出。隨著醫(yī)學(xué)材料的革新，經(jīng)皮血管介入技術(shù)在IFB回收中的應(yīng)用不斷創(chuàng)新、改進(jìn)。目前最常用于取出IFB的器材是鵝頸圈套器，成功率高，并發(fā)癥少，已成為回收導(dǎo)管殘段、導(dǎo)絲殘段的首選方案。面對(duì)具體問題時(shí)宜綜合評(píng)估，靈活選擇，必要時(shí)聯(lián)合使用多種器材，以安全、快捷地取出IFB。