HIFU消融子宮肌瘤后漿肌層損傷對(duì)消融治療有效性及安全性的影響

魏 慶，陳錦云,2*，劉一諾，莫紹江，張 蓉,2，陳文直

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

HIFU消融已廣泛用于治療子宮肌瘤，且療效較為確切，但其安全性仍為業(yè)界關(guān)注重點(diǎn)[1-2]。超聲波具有反射、折射等物理特性，可在一定程度上引發(fā)子宮內(nèi)膜、腹壁皮膚、盆底筋膜等損傷[3-5]。HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后增強(qiáng)MR T1WI可見子宮肌層灌注全時(shí)段矢狀位或軸位無灌注區(qū)域達(dá)子宮漿肌層[6]。本研究探討HIFU消融子宮肌瘤后漿肌層損傷對(duì)消融治療有效性及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受HIFU消融的400例子宮肌瘤患者，年齡21～55歲，中位年齡40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期婦女，臨床及影像學(xué)確診為子宮肌瘤，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無生育計(jì)劃；②單發(fā)子宮肌瘤，4 cm≤病灶最大徑≤10 cm；③分別于消融術(shù)前及術(shù)后3天內(nèi)接受MR檢查(包括平掃及增強(qiáng)掃描)，且影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有子宮肌瘤HIFU消融或其他手術(shù)史；②帶蒂漿膜下肌瘤及帶蒂黏膜下肌瘤；③宮頸肌瘤；④不愿或不能接受隨訪者。患者均知曉HIFU消融治療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用海扶刀JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，超聲換能器中心組合有超聲顯像探頭，換能器頻率0.8 MHz，顯像超聲頻率3.5 MHz，循環(huán)脫氣水耦合[6]。消融治療時(shí)患者俯臥，前腹壁與水槽內(nèi)的循環(huán)脫氣水接觸；給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。根據(jù)患者耐受情況及術(shù)中治療靶區(qū)超聲灰度變化，結(jié)合CDFI及CEUS表現(xiàn)判斷消融效果，適時(shí)終止治療[7-8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及分組 HIFU消融術(shù)前，基于MR T2WI平掃及增強(qiáng)掃描矢狀位及軸位圖像觀察肌瘤位置，并根據(jù)肌瘤與漿膜、內(nèi)膜的關(guān)系進(jìn)行分類；測(cè)量子宮肌瘤上下徑、橫徑及前后徑，采用橢球體公式計(jì)算肌瘤體積[4]，體積(cm3)=0.523 3×橫徑(cm)×上下徑(cm)×前后徑(cm)；同時(shí)測(cè)量肌瘤前緣至前腹壁的距離。記錄術(shù)中消融功率(W)、總劑量(kJ)?；贖IFU消融術(shù)后盆腔平掃及增強(qiáng)掃描圖像，分別測(cè)量術(shù)后肌瘤體積及肌瘤無灌注區(qū)體積(non-perfused volume, NPV)，并計(jì)算消融率：消融率(%)=NPV(cm3)/肌瘤體積(cm3)×100%。根據(jù)術(shù)后MR T1WI增強(qiáng)掃描子宮肌層灌注全時(shí)段矢狀位或軸位圖像上子宮漿肌層是否出現(xiàn)灌注缺損,分為損傷組和完整組；并在MR T1WI增強(qiáng)掃描矢狀位或軸位圖像上選擇漿膜層環(huán)狀強(qiáng)化缺損最大處，橫向或縱向測(cè)量其最大長(zhǎng)度(即灌注缺損最大徑)。計(jì)算能效因子(energy efficiency factor， EEF)[9]。HIFU術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，并按照國(guó)際介入放射治療學(xué)會(huì)(Society of Interventional Radiology， SIR)標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)。

圖1 子宮前壁肌壁間肌瘤突向漿膜，HIFU消融治療前后MRI表現(xiàn) A、B.術(shù)前T2WI平掃示子宮前壁肌層內(nèi)類圓形病灶突向漿膜(A)，T1WI增強(qiáng)掃描示病灶強(qiáng)化水平與子宮肌壁相似(B)； C、D.術(shù)后T2WI平掃示類圓形病灶邊界清晰，周邊肌層信號(hào)連續(xù)(C)，T1WI增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)無強(qiáng)化，子宮漿肌層環(huán)狀強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)見最大徑約37 mm局部缺損(箭)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，2組間患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、子宮肌瘤體積、肌瘤前緣至前腹壁的距離、HIFU消融功率、總劑量、NPV、消融率及EEF比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，2組間子宮肌瘤位置、類型、術(shù)后并發(fā)癥及患者術(shù)后妊娠率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

400例中，前壁肌瘤174例(174/400,43.50%)、后壁肌瘤93例(93/400,23.25%)、側(cè)壁肌瘤105例(105/400,26.25%)、宮底肌瘤28例(28/400,7.00%)；其中16例(16/400,4.00%)為黏膜下肌瘤，123例(123/400,30.75%)為漿膜下肌瘤，261例(261/400,65.25%)為肌壁間肌瘤。

HIFU消融術(shù)后，310例子宮漿肌層完整(完整組)，90例子宮漿肌層損傷(損傷組)，漿肌層損傷發(fā)生率為22.50%(90/400)；漿膜層灌注缺損最大徑為3.92～66.30 mm，平均(25.93±14.84)mm，見圖1。

2組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.691，P=0.489)，損傷組BMI明顯高于完整組(Z=-2.271，P=0.023)。宮底肌瘤漿肌層損傷發(fā)生率最高，為28.57%(8/28)，其后依次為前壁(49/174,28.16%)、側(cè)壁(20/105,19.05%)及后壁肌瘤(13/93,13.98%)。漿膜下肌瘤漿肌層損傷發(fā)生率43.09%(53/123)，其次為肌壁間肌瘤(37/261,14.18%)；而黏膜下肌瘤(16/16,100%)未見漿肌層損傷。2組子宮肌瘤體積、肌瘤前緣至前腹壁的距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而子宮肌瘤位置(χ2=8.380，P=0.039)、類型(χ2=44.918，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2組間HIFU消融功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.859，P=0.063)。損傷組總劑量明顯低于完整組(Z=-2.983，P=0.003)。NPV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.508，P=0.132)。損傷組消融率明顯高于完整組(Z=-2.805，P=0.005)，EEF明顯低于完整組(Z=-3.975，P<0.001)。見表2。

HIFU消融術(shù)后并發(fā)癥情況見表3。未出現(xiàn)SIR C～F級(jí)并發(fā)癥。術(shù)后完整組3例發(fā)生SIR B級(jí)并發(fā)癥(3/400，0.75%)，其中1例術(shù)后發(fā)熱經(jīng)對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常，2例骶尾部疼痛患者服用非甾體類抗炎藥后癥狀緩解、消失；其余均為SIR A級(jí)并發(fā)癥，術(shù)后1周內(nèi)患者不適癥狀均自行消失。2組間各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

損傷組HIFU消融術(shù)后5例(5/90,5.56%)妊娠，其中3例(3/90，3.33%)分娩；完整組7例(7/310，2.26%)妊娠并分娩。2組術(shù)后妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.596，P=0.206)，未見妊娠及分娩相關(guān)不良事件發(fā)生。

3 討論

對(duì)于突向子宮漿膜生長(zhǎng)的子宮肌瘤，為避免超聲能量對(duì)附近腸管造成熱損傷，HIFU消融時(shí)需保留一定安全距離[11-12]，但術(shù)后增強(qiáng)MRI顯示非靶區(qū)子宮漿肌層灌注缺損仍較常見。MRI可清晰顯示子宮各層次結(jié)構(gòu)和子宮肌瘤的相對(duì)位置分布，增強(qiáng)掃描顯示HIFU消融術(shù)后出現(xiàn)無灌注狀態(tài)提示組織發(fā)生凝固性壞死[13]。然而無灌注區(qū)并不能等同凝固性壞死，動(dòng)脈短暫痙攣或動(dòng)脈栓塞后血管供血區(qū)也可表現(xiàn)為無灌注[14]。HIFU消融治療子宮肌瘤的安全策略為肌瘤假包膜內(nèi)消融；在這一策略下，肌瘤體積消融率約為80%[1,4,15]。本研究損傷組及完整組子宮肌瘤消融率分別為(86.91±17.78)%和(80.93±16.25)%，與既往研究[1,4,15]相符。本研究400例中，22.50%(90/400)出現(xiàn)子宮漿肌層局部環(huán)狀強(qiáng)化缺損，由于缺少病理對(duì)照，此征象是否為組織凝固性壞死、MRI所示局部漿肌層灌注缺損的意義及其病理學(xué)轉(zhuǎn)歸尚需進(jìn)一步研究。

表1 2組患者年齡、BMI及HIFU消融術(shù)前子宮肌瘤MRI特征比較

表2 2組患者HIFU消融參數(shù)及消融治療有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表3 2組患者HIFU消融術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*：其中1例為SIR B級(jí)；#：其中2例為SIR B級(jí)；其余并發(fā)癥均為SIR A級(jí)

本研究2組患者HIFU消融術(shù)后妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在孕期及分娩時(shí)均未發(fā)生子宮破裂等危重情況，表明MRI所示局部漿肌層灌注缺損與臨床不良反應(yīng)無明顯相關(guān)性。HIFU治療接近完全消融子宮肌瘤時(shí)，易對(duì)子宮漿肌層造成局部損傷，雖然對(duì)臨床安全性無明顯影響，但仍需重視，避免損傷過度導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)HIFU消融術(shù)后妊娠者需予密切監(jiān)控。

對(duì)HIFU消融所致子宮漿肌層損傷，應(yīng)明確其原因并積極預(yù)防。本研究結(jié)果提示子宮肌瘤位置及類型對(duì)HIFU消融術(shù)后漿肌層損傷影響較大，宮底肌瘤及漿膜下肌瘤漿肌層損傷概率相對(duì)較高。此外，超聲消融組織具有劑量-效應(yīng)關(guān)系；但本研究中消融劑量并非導(dǎo)致漿肌層損傷的原因，2組間HIFU消融總劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而易消融肌瘤(消融劑量及EEF低、消融率高)漿肌層局部出現(xiàn)灌注缺損的風(fēng)險(xiǎn)更大。

HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后增強(qiáng)MRI可能顯示子宮漿肌層灌注缺損，盡管無明顯相關(guān)臨床不良事件發(fā)生，但仍應(yīng)積極預(yù)防。對(duì)高BMI患者位于宮底的漿膜下子宮肌瘤及易消融肌瘤，術(shù)前應(yīng)根據(jù)治療目的、患者生育需求等進(jìn)行充分評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以減少或避免出現(xiàn)漿肌層局部損傷。