臨床隨訪觀察支架治療青年卒中合并大腦中動脈狹窄

蘇旭東，劉增品，周存河，陳瑞卿，于江華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省神經(jīng)病學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050000)

目前卒中已成為我國城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因，且10%～14%卒中為青年卒中[1]。在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)患者中，顱內(nèi)動脈狹窄比例占46.6%[2]。伴腦血管狹窄的青年卒中患者中，大腦中動脈狹窄比例高,且單純藥物治療對此類患者再發(fā)卒中的預(yù)防作用不佳[3]。本研究對37例合并大腦中動脈狹窄并接受腦血管支架治療的青年卒中患者進行回顧性隨訪，探討支架治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2018年5月我院收治的37例合并大腦中動脈狹窄的青年卒中患者的臨床及隨訪資料，男27例，女10例，年齡30～45歲，平均(40.4±4.5)歲；均接受腦血管支架治療，末次腦血管事件距離植入支架時間間隔14～48天，平均(26.41±7.62)天。納入標準：①6個月內(nèi)曾發(fā)生與大腦中動脈狹窄相關(guān)的TIA，且既往有狹窄相關(guān)部位腦梗死史，或6個月內(nèi)曾發(fā)生與大腦中動脈狹窄相關(guān)的腦梗死；②術(shù)前改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評分≤3分；③腦血管造影顯示大腦中動脈水平段狹窄率75%～99%；④藥物治療效果不佳；⑤年齡18～45歲。排除標準[4]：①心源性卒中、抗磷脂綜合征、蛋白C和蛋白S缺乏癥、煙霧病、炎癥性動脈病變；②既往有狹窄腦血管供血范圍內(nèi)出血性疾病史；③腦血管狹窄病變內(nèi)或遠端有動脈瘤；④合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 采用Siemens Artis Zee DSA機于治療前行全腦血管造影(圖1A)，以狹窄血管遠端直徑為參考，測算大腦中動脈水平段狹窄率。

1.2.2 術(shù)前藥物準備 術(shù)前患者規(guī)律服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg(或瑞舒伐他汀10 mg)，連續(xù)3天以上。

1.2.3 腦血管支架治療 采用Siemens Artis Zee DSA機。由2或3名神經(jīng)介入醫(yī)師配合完成腦血管支架植入，根據(jù)狹窄病變長度、狹窄率、頸內(nèi)動脈虹吸段紆曲程度等選擇支架種類及型號。術(shù)中采取“造影定位”方式準確定位植入支架位置(圖1B)，球擴式支架在植入前不進行預(yù)擴張，自膨式支架在植入前均進行預(yù)擴張。植入支架后(圖1C)，如造影顯示殘余狹窄率>20%，可再次行球囊擴張。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以低分子肝素4 100～5 000 U皮下注射(2次/日)，共3日；連續(xù)口服阿司匹林(100 mg/d)至少12個月，服用氯吡格雷(75 mg/d)6個月后自然停藥，連續(xù)服用阿托伐他汀(20 mg/d)或瑞舒伐他汀(10 mg/d)至少12個月(肝功能不良者除外)。術(shù)后參照中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南[5-6]規(guī)范防控動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素。

1.2.5 臨床及影像學(xué)隨訪 常規(guī)于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月進行臨床神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，包括mRS評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評分；隨后每隔12個月進行臨床隨訪，必要時隨診。隨訪終點事件為再發(fā)卒中、TIA或死亡。術(shù)后3、6、12個月常規(guī)行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler， TCD)檢查，如TCD隨訪提示支架內(nèi)再狹窄，則進一步經(jīng)DSA明確診斷后及時處理。支架內(nèi)再狹窄定義為支架內(nèi)或遠近端5 mm范圍內(nèi)狹窄率>50%或相對管腔丟失(管腔相對于支架釋放后即刻造影時縮小的相對值)>20%[3]。

2 結(jié)果

術(shù)前大腦中動脈水平段狹窄率為(83.36±7.08)%，狹窄段長度為(7.80±2.00)mm；狹窄血管直徑為(3.08±0.29)mm，遠端參考血管直徑為 (2.92±0.32)mm。

6例于局部麻醉、31例于全身麻醉下進行治療。18例選用APOLLO球擴式支架，11例為Wingspan自膨式支架，8例為Enterprise自膨式支架；支架直徑2.5～4.5 mm，長度8～28 mm。共植入37枚支架，技術(shù)成功率100%(37/37)。支架成功釋放后殘余狹窄率為(6.60士0.71)%。

術(shù)后隨訪2～73個月，中位隨訪時間為34個月。37例中，29例隨訪時間>1年，3例隨訪9個月，4例隨訪6個月，1例隨訪2個月。

2.1 終點事件隨訪 1例術(shù)后第3天支架內(nèi)亞急性閉塞，患者出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓、失語等癥狀，經(jīng)動脈溶栓治療后3天mRS及NIHSS評分均為0分，顱腦CT未見新發(fā)梗死及出血灶。1例于術(shù)后7個月再發(fā)TIA，臨床疑其與支架血管供血區(qū)域有關(guān)，但DSA證實無支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)更換抗血小板聚集藥物治療方案(服用鹽酸替格瑞洛45 mg/d、阿司匹林 100 mg/d)處理后癥狀緩解。1例者于術(shù)后1個月再發(fā)卒中，DSA未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)顱腦CT證實為大腦中動脈M1段穿支動脈閉塞所致，考慮與支架覆蓋有關(guān)，經(jīng)積極藥物治療后未遺留嚴重后遺癥，患者出院時mRS評分為2分，NIHSS評分為3分。37例患者隨訪終點事件發(fā)生率為8.11%(3/37)，均為缺血性卒中或TIA，無腦出血及死亡病例；終點事件致殘率為2.70%(1/37)。

2.2 支架內(nèi)再狹窄隨訪 TCD隨訪復(fù)查支架處收縮期最大血流速度(peak systolic velocity, PSV)為(112.60±10.13)cm/s。隨訪期間4例可疑支架內(nèi)再狹窄，其中1例經(jīng)進一步DSA檢查證實為支架內(nèi)再狹窄，但該患者無相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)積極藥物干預(yù)后TCD隨訪未發(fā)現(xiàn)PSV進一步升高。

2.3 其他隨訪情況 5例患者出現(xiàn)不同程度支架植入側(cè)頭脹、頭痛及惡心、心動過速、失眠等癥狀，均發(fā)生于術(shù)后5天內(nèi)，經(jīng)控制血壓、脫水消腫等處理后癥狀緩解。

圖1 患者男，37歲，卒中合并左側(cè)大腦中動脈重度狹窄 A.腦血管支架植入術(shù)前DSA圖像； B.左側(cè)大腦中動脈支架釋放前DSA定位圖像； C.支架釋放后DSA示狹窄解除，殘余狹窄率為0

3 討論

青年卒中患者逐年增多，而國內(nèi)關(guān)于青年卒中患者大腦中動脈支架治療的臨床研究鮮見。相對于老年患者，青年卒中病因多樣，如早發(fā)性動脈粥樣硬化、心源性栓塞、抗磷脂綜合征、蛋白C和蛋白S缺乏癥、煙霧病、遺傳因素及其他少見或目前尚不明確的因素等[7]。臨床工作中，應(yīng)注意對青年卒中患者病因篩查與控制[7]。此外，合并大腦中動脈狹窄的患者卒中復(fù)發(fā)率高[8]，也應(yīng)予以重視。合并大腦中動脈狹窄的青年卒中患者多以急性卒中起病，卒中前出現(xiàn)TIA的比例較低[3]；首發(fā)卒中以分水嶺區(qū)梗死較為常見，卒中后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)程度相對于老年患者更好[3]。對于腦血管支架治療青年卒中業(yè)內(nèi)一直存在爭議，中遠期預(yù)后尚不明確[5]。

支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS)是近年業(yè)內(nèi)研究熱點之一。Miao等[9]通過隊列研究發(fā)現(xiàn)，采用球擴式支架治療ICAS的手術(shù)失敗率僅為1.3%，目標血管殘余狹窄率為6.1%，術(shù)后30天終點事件(卒中、TIA及死亡)發(fā)生率為4.4%。Li等[10]研究結(jié)果顯示，以Wingspan自膨式支架治療ICAS的技術(shù)成功率為99.1%，術(shù)后30天內(nèi)的終點事件(卒中、TIA及死亡)發(fā)生率為6.7%。2018年6月更新的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識[11]推薦在藥物治療效果不佳的情況下對癥狀性ICAS行支架治療。

引發(fā)青年大腦中動脈狹窄的病因復(fù)雜多樣，應(yīng)嚴格把控支架治療適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)注意鑒別血管夾層、煙霧病等特殊病變，必要時行高分辨MR等檢查[11]；同時還應(yīng)結(jié)合相關(guān)免疫學(xué)等化驗檢查指標[11]，仔細篩選適應(yīng)證。

本組患者大腦中動脈狹窄段普遍較長，為(7.80±2.00)mm，可能與青年人群血管內(nèi)皮自我修復(fù)能力強，在相對較短時間內(nèi)不易形成局限性重度血管狹窄，往往在原有斑塊不斷延伸生長的情況下形成局部重度狹窄有關(guān)。

與老年患者相比，對青年卒中患者植入大腦中動脈支架的操作具有其特殊性。青年卒中患者血管紆曲程度通常較低，將支架送達指定位置相對容易，成功率較高[12]；但本研究發(fā)現(xiàn)青年卒中患者血管狹窄段長度較長，支架等通過狹窄段時應(yīng)當盡量輕柔操作，避免斑塊脫落。此外，由于支架在青年卒中患者體內(nèi)使用時間長，術(shù)中應(yīng)當盡量減低殘余狹窄率，同時關(guān)注支架兩端著陸區(qū)，遠心端盡量避開M2段，近心端則盡量避開較大的分支血管。

本研究回顧性分析近6年內(nèi)接受大腦中動脈支架治療的青年卒中患者，結(jié)果顯示隨訪終點事件發(fā)生率為8.11%(3/37),再發(fā)卒中致殘率為2.70%(1/37)。既往相關(guān)研究[13]報道，伴顱內(nèi)動脈狹窄的卒中患者藥物治療復(fù)發(fā)率高達12.5%。青年卒中患者腦血管支架術(shù)后的隨訪終點事件發(fā)生率及致殘率較低，提示青年卒中患者可從支架治療中獲益。雖然本組中5例患者出現(xiàn)可疑支架術(shù)后高灌注綜合征的癥狀(頭脹、頭痛及惡心、心動過速、失眠等癥狀)[14]，但未見腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失等嚴重不良后果，表明對青年卒中患者行大腦中動脈支架治療的安全性較好。

大腦中動脈水平段屬典型的顱內(nèi)穿支豐富性動脈，有學(xué)者[14-16]擔(dān)心支架治療會增加穿支閉塞風(fēng)險，但胡深等[17]的研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)穿支事件發(fā)生率增高；本組1例于術(shù)后1個月出現(xiàn)支架相關(guān)穿支不良事件，對此尚需要大樣本研究進一步觀察。

本研究回顧性分析伴大腦中動脈狹窄的青年卒中患者的臨床隨訪資料，以再發(fā)卒中、TIA及死亡為終點時間，隨訪周期較長，且對其中78.38%(29/37)患者隨訪1年以上，以長期療效客觀評價支架治療效果，但未能實現(xiàn)全部DSA隨訪，可能存在一些隱性支架內(nèi)再狹窄而造成結(jié)果偏倚。此外，本研究樣本量較少，未設(shè)置對照組，有待今后深入研究。