膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后下肢靜脈血栓的集束化干預(yù)策略研究

覃瑜芳 陳世梅 梁劍敏

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科 廣西 南寧 530021）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的日益推進(jìn)，關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率持續(xù)上升，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療關(guān)節(jié)疾病的重要手段，在臨床上的應(yīng)用逐漸普遍[1]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、治療費(fèi)用低、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病損的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2-3]。但是，患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的概率較高，若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)，靜脈血栓的變化可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，可對(duì)患者的生命安全造成威脅[4-5]。集束化干預(yù)是由美國(guó)健康研究所提出的一組干預(yù)措施，通過(guò)為患者提供優(yōu)質(zhì)、系統(tǒng)、全面的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。本研究分析了集束化干預(yù)策略對(duì)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2018年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科進(jìn)行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組（40例）和干預(yù)組（40例）。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且選取的患者均自愿參與研究且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)進(jìn)行治療；（2）年齡為40歲以上；（3）配合程度高且具備一定讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)確診為DVT；（2）近3個(gè)月曾接受重大手術(shù)或有重度創(chuàng)傷史；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤以及免疫系統(tǒng)疾病。對(duì)照組男11例，女29例；年齡56～73歲，平均（60.33±3.18）歲；患病部位：左側(cè)17例；右側(cè)23例。干預(yù)組男14例，女26例；年齡58～76歲，平均（62.33±3.74）歲；患病部位：左側(cè)14例；右側(cè)26例。經(jīng)比較，兩組患者性別比例、年齡、文化程度、患病部位等一般資料差異具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理，干預(yù)組采用集束化干預(yù)策略進(jìn)行護(hù)理：（1）健康教育。向患者講解DVT的相關(guān)知識(shí)，并借助圖片加深患者對(duì)DVT的了解，使其意識(shí)到DVT的危害；向患者講解預(yù)防DVT的有效措施，增強(qiáng)患者的疾病預(yù)防意識(shí)，從而對(duì)DVT進(jìn)行有效的預(yù)防，避免DVT引發(fā)的不良后果；對(duì)患者的健康問(wèn)題和行為特性進(jìn)行客觀的評(píng)估，讓患者對(duì)自身的能力產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，在家屬及團(tuán)體的幫助下對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防；通過(guò)發(fā)放健康宣傳冊(cè)、讓患者觀看相關(guān)視頻等方式讓患者及時(shí)了解最新的健康教育知識(shí)；向患者家屬普及DVT相關(guān)知識(shí)，利用家屬的正面影響促進(jìn)患者積極采納預(yù)防措施；通過(guò)開(kāi)展健康教育活動(dòng)加強(qiáng)病區(qū)內(nèi)患者的交流，相互鼓勵(lì)，傳遞健康信息。（2）早期功能鍛煉。術(shù)后按照制定的鍛煉方案進(jìn)行練習(xí)，拔出引流管后采用CPM下肢被動(dòng)訓(xùn)練儀進(jìn)行練習(xí)，并依照醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，讓患者借助輔助工具下床，以雙拐-單拐-棄拐-負(fù)重為原則。（3）梯度壓力彈力襪（GCS）或間歇充氣加壓裝置（IPC）的應(yīng)用。術(shù)前結(jié)合患者的具體情況選擇合適的GCS，演示正確的穿戴方式，觀察患者皮膚是否出現(xiàn)異常，確保GCS無(wú)褶皺，并向患者及其家屬講解穿著GCS的作用以及清洗注意事項(xiàng)；術(shù)后開(kāi)始使用IPC，每次2h，每天2次，待患者可下床進(jìn)行活動(dòng)時(shí)停止。（4）藥物預(yù)防。根據(jù)藥物預(yù)防相關(guān)指南給藥，術(shù)后1d開(kāi)始遵醫(yī)囑給予患者皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分：術(shù)后采用DVT基本知識(shí)調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的了解程度，調(diào)查包含10個(gè)條目，總分為10～50分，分值越高則表示掌握程度越高。（2）DVT健康信念評(píng)分：術(shù)后采用DVT健康信念問(wèn)卷評(píng)估患者健康信念，問(wèn)卷包含6個(gè)維度（27個(gè)條目），健康行為的障礙維度各條目為反向計(jì)分，總分為27～135分，分值越高則表示采取健康行為的信念越強(qiáng)。（3）DVT預(yù)防效果：術(shù)后5～7d所有患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，比較檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分比較

兩組干預(yù)前的DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后的DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分比較（±s，分）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組4020.17±3.3636.78±5.21對(duì)照組4021.49±3.6228.59±4.83 t 0.743.01 P＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者DVT健康信念評(píng)分比較

見(jiàn)表2所示，干預(yù)組疾病易感性和嚴(yán)重性、健康行為的益處、自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組健康行為的障礙、健康動(dòng)力相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組DVT預(yù)防效果比較

多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，干預(yù)組40例患者中出現(xiàn)1例血流瘀滯，發(fā)生率為2.50%（1/40）；對(duì)照組40例患者中出現(xiàn)7例血流瘀滯、2例靜脈血栓，發(fā)生率為17.50%（7/40）、5.00%（2/40）。干預(yù)組血流瘀滯發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.00，P＜0.05）。

3.討論

集束化干預(yù)是一個(gè)在相關(guān)指南指導(dǎo)下逐步實(shí)施有效措施的過(guò)程，它的每一項(xiàng)措施都能改善患者的結(jié)局，且各項(xiàng)措施共同實(shí)施的效果要顯著優(yōu)于單項(xiàng)措施，具體的實(shí)施可結(jié)合患者的實(shí)際情況而定，但應(yīng)確保最優(yōu)的可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。DVT好發(fā)于下肢深靜脈部位，患者患肢可出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚溫度升高等癥狀，其形成的原因包括靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)以及血流緩慢[6]。集束化干預(yù)針對(duì)以上原因進(jìn)行了干預(yù)，通過(guò)早期功能鍛煉、GCS或IPC的應(yīng)用促進(jìn)患者患肢血液流動(dòng)，再借助藥物改善血液的高凝狀態(tài)，以達(dá)到全方位預(yù)防DVT的效果。健康信念模式分析了心理因素對(duì)患者遵醫(yī)行為的影響，常用于預(yù)防性健康行為及健康教育的預(yù)測(cè)。本研究中，患者術(shù)前的DVT基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分較低，說(shuō)明患者對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)較少，不利于進(jìn)行有效的預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使患者對(duì)DVT的臨床癥狀、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施等基礎(chǔ)知識(shí)產(chǎn)生全面的了解，讓患者掌握有效的預(yù)防措施。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育的過(guò)程中，盡可能選用易于被患者接受的方式，及時(shí)解答患者的疑慮，以獲得理想的教育效果[7-8]。通過(guò)為患者實(shí)施健康信念模式指導(dǎo)下的健康教育，患者的健康意識(shí)得到了提升，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組DVT基礎(chǔ)知識(shí)、疾病易感性和嚴(yán)重性、健康行為的益處、自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明集束化干預(yù)策略的實(shí)施不僅加強(qiáng)了患者對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，還有利于提高患者的健康信念，從而促進(jìn)患者采納健康行為，對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防。彩色多普勒超聲檢查是一種安全高效的檢查方式，具有較高的敏感性和特異性，是臨床上檢查DVT的常規(guī)方式。本研究中，干預(yù)組出現(xiàn)1例血流瘀滯，對(duì)照出現(xiàn)7例血流瘀滯、2例靜脈血栓，干預(yù)組血流瘀滯發(fā)生率與對(duì)照組相比，具有顯著差異，說(shuō)明集束化干預(yù)策略的實(shí)施可對(duì)DVT發(fā)揮良好的預(yù)防效果，能更有效地降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組患者DVT健康信念評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者DVT健康信念評(píng)分比較（±s，分）

組別例數(shù)疾病易感性疾病嚴(yán)重性健康行為的益處健康行為的障礙健康動(dòng)力自我效能干預(yù)組4017.24±1.5614.32±1.7321.3 9±1.8116.58±2.3719.87±1.9216.83±1.43對(duì)照組4014.95±1.8412.19±2.1617.62±1.5715.79±2.1919.14±2.0514.29±1.26 t 2.762.304.010.850.723.42 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

綜上所述，集束化干預(yù)策略在膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后護(hù)理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅能讓患者對(duì)DVT進(jìn)行更全面了解，還能提升其健康信念評(píng)分，從而對(duì)DVT進(jìn)行有效的預(yù)防。