袁紅珊 孔慶濤 劉 慧 李 錦 桑 紅
銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病,銀屑病患者中甲受累的比例在10%~90%之間[1],甲床、甲母質(zhì)、甲下皮、甲皺襞均會(huì)產(chǎn)生銀屑病甲的改變。甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌、霉菌感染引起的甲病,全球患病率約為5.5%,在所有甲病中占50%[2]。甲真菌病的臨床表現(xiàn)包括甲變色、角化過度和甲分離。銀屑病甲和甲真菌病都很常見,臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對(duì)困難。銀屑病患者中甲真菌病的患病率在4.6%~63.1%不等[3],也有文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病患者中酵母菌感染比例較高。因此銀屑病患者是否易患甲真菌病仍存在爭(zhēng)議,本研究擬對(duì)銀屑病患者是否易患甲真菌病及感染真菌菌種進(jìn)行探究,以期得出相應(yīng)的結(jié)果。
1.1 研究對(duì)象 收集2016年12月至2018年4月至南京總醫(yī)院皮膚科門診就診的銀屑病患者198例,其中尋常型銀屑病192例,紅皮病型銀屑病4例,關(guān)節(jié)病型銀屑病1例,膿皰型銀屑病1例。門診良性色素痣、囊腫等良性病變接受激光、手術(shù)治療患者168例。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病,糖尿病及精神病患者;合并妊娠患者;3個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過系統(tǒng)性抗真菌藥物者,2周內(nèi)局部外用過抗真菌藥物者;孕婦及哺乳期婦女;既往有因甲病就診史、甲外傷史者。
1.2 真菌檢查
1.2.1 真菌鏡檢 采用直接鏡檢法,選取患者1~2個(gè)病變最嚴(yán)重的病甲作為靶甲,指甲和趾甲分別取材。選取變色、萎縮或者變脆的部位,用無(wú)菌小刀刮除表層后,采集病甲邊緣下的較深層(貼近甲床)的甲屑置于潔凈的載玻片上。如為白甲,則取病甲表層。在顯微鏡高倍視野下找到菌絲或孢子即為陽(yáng)性。
1.2.2 真菌培養(yǎng) 采集標(biāo)本同上,采用三點(diǎn)接種培養(yǎng)法,病甲標(biāo)本以無(wú)菌方式分別接種于含和不含放線菌酮的沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基中(兩種培養(yǎng)基均含氯霉素),置于25℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)2~4周,每2~3天觀察1次。如果每管斜面培養(yǎng)中有2個(gè)或3個(gè)點(diǎn)有同種真菌生長(zhǎng)即鑒定為致病菌。培養(yǎng)4周以上未見真菌生長(zhǎng)則判為真菌培養(yǎng)陰性。
1.2.3 真菌鑒定 主要根據(jù)菌落生長(zhǎng)速度快慢、形態(tài)特征、顏色變化及鏡下形態(tài)等鑒定菌種。做玻片小培養(yǎng),鏡下觀察大、小分生孢子形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)協(xié)助絲狀真菌的鑒定。酵母菌則結(jié)合科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基鑒定菌種。對(duì)于部分形態(tài)學(xué)鑒定較難區(qū)別的菌落采用ITS測(cè)序進(jìn)行分子鑒定,引物為真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)。將PCR擴(kuò)增產(chǎn)物測(cè)序后所得的ITS基因序列在NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì),進(jìn)行菌種鑒定。
2.1 患者的基本特征 銀屑病患者198例,其中尋常型銀屑病192例,紅皮病型銀屑病4例,關(guān)節(jié)病型銀屑病1例,膿皰型銀屑病1例。男性129例,女性69例,年齡5~74(35.32±14.46)歲。非銀屑病患者168例,男性111例,女性57例,年齡8~72(35.90±13.15)歲。兩組患者性別、年齡經(jīng)單因素方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。
表1 患者的一般情況
2.2 銀屑病與非銀屑病患者甲真菌病患病率的比較 198例銀屑病患者中,94例患者甲外觀異常,22例(11.1%)患甲真菌病,168例非銀屑病患者中,23例患者甲外觀異常,16例(9.5%)患甲真菌病,雖然銀屑病患者甲真菌病相對(duì)較高,但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.643)。另外,性別在甲真菌病患病率上無(wú)差別(P=0.452),年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003),且年齡大的患者甲真菌病患病率高。在銀屑病患者中,銀屑病病程、類型、PASI評(píng)分均不影響甲真菌病患病率。見表2、3。
2.3 銀屑病與非銀屑病患者菌種的比較 在真菌菌種分類上,銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌4例(18.2%),皮膚癬菌18例(81.8%),其中紅色毛癬菌15例(68.2%);在非銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌1例(6.3%),皮膚癬菌15例(93.7%),其中紅色毛癬菌13例(81.3%)。見表4。兩者在感染真菌類別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.374)。
表2 銀屑病與非銀屑病甲真菌病患病率分析
表3 銀屑病患者甲真菌患病率與病程、銀屑病類型、PASI評(píng)分的分析
表4 銀屑病與非銀屑病患者感染真菌分析 例(%)
KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)是目前常用的甲真菌病診斷方法,熒光染色法和組織病理PAS、GMS染色有助于提高陽(yáng)性率。本研究采用KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)的方法,KOH直接鏡檢陽(yáng)性而真菌培養(yǎng)陰性時(shí),再次進(jìn)行真菌培養(yǎng),兩者結(jié)果相同的患者被納入研究中。銀屑病甲和甲真菌病都很常見,臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對(duì)困難,主要鑒別點(diǎn)如下所述[4]。見表5。
表5 銀屑病甲與甲真菌病流行病學(xué)、臨床及皮膚鏡下表現(xiàn)的區(qū)別
致密的角化甲板可充當(dāng)保護(hù)宿主抵御微生物入侵的物理屏障,而銀屑病甲失去該保護(hù)功能,另外銀屑病甲中甲板從甲床上分離引起的甲下潮濕環(huán)境有利于病原微生物繁殖[5]。因此有學(xué)者認(rèn)為銀屑病甲可能會(huì)增加甲真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。但另一方面,銀屑病甲遠(yuǎn)端甲板的快速更新和去除,可能減少真菌侵入甲角蛋白的機(jī)會(huì),從而抑制甲真菌病的發(fā)展。銀屑病甲中還存在具有增強(qiáng)對(duì)抗病原體的免疫防御能力的抗微生物肽[6,7],也有研究顯示受慢性炎癥影響的銀屑病甲甲床含更多LL-37、hβD-2、hβD-4陽(yáng)性細(xì)胞[8],其中LL-37能抑制白念珠菌生長(zhǎng)[9]。因此這些結(jié)果提示銀屑病甲可能降低,至少不增加甲真菌病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
Klaassen等[3]回顧分析10項(xiàng)關(guān)于銀屑病甲是否為甲真菌病易患因素的研究,綜合所有研究,銀屑病患者中甲真菌病的患病率為18%,在普通人群中甲真菌病的患病率為9.1%。因此,銀屑病患者中的甲真菌病患病率似乎更高。但是因?yàn)楦黜?xiàng)研究的差異性,未能進(jìn)行薈萃分析。各研究中銀屑病患者中甲真菌病的發(fā)生率為4.6%~63.1%,對(duì)照組為2.4%~66%。雖然其中很多研究顯示銀屑病患者甲真菌病患病率更高,但其中只有三項(xiàng)研究得出銀屑病患者比對(duì)照組具更高甲真菌病患病率的結(jié)論,其余七項(xiàng)研究表明兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此這個(gè)話題仍存在爭(zhēng)議。
國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似的研究,而在我們的研究觀察中,198例銀屑病患者中甲真菌病的患病率為11.1%,非銀屑病患者中甲真菌病患病率為9.5%,雖然銀屑病患者甲真菌病相對(duì)較高,但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.643),與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[10-16]。同時(shí),年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003),且年齡大的患者甲真菌病患病率高,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。而銀屑病病程、類型、PASI評(píng)分均不影響甲真菌病患病率,從另一方面提示銀屑病可能并不增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。在病原學(xué)方面,Klaassen等[3]回顧分析10項(xiàng)研究結(jié)果顯示:四項(xiàng)研究得出酵母菌在銀屑病患者中更常見的結(jié)論,但只有一項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)霉菌在銀屑病患者中更常見;另外三項(xiàng)研究得出菌種類別相似的結(jié)論,且皮膚癬菌最常見;剩余兩項(xiàng)未進(jìn)行菌種分類。本研究真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示酵母菌在銀屑病患者中所占比例比非銀屑病患者高,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.374),與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[11,14,16]。
銀屑病甲的治療相對(duì)困難,主要采用局部外用糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇等療法,甲真菌病主要的治療方法為局部外用、口服抗真菌藥物。本研究的局限性在于未能募集較多例數(shù)合并甲真菌病的銀屑病患者進(jìn)行抗真菌治療,未能探究銀屑病患者與非銀屑病患者相比,抗真菌治療療效是否存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)道特比奈芬治療銀屑病合并甲真菌病患者引起急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病[17],伊曲康唑治療銀屑病患者甲真菌病的療效低于非銀屑病患者[18]。近期一項(xiàng)基于臺(tái)灣國(guó)家健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果表明,在甲真菌病患者中接受特比奈芬或伊曲康唑治療者,增加了銀屑病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。用于治療銀屑病的他扎羅汀局部外用治療遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病有效[20],含有丙二醇、甘油、尿素和乳酸的制劑K101-03對(duì)銀屑病甲與甲真菌病均有治療效果[21]。雖然抗真菌藥物引發(fā)銀屑病的發(fā)展病理生理機(jī)制未知,但提示臨床上治療銀屑病合并甲真菌病患者可優(yōu)先使用外用藥物,其治療療效有待于進(jìn)一步研究。
雖然存在局限性,但本研究結(jié)果示銀屑病并不增加甲真菌病患病率,與非銀屑病患者相比感染真菌菌種無(wú)明顯差異,提示銀屑病甲床中的抗微生物肽在抗真菌感染中起著重要作用。