克雅氏病的綜合影像學(xué)表現(xiàn)及影像學(xué)特征文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高長泰 ，陳國華 ，夏 爽 ，陳建梅 ，于小帆 ，李周樂 ，任建萍

（1. 武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，甘肅 武威 733000；2. 甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730020；3. 天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

克雅氏?。–reutzfeldt-Jakob disease，CJD）是一種由朊蛋白引起的罕見的、 致死性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性海綿狀腦病[1]，是最常見的人類朊蛋白病，具有傳染性和遺傳性。 準(zhǔn)確診斷CJD 非常重要，一方面可以及時(shí)采取措施避免朊病毒進(jìn)一步傳播，另一方面可以盡早對(duì)已排除CJD 的患者采取有效的治療。 另外，本病主要臨床特征排在首位的是認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為迅速進(jìn)展性癡呆，全身出現(xiàn)肌陣攣，視力障礙、睡眠障礙也是較常見的癥狀，在臨床診斷中易與阿爾茨海默病、額-顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病、亨廷頓病、血管性癡呆等相關(guān)疾病誤診，耽誤病情的控制及治療。 為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者就確診的1 例散發(fā)型CJD 患者臨床及影像資料結(jié)合以往文獻(xiàn)作回顧性分析，為該病的診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

女，70 歲，因“行動(dòng)遲緩、異常步態(tài) 7 月”入院。 患者近 7月來無明顯誘因出現(xiàn)行動(dòng)緩慢，走路、起身均緩慢、不靈活，站立或行走時(shí)身體向左側(cè)偏斜，伴四肢乏力，上述癥狀逐漸加重。 患者發(fā)病以來無發(fā)熱、抽搐、暈厥，無頭痛、頭暈、耳鳴，無惡心、嘔吐，無心慌、心悸，無肢體麻木，無摔傷，記憶力減退，無性格改變。3 月前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦血管病，給予阿司匹林、阿托伐他汀鈣等藥物治療，癥狀無明顯改善。 患者30 年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)；有丙肝病史30 年，無高血壓、糖尿病史。 其子女、配偶等家庭成員無類似表現(xiàn)。

入院查體：神智尚清晰，語言尚流利，地點(diǎn)定位不準(zhǔn)，一般常識(shí)減退，記憶力減退，以近記憶為主；計(jì)算力減退；雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射靈敏，眼動(dòng)充分無眼震，角膜反射存在，咀嚼肌對(duì)稱有力、額紋對(duì)稱，口角無偏斜，伸舌示齒居中，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉對(duì)稱有力，咽反射可，聳肩轉(zhuǎn)頸有力。 左下肢肌力5-級(jí)，余肢體肌力5 級(jí)，肌張力適中，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射對(duì)稱存在，淺深感覺對(duì)稱存在，雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)、誤指試驗(yàn)不準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝頸試驗(yàn)陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 CT 檢查

CT 為 GE 64 排 128 層小寶石螺旋 CT（optimaCT660），掃描基線聽眥線，掃描管電壓120 kV，管電流280 mA，常規(guī)重建層厚5 mm， 層距5 mm， 薄層重建層厚1.25 mm， 層距1.25 mm，DFOV 25 cm。

1.2.2 MRI 檢查

采用Siemens avanto 1.5T 超導(dǎo)型磁共振機(jī)，采用頭頸復(fù)合交感線圈，掃描序列為常規(guī)SE T1WI （TR：550 ms，TE：8.7 ms）、TSE T2WI（TR：5 000 ms，TE 91 ms）、壓脂 Flair（TR：9 000 ms，TE：92 ms， TI：2 500 ms）、 DWI（TR：3 600，TE：102 ms，b 值：1 000 s/mm2）、ADC 圖、3D-TOF-MRA 以橫軸位為主，輔以矢狀及冠狀位檢查；增強(qiáng)掃描常規(guī)進(jìn)行壓脂；行多體素磁共振波譜掃描（MRS）。

1.3 圖像分析及診斷

CT 圖像傳送至AW4.5 工作站進(jìn)行后處理及觀察，MRI圖像在SyngoB19 工作站進(jìn)行后處理及觀察。所有圖像均由2位從事影像診斷工作5 年以上有一定經(jīng)驗(yàn)的高年資住院醫(yī)師進(jìn)行分析、診斷；會(huì)診時(shí)由2 位從事影像診斷工作20 年的副主任醫(yī)師進(jìn)行。 CT 圖像根據(jù)需要進(jìn)行冠狀位、矢狀位等多平面重建（MPR）及薄層圖像觀察；MR 對(duì)血管進(jìn)行分析、觀察時(shí)，除了觀察血管三維圖像，還必須對(duì)原始容積掃描薄層圖像進(jìn)行逐層仔細(xì)觀察分析，以減少三維圖像偽影對(duì)診斷的影響。 多體素MRS 病變區(qū)與正常區(qū)進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

CT 示：右側(cè)內(nèi)囊前肢腔隙性腦梗塞灶，余未見明顯異常改變（圖 1，2）。

MRI：橫軸位 T1WI（圖 3）、橫軸位 T2WI（圖 4），除顯示右側(cè)內(nèi)囊前肢腔隙性腦梗塞灶及腦白質(zhì)脫髓鞘改變外，未見明顯異常信號(hào)。 橫軸位 Flair（圖 5，6）示雙側(cè)額、顳、島、枕、頂葉皮層呈條狀稍高信號(hào)改變。橫軸位DWI 序列（圖7，8）示雙側(cè)額、顳、島、枕、頂葉皮層呈條狀高信號(hào)改變，表現(xiàn)為典型的“飄帶征”或“花邊征”；中央前回皮層不受累，可見典型的“中央前回回避現(xiàn)象”（圖 8）。 與 Flair 比較（圖 5，6），F(xiàn)LAIR 序列明顯不如DWI 高信號(hào)明顯。ADC 圖（圖9）顯示大腦皮層病變區(qū)呈稍低信號(hào) （擴(kuò)散受限）。 磁共振增強(qiáng)掃描 （CE-MR）（圖10）大腦皮層病變區(qū)未見強(qiáng)化。 MRS（圖11）未見明顯異常改變。 TOF-MRA 示腦動(dòng)脈未見明顯異常（圖12）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC：3.21×109L-1，尿、便常規(guī)正常，肝、腎功能、血糖、血脂、血鉀、鈉、氯、鈣、磷均正常。HCV 抗體陽性，肝纖維化指標(biāo)均正常；梅毒反應(yīng)、HBsAg、抗鏈球菌溶血素O 抗體、類風(fēng)濕因子均為陰性；紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白均正常。 腫瘤全套均陰性。 甲功、自身抗體未見異常。 行腰穿，腦脊液化驗(yàn)，常規(guī)、生化、培養(yǎng)未見異常，腦脊液自身免疫性抗體未見異常。后再次腰穿查腦脊液14-3-3 蛋白Westernblot 陽性。

2.3 腦電圖檢查

腦電圖出現(xiàn)慢波背景，左、右額顳葉出現(xiàn)周期性尖波。

綜合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及腦電圖檢查，排除腦血管病及腦血管性癡呆，診斷為散發(fā)性克雅氏病 （sporadic CJD，sCJD）。 查資料目前改變尚無有效治療手段。 給予神經(jīng)營養(yǎng)、活血化瘀等治療，住院治療15 d，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，患者自動(dòng)出院。

圖 1～12 女，70 歲，臨床確診為 sCJD。 圖 1，2：橫軸位 CT 平掃，未見明確異常改變。 圖 3：橫軸位 T1WI，未見明確異常信號(hào)。 圖 4：橫軸位 T2WI 未見明確異常信號(hào)。 圖5，6：橫軸位 Flair 示雙側(cè)額、顳、島、枕、頂葉皮層呈條帶狀稍高信號(hào)改變（長箭）。 圖7，8：橫軸位DWI 序列，示雙側(cè)額、顳、島、枕、頂葉皮層呈條狀高信號(hào)改變，表現(xiàn)為典型的“飄帶征”或“花邊征”（長箭），圖8 可見典型的“中央前回回避現(xiàn)象”（短箭頭）。與圖 5，6（FLAIR）比較，F(xiàn)LAIR 序列明顯不如 DWI 高信號(hào)明顯。 圖 9：ADC 圖顯示大腦皮層病變區(qū)呈稍低信號(hào)（擴(kuò)散受限）（長箭）。 圖10：CE-MR 顯示大腦皮層病變區(qū)未見強(qiáng)化。 圖11：MRS 未見明顯異常改變。 圖12：TOF-MRA 示腦動(dòng)脈未見明顯異常。Figure 1～12. Female, 70 years old, clinically diagnosed as sCJD. Figure 1, 2: Axial CT scanning, normal. Figure 3: Axial T1WI, normal. Figure 4: Axial T2WI, normal. Figure 5, 6: Axial Flair, the “ribbon” shape higher signal(long arrows) was showed at the bilateral frontal lobe, temporal lobe, insula, occipital lobe and parietal cortex. Figure 7, 8: Axial DWI, a linear higher signal typically named “ribbons” or“l(fā)ace” shape (long arrows) was showed at the bilateral frontal lobe, temporal lobe, insula, occipital lobe and parietal cortex. Figure 8 showed the phenomenon of precentral gyrus avoidance (short arrows). Figure 9: ADC, a slightly lower signal was showed at the lesion of the cerebral cortex (limited diffusion)(long arrows). Figure 10: Enhanced magnetic resonance imaging (CE-MR), no enhancement was found at the lesion of the cerebral cortex. Figure 11: MRS, no obvious abnormal changes were observed. Figure 12: TOF-MRA, normal.

3 討論

3.1 CJD概述及診斷標(biāo)準(zhǔn)

CJD 是最常見的人類朊蛋白病，根據(jù)病因不同，臨床上將CJD 分為4 種類型：sCJD、遺傳型、醫(yī)源型和變異型。 sCJD約占85%，遺傳型CJD 約占5%～15%[2-3]。全世界每年sCJD 發(fā)病率約1/100 萬，我國所發(fā)現(xiàn)的CJD 大部分為散發(fā)型[4]，發(fā)病年齡以50～70 歲的中老年人居多，男女均可發(fā)病。 我國sCJD患者的中位生存時(shí)間為 6.1 月，整體生存時(shí)間＜2 年[5]。

本病具體發(fā)病機(jī)制仍不很清楚，目前大多數(shù)人認(rèn)為本病的病原體為傳染性朊蛋白，可能是朊蛋白作為一種具有可調(diào)控的物質(zhì)強(qiáng)制性地代替核酸，錯(cuò)誤地指揮神經(jīng)細(xì)胞合成新的傳染性朊蛋白，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡[6]。

CJD 診斷一般采用1998 年WHO 建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者在兩年內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性癡呆；②出現(xiàn)肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默等4 項(xiàng)癥狀中2 項(xiàng)；③腦電圖顯示周期性同步放電的特征性改變或腦脊液中14-3-3 蛋白陽性。 患者具備以上3 項(xiàng)可診斷很可能；僅具備①、②，不具備③項(xiàng)，診斷為可能；腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc 為確診的CJD[7]。 由于CJD 明確診斷需經(jīng)腦活檢及免疫組織病理學(xué)檢查[8]，然而上述方法難以被大部分患者及家屬接受。 因此敏感特異的、創(chuàng)傷小的其他檢查方法成為該病的研究熱點(diǎn)。 眾多研究表明，腦脊液 （CSF）14-3-3 蛋白測定已成為臨床診斷CJD 的重要指標(biāo)之一[9]。正常情況下，腦脊液中不含14-3-3 蛋白，而在神經(jīng)退行性病變，尤其是發(fā)生CJD 時(shí)，14-3-3 蛋白在CSF 中的含量顯著升高。

3.2 CJD的影像學(xué)表現(xiàn)及特征

①CT 對(duì)CJD 的診斷價(jià)值有限，早期無明顯異常，中后期可出現(xiàn)腦萎縮性改變，為非特異性腦萎縮。顱CT 對(duì)CJD 的診斷可能無幫助[10]。 本例CT 平掃未見明顯異常改變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

②MRI：MRI 檢查具有多參數(shù)、多序列的特點(diǎn)，可以提供更為豐富的信息： 常規(guī)序列平掃： 常規(guī)MRI-T1WI 序列，對(duì)CJD 診斷的敏感性低，除了晚期非特異性腦萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大外，幾乎無異常表現(xiàn)，偶有皮層和基底節(jié)區(qū)顯示輕度異常報(bào)道。常規(guī)T2WI 和FIAIR 序列對(duì)CJD 診斷的敏感性為63%～67%，特異性為88%～93%，其中以FLAIR 更為敏感[11]，一般表現(xiàn)為對(duì)稱性雙側(cè)皮層和/或基底節(jié)區(qū)異常高信號(hào)，基底節(jié)區(qū)相對(duì)于皮層更容易表現(xiàn)異常信號(hào)。 本例T1WI 幾乎無異常發(fā)現(xiàn)，常規(guī)T2WI 由于腦溝高信號(hào)的影響，幾乎漏診。 FLAIR 序列抑制了腦溝內(nèi)的CSF 信號(hào)，能更清楚地顯示大腦皮層的信號(hào)異常。

③磁共振血管成像（MRA）：一般采用TOF-MRA，無需造影劑即可了解病灶區(qū)的血供情況。 CJD 一般無MRA 可見的血管改變，或血管改變?yōu)槠渌A(chǔ)性疾病所致。

④CE-MR：文獻(xiàn)報(bào)道病灶表現(xiàn)為無強(qiáng)化[10]；相對(duì)于許多顱腦病變?cè)鰪?qiáng)掃描多有一定程度之強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化這一特點(diǎn)對(duì)CJD 診斷有一定意義。本例磁共振增強(qiáng)掃描病變區(qū)未見強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

⑤DWI：DWI 對(duì)于CJD 的早期診斷相對(duì)于常規(guī)檢查更為敏感。表觀彌散系數(shù)（ADC）值是DWI 成像中用于衡量水分子在人體組織中的彌散運(yùn)動(dòng)的一個(gè)參數(shù)； 水分子彌散受限，DWI 圖上呈高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)。觀察DWI 圖像須結(jié)合ADC 圖及常規(guī)T2加權(quán)像，避免T2投射效應(yīng)的影響。 DWI 顯示單側(cè)或雙側(cè)大腦皮層帶狀高信號(hào)，被稱為“飄帶征”或“花邊征”，伴尾狀核頭部和/或豆?fàn)詈烁咝盘?hào)，顯示的病灶范圍較FLAIR 更廣。 CJD 患者中央前回皮層多不受累，其機(jī)制尚不清楚，存在“中央前回回避現(xiàn)象”，因此，其四肢癱瘓癥狀不是很明顯，直到中晚期才會(huì)出現(xiàn)，是CJD 診斷的一項(xiàng)重要支持征象。本例表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。累及丘腦枕與丘腦背內(nèi)側(cè)核，典型者呈曲棍球棒狀，雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)者則稱為“雙曲棍球棒征”[13]。 異常高信號(hào)在疾病早期常不對(duì)稱，隨病程進(jìn)展趨于對(duì)稱[14]。 DWI 診斷 CJD 的敏感度及特異度可達(dá)到 100%[15]。DWI 異常信號(hào)最早出現(xiàn)在發(fā)病后1 月，并常先于腦電圖及腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)異常。 DWI 高信號(hào)改變的機(jī)制尚不明確，有人認(rèn)為是海綿狀變性的空泡對(duì)水的區(qū)室化作用及朊蛋白的沉積限制了水分子的自由彌散所致[16]。 在CJD 晚期，膠質(zhì)增生較海綿狀改變明顯時(shí), DWI 高信號(hào)逐漸消失[17]。

⑥磁共振波譜成像（MRS）：文獻(xiàn)報(bào)道[18]，1H-MRS DWI 高信號(hào)區(qū)為大致正常譜線，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）未見明確降低，膽堿（Cho）未見明確異常增高。 本例行枕頂部病變區(qū)多體素MRS，譜線未見明顯異常改變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

⑦磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）：文獻(xiàn)報(bào)道CJD 患者相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)腦血容量（rCBV）為低灌注[18]。

⑧CJD 的 PET-CT 影像：有研究對(duì) sCJD 的 PET-CT 表現(xiàn)與MRI 表現(xiàn)進(jìn)行比較[19]，發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)代謝降低；部分患者PET-CT 顯示的異常區(qū)域大于對(duì)應(yīng)的DWI 顯示的異常區(qū)域；部分患者沒有出現(xiàn)基底節(jié)DWI 高信號(hào)，但是脫氧葡萄糖攝入降低；部分患者丘腦代謝降低，但是DWI 沒有發(fā)現(xiàn)高信號(hào)。因此，研究者認(rèn)為，PET-CT 比MRI-DWI 更能夠早期提示CJD。

3.3 鑒別診斷

影像學(xué)上本病需與大腦后部可逆性腦病綜合征（PRES）、韋尼克腦?。╓E）、成人重度缺氧缺血性腦病等鑒別[20]。 ①PRES：可由高血壓、子癇、尿毒癥、使用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物、器官移植術(shù)后、腫瘤等多種病因引起。 PRES 本質(zhì)上是一種可逆性的血管源性水腫， 部分患者在DWI 上可見彌散受限，典型表現(xiàn)是對(duì)稱性頂、枕葉白質(zhì)損害，與sCJD 不同。②WE：該病是由于維生素B1 缺乏所致，常與酒精中毒相關(guān)。臨床常表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知障礙等癥狀，影像上常表現(xiàn)為T2Flair 序列丘腦內(nèi)側(cè)面、 導(dǎo)水管周圍腦實(shí)質(zhì)高信號(hào)，可強(qiáng)化，部分病灶彌散受限。 皮質(zhì)下白質(zhì)受累相對(duì)更常見，與sCJD 不同。 ③成人重度缺氧缺血性腦?。涸摬《嘁蛐呐K驟停、溺水等嚴(yán)重窒息、有害氣體（如一氧化碳、二氧化碳等）所致嚴(yán)重缺氧等引起，常有明確缺氧病史，部分病人遺留有癡呆、癱瘓等后遺癥。 受累嚴(yán)重部位主要為高代謝區(qū)域，如基底節(jié)、海馬、大腦皮層，包括中央前回，而sCJD 患者一般中央前回不受累；結(jié)合病史容易鑒別。

綜上所述， DWI 顯示的大腦皮層較對(duì)稱分布的帶狀高信號(hào)（飄帶征或花邊征）、和（或）尾狀核、殼核的高信號(hào)改變、中央前回回避現(xiàn)象、曲棍球棒征是CJD 的特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描病變區(qū)無強(qiáng)化也具有一定特征。 此病為罕見病，臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生對(duì)此病的知曉度低， 缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，熟悉這些影像學(xué)表現(xiàn)及影像學(xué)特征，可有效提高對(duì)該病的診斷和鑒別診斷，減少和避免誤診。