超聲心動(dòng)圖掃查晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的臨床意義

寇紅菊，何慧療，王 亮，李秀云，肖莉莉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲影像科，浙江 溫州 325027）

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒心臟生理性解剖結(jié)構(gòu)， 在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中起著至關(guān)重要的作用， 胎兒心臟畸形往往伴隨動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)或血流異常。 隨著胎兒超聲心動(dòng)圖的普及， 動(dòng)脈導(dǎo)管瘤被越來越多的超聲醫(yī)師所關(guān)注， 并且多例個(gè)案報(bào)道了由嬰幼兒及成人動(dòng)脈導(dǎo)管瘤所引起的不良后果，比如破裂、感染、壓迫鄰近結(jié)構(gòu)等[1-3]，也有研究認(rèn)為其一般不產(chǎn)生嚴(yán)重后果[4]，本文通過超聲心動(dòng)圖對晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤及正常胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的對比觀察， 探討胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的特點(diǎn)及其對產(chǎn)后新生兒心臟的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012 年6 月—2018 年8 月在本院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管瘤并接受產(chǎn)后隨訪的47例晚孕期胎兒作為研究對象， 孕婦年齡20～43 歲，中位年齡28 歲， 檢查孕周 28～38 周， 中位孕周 31周；另收集同期晚孕期健康對照組35 例，孕婦年齡21～42 歲，中位年齡 29 歲，檢查孕周 28～37 周，中位孕周31 周。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，孕婦無糖尿病、先天性心臟病等病史；②胎兒超聲圖像質(zhì)量良好；③胎兒生長發(fā)育符合孕周，排除孕期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過， 入組孕婦均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

胎兒超聲心動(dòng)圖檢查采用GE Voluson E8 和Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀，探頭分別為凸陣C1-5-D 及 C5-1，頻率 1～5 MHz。 新生兒超聲心動(dòng)圖檢查采用Philips iE33 超聲診斷儀，探頭頻率4～12MHz。檢查方法：孕婦取仰臥或側(cè)臥位，探頭常規(guī)置于孕婦腹壁，胎兒心臟檢查步驟。 ①確定胎方位，確定胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系，再依次顯示四腔心，左、右心室流出道，大動(dòng)脈短軸，三血管氣管，主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓， 上下腔靜脈切面，CDFI 及PW 檢測有無異常血流。 ②胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的觀察及內(nèi)徑的測量方法：取動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面或三血管-氣管切面，清晰顯示動(dòng)脈導(dǎo)管， 利用彩色多普勒技術(shù)逐段探查動(dòng)脈導(dǎo)管近段、中段及遠(yuǎn)端匯入降主動(dòng)脈處的血流，選取流速最高點(diǎn)作為取樣點(diǎn)，測量該處收縮期峰值流速，并且測量動(dòng)脈導(dǎo)管全程最寬處內(nèi)徑。 ③胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤定義為[5]：①在主動(dòng)脈弓左側(cè)、肺動(dòng)脈外側(cè)突起的迂曲膨脹的管狀結(jié)構(gòu)；②最大直徑為8～24 mm；③彩色多普勒血流成像顯示為異常的紅藍(lán)相間的湍流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使 用 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 軟 件 SPSS 20.0 及 MedCalc15.10進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示， 兩獨(dú)立樣本之間的比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；率的比較采用Fisher確切概率法； 以產(chǎn)后新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)對新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常的預(yù)測價(jià)值； 采用Z檢驗(yàn)比較兩 ROC 曲線下面積（AUC）。 以 P＜0.05 表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＞0.05 表示組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DAA 組與對照組在孕婦年齡、檢查孕周、出生孕周、出生體質(zhì)量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DAA 組 DAD 及 PSV 大于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組胎兒產(chǎn)后第 3 天接受超聲心動(dòng)圖檢查，DAA 組的47 例新生兒中無異常發(fā)現(xiàn)者28 例，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管異常者19 例（動(dòng)脈導(dǎo)管瘤2例， 動(dòng)脈導(dǎo)管瘤合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17 例）； 對照組35 例新生兒中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者5 例，無異常發(fā)現(xiàn)者 30 例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），見表1。

以產(chǎn)后第3 天新生兒超聲心動(dòng)圖檢查動(dòng)脈導(dǎo)管異常為結(jié)果繪制ROC 曲線， 評(píng)價(jià)晚孕期DAD 及PSV 對產(chǎn)后第3 天新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常的預(yù)測價(jià)值，DAD 及 PSV AUC 分別為 0.891、0.717，DAD 優(yōu)于PSV，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.227，P=0.026）。 根據(jù)約登指數(shù)確定 DAD≥9.15 mm 為新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常預(yù)測的最佳截?cái)嘀担?其敏感度為89.5%，特異度為 75.0%，見圖 1。

對產(chǎn)后第3 天發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管異常的新生兒繼續(xù)于1 月及3 月行超聲心動(dòng)圖隨訪，除DAA 組1 例在3 月時(shí)失訪外，其余病例在出生3 月內(nèi)完全恢復(fù)，無一例與動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。 DAA 組接受2次超聲檢查者16 例， 接受3 次超聲檢查者2 例，失訪1 例。 對照組5 例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的新生兒于1 月復(fù)查時(shí)均已閉合。

圖1 DAD 及PSV 預(yù)測新生兒第3 天動(dòng)脈導(dǎo)管異常的ROC 曲線。Figure 1. ROC curves of DAD and PSV for predicting abnormal ductus arteriosus on the 3rd days after birth.

表1 DAA 組及對照組孕婦臨床資料及超聲參數(shù)對照

圖2 新生兒高位胸骨旁切面探頭向左上傾斜，顯示降主動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管匯合處。 圖2a：測量鍵所示團(tuán)塊為動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓。 圖2b：同一病例二維及彩色多普勒圖像對照， 白色箭頭所示團(tuán)塊為動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓， 彩色多普勒顯示動(dòng)脈導(dǎo)管及可疑血栓內(nèi)均未見血流信號(hào) （Thym：胸腺；Arch：主動(dòng)脈弓；DAO：降主動(dòng)脈）。Figure 2. The junction of descending aorta and ductus arteriosus view when the probe been tilted up, with left-upparasternal view. Figure 2a:Suspected thrombus in ductus arteriosus showed by measuring mark. Figure 2b: Two-dimensional and color Doppler compared view of the same case, the mass marked by white arrows was the suspected thrombus.

3 討論

心臟的胚胎發(fā)育演變是個(gè)復(fù)雜的過程， 作為胎兒的3 個(gè)特殊分流途徑之一， 動(dòng)脈導(dǎo)管連接左肺動(dòng)脈起始部與主動(dòng)脈峽部之間， 由肺動(dòng)脈流向降主動(dòng)脈， 使來自胎盤含氧濃度高的血繞過尚未發(fā)育完全的肺組織，直接供應(yīng)體循環(huán)的生理性血流通道，在母體或胎兒缺氧缺血及心臟畸形時(shí)， 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管通過收縮和擴(kuò)張進(jìn)行胎兒左右心系統(tǒng)之間的血流再分配， 對維持心血管系統(tǒng)的血流平衡起著重要的調(diào)節(jié)作用，是胎兒超聲心動(dòng)圖檢查必須觀察的重要結(jié)構(gòu)。

觀察動(dòng)脈導(dǎo)管異常最常用的切面為三血管-氣管切面，從左往右，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈依次排列，管徑依次遞減，氣管位于主動(dòng)脈右后方，動(dòng)脈導(dǎo)管連接肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈。 彩色多普勒顯示主動(dòng)脈橫弓、動(dòng)脈導(dǎo)管血流呈現(xiàn)相同方向和顏色，均流向降主動(dòng)脈。

動(dòng)脈導(dǎo)管瘤為動(dòng)脈導(dǎo)管的瘤樣擴(kuò)張， 一般于孕晚期或新生兒期由超聲心動(dòng)圖檢查偶然發(fā)現(xiàn)， 有理論[6]認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端延遲關(guān)閉導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管暴露于體循環(huán)的高壓力狀態(tài)下， 對動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的形成起到了作用， 但這一理論沒辦法解釋胎兒期即形成的動(dòng)脈導(dǎo)管瘤； 也有理論認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管壁先天性薄弱為病因?qū)W之一，且具有組織學(xué)依據(jù)，比如細(xì)胞溶解壞死、組織的黏液變性，然而這些改變在正常關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管中也能觀察到[7]；國外有學(xué)者觀察到動(dòng)脈導(dǎo)管瘤中的小部分患者存在結(jié)締組織異常及染色體異常[8-9]；國內(nèi)亦有個(gè)案報(bào)道切除的動(dòng)脈導(dǎo)管瘤血管壁肌纖維存在先天性發(fā)育異常，且形成具有內(nèi)膜、中膜、外膜典型3 層血管壁結(jié)構(gòu)的真性動(dòng)脈瘤[10]。目前關(guān)于動(dòng)脈導(dǎo)管瘤形成機(jī)制尚不清楚， 有4 種假設(shè)[8]：①動(dòng)脈導(dǎo)管壁發(fā)育不良； ②妊娠晚期通過動(dòng)脈導(dǎo)管的血流增多； ③胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管在肺動(dòng)脈主干末端處狹窄導(dǎo)致狹窄后擴(kuò)張； ④動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)膜墊形成異?；驈椥匀狈Α?但沒有一種理論可以圓滿解釋動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的形成。 盡管多例個(gè)案報(bào)道動(dòng)脈導(dǎo)管瘤可產(chǎn)生破裂、感染、壓迫鄰近結(jié)構(gòu)等不良后果，但多為嬰幼兒及成人病例， 部分學(xué)者認(rèn)為胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤一般不產(chǎn)生不良后果[5，11]。 因此，對于動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的完整認(rèn)識(shí)有待更多研究。

本研究中47 例診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的胎兒其瘤體最大內(nèi)徑 8.3～10.6 mm，均迂曲走行于主動(dòng)脈弓左側(cè)，多數(shù)呈“S”形，局部折疊狀，迂曲嚴(yán)重者繞成完整的一圈，彩色多普勒呈紅藍(lán)相間血流信號(hào)，折疊處常呈現(xiàn)出五彩湍流信號(hào)。和正常對照組比較，動(dòng)脈導(dǎo)管瘤組不只是形態(tài)改變，PSV 也更高，且出生后第3 天動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的幾率更高， 閉合時(shí)間通常比正常新生兒延遲。

ROC 曲線分析顯示，DAD 及 PSV 二者都對新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常具有預(yù)測價(jià)值， 但DAD 優(yōu)于PSV， 究其原因可能為單個(gè)位點(diǎn)的血流速度無法代表整段動(dòng)脈導(dǎo)管的血流狀態(tài)，而DAD 則反映了導(dǎo)管內(nèi)整體血流動(dòng)力學(xué)對管壁持續(xù)作用造成的結(jié)果或者反映出血管壁本身的缺陷。 以DAD≥9.15 mm 作為產(chǎn)后第3 天動(dòng)脈導(dǎo)管異常預(yù)測的截?cái)嘀担?其敏感度為 89.5%，特異度為 75.0%。

有多個(gè)學(xué)者在對動(dòng)脈導(dǎo)管的觀察中發(fā)現(xiàn)了血栓形成[12-13]，亦有學(xué)者認(rèn)為其可能為動(dòng)脈導(dǎo)管自然閉合的正常現(xiàn)象，本研究中也有2 例疑似病例（圖2），但體積均較小，且最終自然消失，無法得到明確結(jié)果。

本研究隨訪3 月，除DAA 組1 例在3 月復(fù)查時(shí)失訪外， 其余病例動(dòng)脈導(dǎo)管異常情況均在3 月內(nèi)完全恢復(fù)，未觀察到文獻(xiàn)報(bào)道的不良結(jié)果，但本研究病例數(shù)有限，尚需積累更多病例做更深入的研究。