有限空間盲目施救致3死

文/原湖南省長沙市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年8月14日，位于湖南省瀏陽市沙市鎮(zhèn)蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)內(nèi)，法定代表人在未穿戴任何防護裝備、未先進行通風和檢測的情況下墜入污水池，2人先后盲目施救，導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟損失102.5萬元。

2017年8月14日15時左右，位于湖南省瀏陽市沙市鎮(zhèn)蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)，發(fā)生一起意外墜入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失102.5萬元。

事故經(jīng)過

2017年8月14日下午14時左右，由于前幾天瀏陽市沙市鎮(zhèn)連降大雨，瀏陽市赤馬湖食品有限公司的法定代表人擔心公司廠區(qū)受到影響，加上廠區(qū)已經(jīng)長期未組織生產(chǎn)，于是帶著自己的兒子和兒媳趕到廠區(qū)進行巡查。

來到廠區(qū)后，公司法定代表人獨自在廠區(qū)巡查。臨近15時左右，由于擔心大雨過后廠區(qū)的污水池可能會發(fā)生堵塞，公司法定代表人將該池清污口的水泥蓋板掀開，準備從清污口對污水池的情況進行觀察。此時1名當?shù)卮迕駚淼皆摴緩S區(qū)，看見公司法定代表人蹲下身子，兩手撐住清污口的邊沿，伸頭往池內(nèi)查看，在查看過程中突然一頭栽進池內(nèi)。站在一旁的村民開始大聲呼救，廠區(qū)的門衛(wèi)聽到呼救聲后迅速趕到現(xiàn)場，并順手搬來一把梯子搭在清污口內(nèi)，然后順著梯子下到池內(nèi)進行施救，但瞬間昏倒在池內(nèi)。此時公司法定代表人的兒子、兒媳和部分周邊群眾也先后趕到了現(xiàn)場。公司法定代表人的兒子由于救人心切，不顧勸阻也順著梯子下到池內(nèi)，但同樣在瞬間昏倒。15時40分左右，池內(nèi)3人被打撈上來，但均確認死亡。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

一是冒險作業(yè)。該企業(yè)主要負責人對污水池內(nèi)產(chǎn)生的有毒有害氣體的危害性認識不足，在未穿戴任何防護裝備、未先進行通風和檢測的情況下蹲在清污口伸頭觀察池內(nèi)情況，導(dǎo)致中毒昏迷墜入池內(nèi)。

二是應(yīng)急救援措施不當。在企業(yè)主要負責人墜入池內(nèi)中毒窒息后，在場人員未及時報警，未分析分辨事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材情況下盲目施救，導(dǎo)致事故人員傷亡進一步擴大。

事故間接原因

一是企業(yè)管理不嚴不實。2017年4月17日，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該公司存在有限空間作業(yè)安全規(guī)章制度不健全、未制定事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練、未設(shè)置安全警示標志、未配備防護設(shè)施及應(yīng)急裝備等問題。事后瀏陽市赤馬湖食品有限公司雖然進行了整改，也補充了相關(guān)制度，但制定的管理制度將任務(wù)、責任分解到了公司管理部、制造部、機修組、水電組等部門，而實際上該公司根本不存在這些部門和機構(gòu)，隱患整改明顯是為了應(yīng)付檢查。該公司認為污水的處理采取的是服務(wù)外包的形式，廠區(qū)員工沒有機會從事有限空間作業(yè)，故而沒有配備防護用品和檢測器材，未對從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)的安全教育培訓，也未按要求開展有限空間的應(yīng)急演練，員工缺乏有限空間作業(yè)的安全防護知識，在事故發(fā)生后也不懂得如何正確進行自救與互救。

二是安全監(jiān)管不深不細。瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員在未對瀏陽市赤馬湖食品有限公司整改情況進行認真核實的情況下，便簽署了整改合格的意見。對該公司沒有開展有限空間應(yīng)急演練、未配備防護用品和檢測器材的問題，執(zhí)法人員認為該公司污水池的處理采取的是服務(wù)外包的形式，這些用品應(yīng)當由外包服務(wù)單位提供，因此沒有引起足夠重視。

三是行業(yè)監(jiān)管存在真空盲區(qū)。各級政府一般沒有就相關(guān)部門關(guān)于工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責邊界作出明確界定，導(dǎo)致相關(guān)部門在實際工作中往往各行其是、各自為陣，工作很難形成合力。瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所的執(zhí)法人員在2017年4月18日對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行日常監(jiān)督檢查時，并未將有限空間作業(yè)的安全管理納入檢查內(nèi)容。

事故防范措施和整改建議

一是食品加工企業(yè)要加強有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理。食品加工企業(yè)要認真組織開展有限空間辨識，嚴格制定有限空間作業(yè)規(guī)程、作業(yè)審批制度、通風檢測制度、安全培訓制度和應(yīng)急管理制度等工作制度，完善進入有毒有害作業(yè)場所的安全操作規(guī)程；要嚴格有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，在容易發(fā)生中毒窒息的密閉空間場所，要設(shè)置警告和警示標志，并標明注意事項；要添置必要的檢測設(shè)備，進入密閉空間作業(yè)時，必須檢測確認空氣質(zhì)量符合要求并由作業(yè)負責人填寫準入票后方可進入；要針對本企業(yè)特點有針對性地完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期開展演練，使職工在發(fā)生中毒窒息事故后，懂得怎樣正確開展自救與互救行動，確保有效防范次生事故的發(fā)生。

二是各監(jiān)管部門要加大有限空間安全監(jiān)管工作力度。各級政府要加強對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的調(diào)研，針對當前工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的特點和安全監(jiān)管的現(xiàn)狀，進一步明確工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的主管部門和職能職責，防止因分工不明、職責不清而出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)；要加強對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促相關(guān)職能部門嚴格履行安全監(jiān)管職責，加強對工貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督和指導(dǎo)，幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平；要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處、居民委員會和村民委員會的作用，切實抓好小微企業(yè)的安全監(jiān)管，確保監(jiān)管工作全覆蓋、無盲區(qū)；要對前期開展的有限空間作業(yè)安全專項治理工作進行一次“回頭看”，扎實開展有限空間作業(yè)安全隱患排查；要嚴格監(jiān)管執(zhí)法，依法嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，倒逼企業(yè)落實主體責任，切實通過加大監(jiān)管執(zhí)法的頻率和力度，及時發(fā)現(xiàn)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作存在的問題，嚴管重罰，形成監(jiān)管執(zhí)法威懾力；要抓住企業(yè)有限空間作業(yè)事故易發(fā)、多發(fā)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，突出重點時節(jié)、重點部位和重點場所，有針對性地開展專項整治，及時發(fā)現(xiàn)和消除企業(yè)存在的安全隱患。

三是全面加強對有限空間作業(yè)安全宣傳教育培訓力度。各級政府、相關(guān)職能部門及相關(guān)企業(yè)要切實加大有限空間作業(yè)安全宣傳教育力度，通過印發(fā)宣傳資料、專家培訓、典型案例分析等多種形式，廣泛宣傳有限空間作業(yè)安全知識，促使企業(yè)主要負責人、作業(yè)人員深刻了解有限空間作業(yè)的危險性，增強按照相關(guān)規(guī)范開展有限空間作業(yè)的自覺性，使每個職工都能增強安全生產(chǎn)意識，熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護措施，正確使用安全防護用品，嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程，提高職工的安全素養(yǎng)和自我保護能力；要結(jié)合宣貫《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第59號），加強對執(zhí)法人員的專項業(yè)務(wù)培訓，提高他們發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的工作能力。