液化氣泄漏引發(fā)爆炸起火 10人死亡

文/原山東省安監(jiān)局 圖/ 徐建軍

2017年6月5日凌晨，山東省臨沂市金譽石化有限公司的一輛液化石油氣運輸罐車，在卸車作業(yè)過程中，由于駕駛員出現(xiàn)嚴重操作失誤，導致液化氣泄漏，并未能進行有效處置，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4 468萬元。

2017年6月5日凌晨1時左右，山東省臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4 468萬元。

事故經(jīng)過

2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經(jīng)過長途奔波、連續(xù)作業(yè)后，駕車駛?cè)肱R沂金譽石化有限公司，并停在10號卸車位準備卸車。

駕駛員下車后，先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6 MPa上升至0.8 MPa以上。0時59分10秒，駕駛員打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。

正在值班的臨沂金譽石化有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2 min 10 s，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發(fā)生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致1 000 m3液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車、廠內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗室等區(qū)域先后起火燃燒?，F(xiàn)場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認定，山東省臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

肇事罐車駕駛員長途奔波、連續(xù)作業(yè)，在午夜進行液化氣卸車作業(yè)時，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，出現(xiàn)嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。

現(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設(shè)施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。

據(jù)分析，引發(fā)第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花。

事故間接原因

1.臨沂金譽物流有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任

（1）超許可違規(guī)經(jīng)營。違規(guī)將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬40輛?；愤\輸罐車納入日常管理，成為實際控制單位，安全生產(chǎn)實際管理職責嚴重缺失。

（2）日常安全管理混亂。該公司安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，安全教育培訓流于形式，從業(yè)人員安全意識差，該公司所屬肇事罐車駕駛員裝卸操作技能差，實際管理的河南牌照道路運輸車輛違規(guī)使用未經(jīng)批準的停車場。

（3）疲勞駕駛失管失察。對實際管理的河南牌照道路運輸車輛未進行動態(tài)監(jiān)控，對所屬肇事罐車駕駛員駕駛該公司實際管理的豫J90700車輛的疲勞駕駛行為未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，導致所屬肇事罐車駕駛員在長期奔波、連續(xù)作業(yè)且未得到充分休息的情況下，卸車出現(xiàn)嚴重操作失誤。

（4）事故應(yīng)急管理不到位。未按規(guī)定制定有針對性的應(yīng)急處置預案，未定期組織從業(yè)人員開展應(yīng)急救援演練，對駕駛員應(yīng)急處置教育培訓不到位。

（5）裝卸環(huán)節(jié)安全管理缺失。對裝卸安全管理重視程度不夠，裝卸安全教育培訓不到位，未依法配備道路危險貨物運輸裝卸管理人員，肇事豫J90700罐車卸載過程中無裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控。

2.臨沂金譽石化有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任

（1）安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對安全生產(chǎn)工作不重視。未依法落實安全生產(chǎn)物質(zhì)資金、安全管理、應(yīng)急救援等保障責任，安全生產(chǎn)責任落實流于形式；未認真落實安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理工作，對企業(yè)存在的安全風險特別是卸車區(qū)疊加風險辨識、評估不全面，風險管控措施不落實；從業(yè)人員素質(zhì)低，化工專業(yè)技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能適應(yīng)高危行業(yè)需要。

（2）特種設(shè)備安全管理混亂。企業(yè)未依法取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。儲運區(qū)壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備管理和操作人員不具備相應(yīng)資格和能力，32人中僅有3人取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格證，不能滿足正常操作需要；事發(fā)當班操作工未取得相關(guān)資質(zhì)無證上崗，不具備相應(yīng)特種設(shè)備安全技術(shù)知識和操作技能，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正司機的誤操作行為。特種設(shè)備充裝質(zhì)量保證體系不健全，特種設(shè)備維護保養(yǎng)、檢驗檢測不及時；未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，卸載前未停車靜置10 min，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位，對流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經(jīng)常性損壞更換維護不及時。

（3）?；费b卸管理不到位。連續(xù)24 h組織作業(yè)，10余輛罐車同時進入裝卸現(xiàn)場，超負荷進行裝卸作業(yè)，裝卸區(qū)安全風險偏高，且未采取有效的管控措施；液化氣裝卸操作規(guī)程不完善，液化氣卸載過程中沒有具備資格的裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控。

（4）工程項目違法建設(shè)。該公司一期8萬t/a液化氣深加工建設(shè)項目、二期20萬t/a液化氣深加工建設(shè)項目和三期4萬t/a廢酸回收建設(shè)項目在未取得規(guī)劃許可、消防設(shè)計審核、環(huán)境影響評價審批、建筑工程施工許可等必須的項目審批手續(xù)之前，擅自開工建設(shè)并使用非法施工隊伍，未批先建，逃避行政監(jiān)管。

（5）事故應(yīng)急管理不到位。未依法建立專門應(yīng)急救援組織，應(yīng)急裝備、器材和物資配備不足，預案編制不規(guī)范，針對性和實用性差，未根據(jù)裝卸區(qū)風險特點開展應(yīng)急演練，應(yīng)急教育培訓不到位，實戰(zhàn)處置能力不高。出現(xiàn)泄漏險情時，現(xiàn)場人員未能及時關(guān)閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。

3.安興貨物運輸有限公司未落實主體責任

河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。對所屬車輛處于脫管狀態(tài)；未履行異地經(jīng)營報備職責；車輛動態(tài)監(jiān)控不到位；移動式壓力容器管理不到位。

4.中介技術(shù)服務(wù)責任缺失

臨沂金譽石化有限公司工程項目建設(shè)的中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)未依法履行設(shè)計、監(jiān)理、評價等技術(shù)管理服務(wù)責任，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內(nèi)1名員工死亡。

5.監(jiān)管責任缺失

交通運輸部門未依法履行危險化學品運輸安全監(jiān)管職責；質(zhì)監(jiān)部門未依法履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責；負有安全監(jiān)管職責的部門未依法履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責；消防機構(gòu)未依法履行消防安全監(jiān)管和工程項目消防審批職責；經(jīng)信部門未依法履行化工行業(yè)主管部門職責；住建部門未依法履行建設(shè)工程安全監(jiān)管職責；環(huán)保部門未依法履行工程項目環(huán)保審批職責；規(guī)劃部門未依法履行工程項目規(guī)劃審批職責；地方黨委政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責。

事故防范措施和整改建議

1.進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識

臨沂市、臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨委政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓，針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，逐步調(diào)整化工行業(yè)產(chǎn)業(yè)布局，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強危險化學品安全管理，強化生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運輸、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學品事故發(fā)生。

2.加快推進風險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)

危險化學品企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，強化風險管控的理念，牢固樹立風險意識。組織廣大職工全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任，采取有效措施控制重大安全風險，對風險點實施標準化管控；健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患，對隱患排查治理實施閉環(huán)管理；嚴格落實化工企業(yè)安全承諾公告制度，對當日重點生產(chǎn)儲存裝置設(shè)施和主要作業(yè)活動的安全風險、運行和安全可控狀態(tài)，層層進行承諾公告。

3.進一步加強危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理

危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸企業(yè)要建立并執(zhí)行發(fā)貨和裝載查驗、登記、核準制度，按照強制性標準進行裝載作業(yè)。各地區(qū)要深刻吸取事故教訓，要以涉及液化氣體生產(chǎn)企業(yè)、儲存企業(yè)和裝卸環(huán)節(jié)為重點，督促企業(yè)定期檢查液化氣體裝卸設(shè)施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業(yè)時接口連接可靠性確認制度，裝卸場所不符合安全要求，未建立安全管理制度并嚴格執(zhí)行，安全管理措施不到位，應(yīng)急預案及應(yīng)急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛?cè)藛T、押運人員不具備從業(yè)資格，裝卸人員未經(jīng)培訓合格上崗作業(yè)，運輸車輛不符合國家標準要求等。對發(fā)現(xiàn)的問題，要立即整改，一時難以整改的，依法責令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)整改；對整治工作不認真的，依法依規(guī)嚴肅追究責任。

4.進一步加強危險化學品建設(shè)項目的安全管理

各級政府和部門，要加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學品建設(shè)項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設(shè)計、施工建設(shè)、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結(jié)合的責任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續(xù)擅自開工建設(shè)的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責任。

5.進一步加強對第三方服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管

危險化學品建設(shè)項目應(yīng)當由具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進行勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理以及安全評價。建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理和安全評價單位對建設(shè)工程的質(zhì)量和安全負責，樹立規(guī)范管理意識，完善內(nèi)部管理制度，健全質(zhì)量和安全管理保證體系，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)標準，確保危險化學品生產(chǎn)裝置、儲存設(shè)施的本質(zhì)安全。

6.進一步強化企業(yè)應(yīng)急培訓演練

有關(guān)化工和危險化學品企業(yè)以及危險貨物運輸企業(yè)要針對本企業(yè)存在的安全風險，有針對性地完善應(yīng)急預案，強化人員應(yīng)急培訓演練，尤其是事故前期應(yīng)急處置能力培訓，配齊相關(guān)應(yīng)急裝備物資，提高企業(yè)應(yīng)對突發(fā)事故事件特別是初期應(yīng)急處置能力，有效防止事故后果升級擴大。

7.積極推進危險化學品安全綜合治理工作

危險化學品易燃易爆、有毒有害，一旦發(fā)生事故，影響范圍廣、救援難度大，易產(chǎn)生重大社會影響，后果十分嚴重。各級人民政府要進一步提高對危險化學品安全生產(chǎn)工作重要性的認識，積極推進危險化學品安全綜合治理工作，加強組織領(lǐng)導協(xié)調(diào)，加快推進風險全面排查管控工作，突出企業(yè)主體責任落實，推動政府及部門監(jiān)管責任落實，確保不走過場、取得實效。