核電行業(yè)的防人因失誤工具

文/高星

防人因失誤工具是核電行業(yè)長期發(fā)展過程中積累出的有效的安全管理手段，是防止因人員失誤導(dǎo)致事故的“安全護(hù)欄”。

“失誤”從我們出生就一直陪伴著我們，走路摔了跟頭、電話撥錯了人、開車吃了罰單……這些“失誤”有時(shí)因未產(chǎn)生嚴(yán)重后果被我們所遺忘，但在一些重大生產(chǎn)安全事故中，罪魁禍?zhǔn)滓舱沁@些“失誤”。世界核電營運(yùn)者協(xié)會曾經(jīng)在對核電行業(yè)發(fā)生的事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，約80%的事件均與人的失誤有關(guān)。

人因失誤怎么產(chǎn)生的

心理學(xué)上，將人的認(rèn)知和行為過程詳細(xì)劃分為刺激、感覺登記、知覺、決策和反應(yīng)選擇、執(zhí)行5個(gè)環(huán)節(jié)（如圖1），以及運(yùn)用短時(shí)記憶、長時(shí)記憶的交互過程。廣泛地講，我們每一次做出決策，每一次付出行動，甚至進(jìn)行語言表達(dá)都是這個(gè)過程產(chǎn)生的結(jié)果。

通常失誤往往在做出行動之后才能被我們所發(fā)覺；但其實(shí)在多數(shù)情況下，失誤早已潛藏在行動之前的環(huán)節(jié)當(dāng)中，例如：信息識別不準(zhǔn)確、記憶錯誤、思維邏輯推理偏差等等。理論上，如果能在人的認(rèn)知和行為的各個(gè)環(huán)節(jié)都做到準(zhǔn)確無誤，那么失誤就不會出現(xiàn)，人也就會如上帝般的存在，百無一失。不過，實(shí)際中有很多負(fù)面因素阻礙著這一理想狀態(tài)的實(shí)現(xiàn)，而且其中最大的因素來源于我們自己。

首先，人是一種現(xiàn)實(shí)的生物體，難以避免地有著諸多生物極限。例如，研究表明一個(gè)普通人最多能同時(shí)閱讀7～10個(gè)詞匯；人的行動速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上一些野生動物。

其次，人是對外部環(huán)境做出反應(yīng)的意識體，環(huán)境會對我們造成影響，而環(huán)境中也存在許多誘導(dǎo)我們出錯的不利因素，比如字符信息和顏色的不匹配，會增加人們認(rèn)知上的失誤（如圖2）。在人因工程專業(yè)上，我們把這些不利因素稱為失誤先兆，這既包括昏暗的照明、噪聲、不清晰的信號等外部因素，也包括煩躁情緒、不健康的身體狀態(tài)等內(nèi)部因素。

圖1 人的認(rèn)知和行為過程

圖2 信息的干擾——試試快速說出上圖中文字的顏色

圖3 現(xiàn)場工前會確認(rèn)任務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)因素、防護(hù)措施及應(yīng)對預(yù)案

用工具戰(zhàn)勝人因失誤

在核電行業(yè)中，一代又一代的核電工作者將這些工作中的良好習(xí)慣或方法進(jìn)行了研究和總結(jié)，其成果就是防人因失誤工具。從本質(zhì)上講，核電廠防人因失誤工具既不是教條的工作指令，也不是深奧的理論思想，而是能夠幫助人們克服內(nèi)、外部不利因素，減少人因失誤的工作方法或思維習(xí)慣。

目前，中國核能電力股份有限公司各成員電廠推廣實(shí)施的防人因失誤工具共有11個(gè)：自我檢查、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時(shí)暫停、三向交流、監(jiān)護(hù)、他檢、獨(dú)立驗(yàn)證、2分鐘檢查、使用/遵守程序、工前會、工后會，要求所有員工能正確理解和使用。

本文僅結(jié)合部分工具進(jìn)行介紹。

自我檢查

“自我檢查”工具是指在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對整個(gè)工作進(jìn)行思考，工作中正確執(zhí)行，工作后對預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行審查，按照“STAR”四步原則進(jìn)行，即：“Stop ?！薄癟hink思”“Act 行”“Review 審”。這四個(gè)步驟覆蓋了人的認(rèn)知和行為的全部過程，能有效避免常常出現(xiàn)的走神、疏忽等失誤現(xiàn)象。在生活中，當(dāng)我們離開家、關(guān)門之前，停下來檢查是否忘記帶東西，這便是進(jìn)行了一次“自我檢查”。

在實(shí)際工作中，無論是設(shè)備操作，還是信息記錄，我們都應(yīng)將“自我檢查”化作自身的內(nèi)功，認(rèn)識到失誤有在這里發(fā)生的可能，做好“停、思、行、審”。值得注意的是，當(dāng)外界的其他防錯設(shè)施或屏障都被突破后，“自我檢查”是保護(hù)我們不出錯的最后一道屏障。

監(jiān)護(hù)

人在執(zhí)行任務(wù)過程中，因?yàn)樽⒁饬τ羞x擇性地集中，有時(shí)可能難以發(fā)現(xiàn)自己已產(chǎn)生了行為偏差，即出現(xiàn)了“當(dāng)局者迷”的現(xiàn)象，這也是人的固有局限性表現(xiàn)之一。為了避免出現(xiàn)這種現(xiàn)象，確保行為本身和行為結(jié)果與預(yù)期保持一致，核電站要求重要操作必需執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

監(jiān)護(hù)是指在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，由兩個(gè)人在同一時(shí)間和地點(diǎn)共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)。形象來講，監(jiān)護(hù)就是通過兩人同時(shí)檢查和確認(rèn)將要進(jìn)行的操作，確保操作的正確性，形成防御“人因失誤”的雙重屏障。

三向交流

把外界刺激轉(zhuǎn)換成可以理解的知覺，是人進(jìn)行認(rèn)知和行為的第一個(gè)步驟，隨后所開展的思維、判斷以及行動都是基于這一步驟的結(jié)果。其中，語言是人傳遞信息最為重要的途徑，但在表達(dá)、接受和理解語言信息的過程中常常因?yàn)槠缌x、信息不全、誤解等情況出偏差。例如同音不同義的詞語，用方言表達(dá)等等。生活中，當(dāng)你去買菜，商販用你聽不太懂的方言告訴價(jià)格，你會怎么辦？通常的做法是重復(fù)一下你理解的價(jià)格，如果他確認(rèn)了就表示溝通正確了，其實(shí)這正是進(jìn)行了一次三向交流，即：表達(dá)信息——復(fù)述信息——確認(rèn)信息。

信息交流在核電廠日常生產(chǎn)過程中無處不在，有的信息還直接關(guān)系著系統(tǒng)安全，甚至核安全，信息傳遞的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。為此，在核電工作中進(jìn)行溝通時(shí)，我們要養(yǎng)成三向交流的良好習(xí)慣，這并不是意味著說出的每一句話都要進(jìn)行這三個(gè)步驟，但我們要意識到說出的話別人可能會聽錯，我們聽到的也不一定是別人原本要表達(dá)的意思，特別是這些信息與安全有關(guān)時(shí)，進(jìn)行三向交流就必不可少了。

工前會

工前會是指在工作前，工作人員以會議的形式進(jìn)行討論，讓每個(gè)人清楚地理解任務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)因素、防護(hù)措施及應(yīng)對預(yù)案，保證任務(wù)順利完成。簡而言之，工前會要讓每個(gè)人都知道任務(wù)中要完成什么和避免什么。從某種程度上說，從事任何工作前都要召開工前會，只不過從事簡單且風(fēng)險(xiǎn)很低的活動時(shí)，工前會不再局限于會議形式（如圖3）。

一個(gè)人的認(rèn)知和行為過程因?yàn)閮?nèi)外部的不利因素容易出現(xiàn)失誤，那么一群有著相同目標(biāo)的人在實(shí)施行動之前進(jìn)行交流和討論，互相彌補(bǔ)認(rèn)識偏差與思維短板，往往就可能大大提高正確執(zhí)行的概率，這便是工前會召開的重要意義所在。

工前會絕不是一種活動形式，無數(shù)的案例表明，最糟糕的事情往往就發(fā)生在人員未意識到的情況下，那么我們?yōu)槭裁床婚_好工前會、提前將這些危險(xiǎn)識別出來呢？

不確定時(shí)暫停

在我們不斷進(jìn)行認(rèn)知、思考和行動的過程中，當(dāng)對信息準(zhǔn)確性有疑問或者難以預(yù)料可能產(chǎn)生的結(jié)果時(shí)，是選擇停下來還是冒險(xiǎn)繼續(xù)進(jìn)行便是我們遇到的問題。心理學(xué)上研究表明，人有著自我解釋、接受風(fēng)險(xiǎn)的傾向，賭博行為就是這種心理常見的外在表現(xiàn)。

為了克服這種負(fù)面心理，識別并避免失誤先兆的影響，核電站提出了“不確定時(shí)暫停”的防“人因失誤”工具，即：遇到不確定的情況，先停下來，將設(shè)備置于安全狀態(tài)，尋求幫助，消除不確定情況后再繼續(xù)執(zhí)行。當(dāng)遇到不確定時(shí)，繼續(xù)執(zhí)行不一定會出錯，但出錯的可能性已大大增加。選擇停下來不一定是因?yàn)榇_實(shí)存在問題，但卻可以顯著降低失誤發(fā)生的概率。

防人因失誤工具是核電行業(yè)長期發(fā)展過程中沉淀出的寶貴財(cái)富，為提升電站人員績效、保障核安全起到了巨大的作用。正確使用防人因失誤工具，培養(yǎng)良好思維方法和行為習(xí)慣，讓自己的行為成為保障安全的一道可靠屏障。