經(jīng)支氣管肺活檢結(jié)合肺泡灌洗在隱源性機(jī)化性肺炎中的診斷價(jià)值

林芳 徐波 吳曉華 王維 姚志剛 趙然然 賈楠 王浩彥

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院呼吸科100050;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院影像科100050

隱源性機(jī)化性肺炎 (cryptogenic organizing pneumonia,COP)是指沒(méi)有明確的致病原或繼發(fā)于其他疾病 (如結(jié)締組織疾病)的情況下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎,是一種原因不明的疾病,僅依靠癥狀體征和高分辨 CT (high-resolution computed tomography,HRCT)很難確診,給臨床診斷造成很大困難。隨著纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用,纖維支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活組織檢查(transbronchial lung biopsy,TBLB)及支氣管肺泡灌洗術(shù) (bronchial alveolar lavage,BAL)既能作出正確的病因?qū)W診斷,又能結(jié)合局部治療,改善患者的預(yù)后。本研究就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的19例COP患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及肺泡灌洗液細(xì)胞分類(lèi)及TBLB 結(jié)果進(jìn)行分析,探討纖維支氣管鏡檢查對(duì)COP診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集整理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2013年2月至2017年10月收治的經(jīng)病理證實(shí)的COP患者19例臨床資料。所有患者均排除感染、結(jié)締組織病合并肺病變、放射性肺損傷、藥物性肺損傷、過(guò)敏及惡性腫瘤等繼發(fā)性肺改變。診斷參照2002年ATS和ERS發(fā)表的關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (idiopathic interstitial pneumonias,IIP)的ATS/ERS分類(lèi)意見(jiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的研究方法,收集并分析19例COP患者的一般資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。 (1)一般資料：包括年齡、性別、吸煙史; (2)臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀 (咳嗽、咳痰、呼吸困難及咯血)和全身癥狀 (發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗及乏力);(3)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP);(4)肺泡灌洗液細(xì)胞分類(lèi)及T 細(xì)胞分類(lèi)及CD4/CD8;(5)HRCT 特征：記錄肺部病灶部位、主要病變形態(tài) (磨玻璃樣影、結(jié)節(jié)、實(shí)變、斑片影、條索影),由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科主任醫(yī)師閱片,意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定; (6)分析TBLB 的取材位置和陽(yáng)性結(jié)果。TBLB 術(shù)前行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及心電圖等,PaO2不低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在患者病灶相對(duì)集中的肺段取樣?；罱M織檢查鉗伸至有抵觸感時(shí)后退1～2 cm,張開(kāi)活組織檢查鉗,在無(wú)疼痛感的情況下于呼氣末夾取組織3～5塊,送病理檢查。術(shù)后6～8 h常規(guī)X 線胸片觀察有無(wú)血?dú)庑亍?/p>

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 19例患者中,其中男8例,女11例,年齡 (47.0±9.4)歲,年齡范圍42～67歲,其中吸煙7例 (36.84%),所有患者在明確診斷之前均使用過(guò)抗生素治療,其中1例患者考慮結(jié)核可能曾在院外實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療?？人?、咳痰是首要的呼吸系統(tǒng)癥狀,多為干咳帶有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困難主要表現(xiàn)為胸悶、氣短(68.42%),活動(dòng)后明顯。全身癥狀以發(fā)熱為主,19例中有14 例發(fā)熱 (73.68%),體溫多波動(dòng)在37～39 ℃,無(wú)寒戰(zhàn),體溫?zé)o明顯晝夜節(jié)律性波動(dòng),其中伴有乏力9例 (47.37%)。肺部查體有12例(63.16%)可以聽(tīng)到Velcro啰音。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 19例患者中有7例 (36.84%)患者白細(xì)胞 [平均 (7.16±1.05)×109/L]高于正常值,其中有6 例中性粒細(xì)胞比例高于70%,13例患者血沉增快 [平均 (87±28)mm/1 h],10例患者CRP增高 [平均 (17±11)mg/L],所有患者多次痰菌培養(yǎng)未檢出分枝桿菌和其他特殊致病菌。19例患者均接受了肺通氣和彌散功能檢查,其中限制性通氣功能障礙12例,6例患者為混合型通氣功能障礙,1例為阻塞性通氣功能障礙,17例存在彌散功能障礙。肺總量 (total lung capacity,TLC)為預(yù)計(jì)值的 (70.5±13.5)%,FVC為預(yù)計(jì)值 (72.3±15.4)%,第一秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second,FEV1)為預(yù)計(jì)值的 (75.1±18.6)%,DLCO 為預(yù)計(jì)值的 (56.4±13.6)% (表1)。

2.3 HRCT 影像學(xué)特征 19 例患者均行胸部HRCT 檢查,見(jiàn)表2。14 例表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變,僅3例為大葉性實(shí)變,6例表現(xiàn)為磨玻璃影,有5例表現(xiàn)為反暈征。病變的分布：13 例患者的病變分布在雙肺,12例病灶集中在胸膜下,有9例患者的病灶沿氣管支氣管束分布,其中有6例病變表現(xiàn)明顯的游走性。

表1 19例COP患者的臨床特征及主要實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 19例COP患者的HRCT 特征

2.4 支氣管肺泡灌洗及病理標(biāo)本的獲得 19例患者均接受了纖維支氣管鏡檢查,行支氣管肺泡灌洗并TBLB檢查。肺泡灌洗液中主要細(xì)胞比例為淋巴細(xì)胞占 (24.6±9.5)%,中性粒細(xì)胞占 (15.7±8.7)%,嗜酸粒細(xì)胞占 (9.3±4.8)%,流式細(xì)胞儀測(cè)定 T 細(xì)胞亞群,CD4/CD8 為0.78±0.21(表1)。19例患者肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸桿菌涂片及PCR 檢測(cè),結(jié)果均為陰性。TBLB 不同活檢部位及明確診斷結(jié)果見(jiàn)表3,活檢部位主要位于雙肺的下葉背段及外后段,其中有一例患者經(jīng)兩次TBLB獲得陽(yáng)性結(jié)果,共有13例獲得陽(yáng)性結(jié)果。

表3 不同活檢部位的病理組織學(xué)診斷結(jié)果

20人次氣管鏡灌洗及TBLB 術(shù)后并發(fā)癥,其中有5例發(fā)熱,3例痰中帶血,1例少量氣胸,均未作特殊處理后恢復(fù)。其余6例經(jīng)超聲引導(dǎo)下肺穿刺明確診斷。肺組織標(biāo)本顯微鏡下表現(xiàn)為或肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織。小氣道內(nèi)可見(jiàn)較多疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸。

3 討論

COP是指一類(lèi)發(fā)病原因不明,通常以咳嗽和呼吸困難為特征,亞急性起病的臨床病理綜合征。病理表現(xiàn)主要為成纖維細(xì)胞和疏松結(jié)締組織呈息肉狀在肺泡腔內(nèi)及細(xì)支氣管管腔內(nèi)延伸[2]。1983 年由Davison等最早提出。人們對(duì)于COP 的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程,近年來(lái)逐步得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),2002年ATS和ERS發(fā)表了IIP分類(lèi)的國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)重新將COP納入IIP的家族[1]。

COP臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查缺乏特異性[3]。本研究19例患者中,男性8例,女性11例,年齡 (47.0±9.4)歲,年齡范圍42～67歲,其中吸煙7例 (36.84%)。咳嗽、咳痰是首要的呼吸系統(tǒng)癥狀,多為干咳帶有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困難主要表現(xiàn)為胸悶、氣短(68.42%),活動(dòng)后明顯。全身癥狀以發(fā)熱為主,19例中有14 例發(fā)熱 (73.68%),體溫多波動(dòng)在37～39 ℃,無(wú)寒戰(zhàn),體溫?zé)o明顯晝夜節(jié)律性波動(dòng),其中伴有乏力9例 (47.37%),與李惠萍等[4]報(bào)道相似。肺部查體有12例 (63.16%)可以聽(tīng)到下肺部位Velcro啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查提示僅36.84%的患者白細(xì)胞高于正常值,其中有6例中性粒細(xì)胞比例高于70%,13 例患者血沉增快,10 例患者CRP增高。肺功能檢查主要表現(xiàn)為彌散功能降低和限制性通氣功能障礙。與施舉紅等[5]的研究結(jié)果相仿。

COP的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性,常見(jiàn)胸部HRCT包括斑片狀肺泡浸潤(rùn)影、磨玻璃影和不規(guī)則的線狀陰影,其影像學(xué)表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型：多發(fā)性肺泡實(shí)變影 (典型COP)、浸潤(rùn)性陰影 (浸潤(rùn)性COP)、局灶性實(shí)變影 (局灶COP),不規(guī)則胸膜下帶狀影[6]。本研究中患者的HRCT的影像特征主要表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變和磨玻璃影,其中有5例表現(xiàn)為反暈征。病變主要分布在雙肺胸膜下沿氣管支氣管束分布,其中有6例病變表現(xiàn)明顯的游走性。

盡管COP的影像學(xué)具有一定的特征,但臨床確診主要依靠肺組織活檢病理學(xué)檢查,比較可靠的方法主要有開(kāi)胸肺活檢,超聲或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡肺活檢和纖維支氣管鏡下TBLB。Nguyen等[7]總結(jié)文獻(xiàn)得開(kāi)胸肺活檢30 d內(nèi)的死亡率為4.3%,非致死性的并發(fā)癥則高達(dá)18.1%。Ayed和Raghunathan[8]報(bào)道,對(duì)彌漫性肺病開(kāi)胸肺活檢獲得特異性診斷率為61% ～91.1%,且經(jīng)胸腔鏡肺活檢與開(kāi)胸肺活檢差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果表明[9],肺CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢的陽(yáng)性率為52.4%,主要并發(fā)癥為氣胸 (8.1%)和咯血 (20.6%)。氣胸多數(shù)能自行吸收。個(gè)別需要穿刺抽氣或者留置引流管?？┭鶠樯倭?、自限性。無(wú)因活檢并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例。Lai等[10]研究對(duì)肺部疾病作TBLB檢查,陽(yáng)性診斷率為62.4%～80%。

氣管鏡TBLB 檢查同時(shí)可以進(jìn)行BAL,支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalvedar lavage fluid,BALF)的細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4/CD8 的比值對(duì)特定的間質(zhì)疾病有重要意義,同時(shí)對(duì)排除感染性疾病和惡性病變有重要的指導(dǎo)價(jià)值[11]。Poletti等[12]認(rèn)為對(duì)于影像表現(xiàn)為斑片狀影的COP,支氣管肺泡灌洗結(jié)合TBLB 是更有效的診斷方法。本研究中,19例患者 BALF 中 CD4/CD8 降低,有13 例通過(guò)TBLB獲得組織學(xué)診斷。近年來(lái),經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢 (transbronchial lung cryobiopsy,TBCB),相對(duì)于傳統(tǒng)的TBLB 在獲得的標(biāo)本大小及病理診斷效率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),安全性較好。但TBCB一般要求全身麻醉、輕中度出血發(fā)生率較高,對(duì)某些特定位置,如上葉尖段支氣管等部位的組織難以到達(dá),TBCB相對(duì)于傳統(tǒng)的TBLB存在一些不足[13]。

綜上,COP 原因不明,臨床癥狀無(wú)明顯特異性,早期多易被誤診。對(duì)于臨床表現(xiàn)為干咳少痰、并伴有胸悶氣短的患者,白細(xì)胞水平正?；蛏杂性黾?胸部CT 提示雙肺多發(fā)斑片狀或?qū)嵶冇?并且抗感染無(wú)效者,應(yīng)盡早行BAL 結(jié)合TBLB 檢查以減少誤診或漏診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突