以近節(jié)指動(dòng)脈弓為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的指背筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用

王紅勝，袁海平，袁勇，崔劍華，樊川，吳孫東

(中山市東鳳人民醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528425）

手指損傷在手工業(yè)從業(yè)者中非常常見(jiàn)，皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱外露，處理起來(lái)比較棘手。常用的修復(fù)方法有鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、軸形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、游離穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等［1，2］，臨床效果各有優(yōu)缺點(diǎn)。治療的目的是盡量保留手指功能、覆蓋創(chuàng)面、減少感染、恢復(fù)患指感覺(jué)和外觀。2016年10月-2018年2月，我科采用以近節(jié)指動(dòng)脈弓為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的指背筋膜皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損16例，皮瓣全部成活，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡18～48歲，平均30歲。受傷原因：機(jī)器擠軋傷8例，絞軋傷5例，打磨機(jī)傷3例。損傷手指：拇指3例、示指4例、中指6例、環(huán)指2例、小指1例。損傷部位：拇指為遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損，示、中、環(huán)、小指均為中節(jié)皮膚軟組織缺損。缺損面積：1.2 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，均伴有骨、肌腱外露。所有患者均急診行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功，上臂上氣囊止血帶止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，雙氧水沖洗傷口，碘伏浸泡，生理鹽水沖洗干凈［2］，修復(fù)損傷的骨折及肌腱。根據(jù)手指皮膚軟組織缺損面積的大小及形態(tài)，以近節(jié)指動(dòng)脈弓(即近節(jié)指骨頸水平)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣最短距離為皮瓣蒂部長(zhǎng)度，與患指?jìng)?cè)方縱軸成45°為皮瓣的軸線，在患指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積大于創(chuàng)面面積約20%。

皮瓣切?。喊丛O(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織，結(jié)扎切斷皮瓣周?chē)鷾\靜脈，在伸肌腱腱膜淺面逆行解剖游離，注意保護(hù)好腱膜層。掀起皮瓣留蒂部相連，游離皮瓣蒂時(shí)應(yīng)攜帶0.5 cm的筋膜組織，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)。切開(kāi)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)緣之間皮膚，逆行轉(zhuǎn)移覆蓋手指創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)緣間斷縫合。近節(jié)供瓣區(qū)寬度小于1.5 cm可直接縫合，大于1.5 cm上臂取全厚游離皮片植皮修復(fù)，打包加壓［3］。

術(shù)后處理：抬高患肢，常規(guī)采用抗感染、抗凝血治療。術(shù)后5 d密切觀察皮瓣血運(yùn)，如出現(xiàn)血運(yùn)變化及時(shí)處理。術(shù)后10 d拆加壓包，2周傷口拆線，加強(qiáng)患肢功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣全部成活，術(shù)后3例皮瓣出現(xiàn)水皰，給予局部拆線、皮瓣按摩、肝素濕敷皮緣等對(duì)癥治療，皮瓣成活。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯色素沉著，無(wú)明顯肌腱粘連，患指外觀及功能均滿意。皮瓣均有感覺(jué)恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至8～12 mm。手功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）法評(píng)定［4］：優(yōu)9例，良5例，可2例。

典型病例：患者 男，47歲。因機(jī)器軋傷致左拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)部分皮膚軟組織及甲床缺損，創(chuàng)面面積約2.0 cm×2.0 cm，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折外露。外傷后急診在左臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行以近節(jié)指動(dòng)脈弓為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的指背筋膜皮瓣修復(fù)，供瓣區(qū)予全厚游離皮片修復(fù)，打包加壓。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣及游離植皮成活良好。術(shù)后隨訪4個(gè)月，左拇指外形美觀，功能滿意，兩點(diǎn)辨別覺(jué)10 mm，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲45°（圖1-3）。

圖1 術(shù)前左拇指指端尺側(cè)皮膚軟組織甲床缺損創(chuàng)面

圖2 術(shù)中近節(jié)指動(dòng)脈弓為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)指背筋膜皮瓣修復(fù)

圖3 術(shù)后4個(gè)月左拇指外觀

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指近節(jié)背側(cè)皮膚由手指指背動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈雙重供血。手指指背動(dòng)脈有兩條，即手指尺側(cè)指背動(dòng)脈及橈側(cè)指背動(dòng)脈，分別由相鄰的掌背動(dòng)脈發(fā)出，走行于手指近節(jié)背側(cè)兩側(cè)，終于近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，沿途發(fā)出分支相互吻合供應(yīng)指背皮膚血運(yùn)。指固有指動(dòng)脈由相鄰的指總動(dòng)脈發(fā)出，走行于手指掌側(cè)，在近節(jié)中、遠(yuǎn)1/3水平，近節(jié)指骨頸處，雙側(cè)指動(dòng)脈形成第一個(gè)吻合弓，即近節(jié)指動(dòng)脈弓，并在此處發(fā)出一支恒定的背側(cè)穿支［5-8］，兩側(cè)穿支的上下行支間和指背動(dòng)脈分支間均存在直接連接或間接連接，形成廣泛的皮下血管網(wǎng)，這是以近節(jié)指動(dòng)脈弓為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的指背筋膜皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣近端不超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，以免影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)。在切取皮瓣時(shí)我們采取逆行切取法，要注意觀察蒂部血管情況，由于手指指固有動(dòng)脈近節(jié)弓處背側(cè)穿支血管纖細(xì)，一定要在皮瓣蒂部觀察到穿支血管的存在，但不需要細(xì)致解剖出血管，以防損傷，同時(shí)保留蒂部約0.5 cm筋膜。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)必須保證皮瓣轉(zhuǎn)移后能夠到達(dá)缺損區(qū)域，不存在張力，蒂部長(zhǎng)度不足時(shí)可解剖出一側(cè)指固有動(dòng)脈，可適當(dāng)增加部分蒂部長(zhǎng)度。我們將皮瓣設(shè)計(jì)成“滴水”狀，有利于緩解蒂部皮膚縫合張力，避免蒂部受壓。

3.3 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證

優(yōu)點(diǎn)：該皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，色澤與受區(qū)接近，外形和功能滿意；手術(shù)在同指進(jìn)行，不損傷其他手指，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間固定，患者易接受；皮瓣由指固有動(dòng)脈近節(jié)弓處背側(cè)穿支供血，不損傷指固有動(dòng)脈；供區(qū)與受區(qū)距離近，便于轉(zhuǎn)移修復(fù)且減少手術(shù)瘢痕。

缺點(diǎn)：皮瓣切取面積有限，不能滿足較大創(chuàng)面的修復(fù)；供區(qū)需植皮，欠隱蔽，將留有永久性手術(shù)瘢痕；皮瓣蒂部稍短，轉(zhuǎn)移距離有限；本組術(shù)后3例皮瓣出現(xiàn)水皰，給予對(duì)癥處理后皮瓣成活，但過(guò)程不太順利，考慮為蒂部張力過(guò)大，引起供血不足所致。

此術(shù)式適應(yīng)證：因該皮瓣應(yīng)用指動(dòng)脈弓為供血?jiǎng)用}，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在近節(jié)指骨頸部，因此皮瓣的蒂比較短，修復(fù)創(chuàng)面后的距離均較近，在手指僅能達(dá)到修復(fù)中節(jié)，在拇指可修復(fù)末節(jié)創(chuàng)面。