應(yīng)用聚類(lèi)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則探討孫一奎《孫文垣醫(yī)案》組方用藥規(guī)律與特色

馮 燁，王 鍵，楊洪涌,郭錦晨

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué), 廣州 510405； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué), 合肥 230038； 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣州 510405)

孫一奎，字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽休寧人，生活于明嘉靖萬(wàn)歷年間。孫氏自幼聰穎好學(xué)，通讀諸賢醫(yī)籍，后又挾方術(shù)游廬山、三吳等地訪名師，精研醫(yī)術(shù)，歷經(jīng)30年治病多驗(yàn)，名噪一時(shí)，而且在學(xué)術(shù)理論上頗有建樹(shù)[1]?！秾O文垣醫(yī)案》由其子泰來(lái)、朋來(lái)及門(mén)人匯編而成，全書(shū)共5卷收載398案。除去2則不治之案，本文選其中396則為研究對(duì)象。案中多夾議論，闡發(fā)證治，提出新的見(jiàn)解。孫氏不僅辨證精詳，在用藥方面亦是圓機(jī)活法，配伍精當(dāng)，療效顯著。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)有用知識(shí)的分析方法[2]。本研究通過(guò)收集孫氏臨證醫(yī)案，采用Excel、關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類(lèi)分析對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，以探求其遣方用藥特色，啟迪后人。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)均來(lái)自《孫文垣醫(yī)案》中所載關(guān)于孫一奎臨證病案396例，共涉及處方666首，藥物261種，累計(jì)用藥6460頻次，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病案信息較為完整，包括患者性別、年齡、既往史、現(xiàn)病史、舌苔脈象、臨證處方用藥記錄齊全者。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，將醫(yī)案中的自然語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的規(guī)范化語(yǔ)言。首先對(duì)中藥藥名進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[3]和全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]確定中藥正名。如將“條芩”“酒芩”改為“黃芩”，“粉草”改為“甘草”(原著中所載“甘草”者均默認(rèn)為“生甘草”，所載“炙甘草”者記錄為“炙甘草”，方劑中所涉及甘草者以原方為準(zhǔn))等。納入處方以成方形式出現(xiàn)，按照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《方劑學(xué)》，如“二陳湯加酒連”，錄入時(shí)錄入“半夏、橘紅、茯苓、炙甘草、黃連”。藥性涉及寒、熱、溫、涼、平共5性，藥味涉及酸、苦、甘、辛、咸共5味，歸經(jīng)涉及心、小腸、肝、膽、脾、胃、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦共12經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將孫一奎所用藥物與中藥藥典匹配，通過(guò)篩選排除一些無(wú)法與藥典進(jìn)行匹配且使用頻率≤3的藥物，如“地動(dòng)蜂”“雄豬肚”等，取現(xiàn)在較為常用的藥物共261種。在這261味中藥中，取用頻次為前30味的中藥。根據(jù)藥典規(guī)定，算出前30味藥物的四氣五味、性味歸經(jīng)的出現(xiàn)頻次及出現(xiàn)頻率、使用頻次及使用頻率(出現(xiàn)頻率=某一藥性/藥味/歸經(jīng)的中藥數(shù)÷涉及的藥物總數(shù)666×100%；使用頻率=某一藥性/藥味/歸經(jīng)的使用頻次÷用藥頻次6460×100%)。

采用IBM SPSS Modeler 14.1中Apriori算法進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)分析的目的就是要尋找事物之間的聯(lián)系和規(guī)律[5]。A priori算法是第一個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘算法。置信度是關(guān)聯(lián)規(guī)則中重要概念之一，置信度較高的關(guān)聯(lián)規(guī)則才是用戶感興趣且有用的關(guān)聯(lián)規(guī)則[6]。

采用IBM SPSS Statistics 22.0對(duì)使用頻數(shù)較高的前30味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，由合并時(shí)的距離水平可以看出樣品間的親疏程度[7]。把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類(lèi)，把一些相互疏遠(yuǎn)的歸為不同的類(lèi)[8]，探索孫一奎臨證組方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 頻次及頻率統(tǒng)計(jì)

表1顯示，通過(guò)對(duì)孫一奎396則醫(yī)案666首處方中所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，其對(duì)生甘草使用頻率最高達(dá)到69.40%，其次為茯苓、陳皮均在35%以上。

表1 藥物頻次及頻率統(tǒng)計(jì)比較

注：使用頻率=使用頻次÷處方數(shù)(666)×100%

2.2 藥性、藥味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

表2～4顯示，通過(guò)對(duì)篩選過(guò)后的261種藥物進(jìn)行四氣五味、性味歸經(jīng)的頻數(shù)、頻次分析可以看出，溫?zé)崴幣c寒涼藥出現(xiàn)頻率、使用頻率均在35%以上，苦、甘、辛味藥物出現(xiàn)頻率及使用頻率均在40%以上，入脾、肺經(jīng)藥物使用頻率高達(dá)55%以上。

表2 藥物四氣統(tǒng)計(jì)

注：出現(xiàn)頻率=四氣中某一類(lèi)出現(xiàn)頻次÷藥物種類(lèi)總數(shù)(261)×100%

表3 藥物五味統(tǒng)計(jì)

注：出現(xiàn)頻率=五味中某一類(lèi)出現(xiàn)頻次÷藥物種類(lèi)總數(shù)(261)×100%

2.3 聚類(lèi)圖

圖1表6顯示，根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選取孫一奎用藥頻率最高的前30味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)。表5顯示，其功效相近的藥物可以進(jìn)行歸類(lèi)。本文將其分為11類(lèi)；表6顯示，孫一奎臨證常用的藥對(duì)及配伍，如黃芩-柴胡、當(dāng)歸-白芍等。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表7、8顯示，在本次分析中，以孫一奎用藥頻率最高的前30味藥物為分析對(duì)象，將規(guī)則最小的置信度設(shè)為80%，列出三項(xiàng)關(guān)聯(lián)表并制作藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖。

表4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

注：出現(xiàn)頻率=十二經(jīng)中某一類(lèi)出現(xiàn)頻次÷藥物種類(lèi)總數(shù)(261)×100%

圖1 聚類(lèi)圖

組合數(shù)中藥主要功效C1石膏、知母、葛根清熱除煩,生津止渴C2山梔子,牡丹皮清熱解毒,涼血活血C3浙貝母、桑白皮清熱化痰C4桔梗、枳殼宣肺祛痰,升降氣機(jī)C5澤瀉、肉桂溫陽(yáng)利水C6山楂、香附、川芎活血化瘀,理氣止痛C7薏苡仁、生姜溫中止嘔,健脾利濕C8柴胡、黃芩解表清里,和解少陽(yáng)C9白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血C10人參、白術(shù)益氣健脾C11陳皮、半夏、茯苓健脾化痰,理氣和中

3項(xiàng)關(guān)聯(lián)表明，孫一奎臨證最常用的配伍為陳皮-半夏-茯苓，置信度在90%以上，其次為甘草-白芍-茯苓、甘草-白術(shù)-人參。

表7 三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析(置信度>80%)

圖2 常用前30味藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 理氣健脾，寒熱并用，辛開(kāi)苦降以調(diào)陰陽(yáng)

孫一奎臨證用藥頻率最高的主要是生甘草、茯苓、陳皮。甘草性味甘平，甘緩滋膩，恐助濕生痰而增邪氣之勢(shì)，故加入陳皮等健脾化痰之品，能使藥物補(bǔ)而不滯，滋而不膩。茯苓味甘淡、性平，補(bǔ)泄兼施，不僅有良好的滲濕作用，還可以健脾寧心。四氣結(jié)果示，孫一奎對(duì)于溫?zé)崴幣c寒涼藥的使用頻率相當(dāng)，擅于寒熱并調(diào)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也， 治病必求于本?！北炯幢居陉庩?yáng)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，在感邪后不僅可以由寒化熱，亦可由熱轉(zhuǎn)寒，臨床所見(jiàn)之癥多為寒熱錯(cuò)雜。孫一奎辨證精詳，在藥物使用上多寒熱并用。從其所用的處方中，不僅有生姜、半夏等溫燥之品，同時(shí)還有黃芩、黃連等苦寒之味，兩類(lèi)藥物相伍共奏辛開(kāi)苦降、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之效。

3.2 苦甘同用，肺脾同調(diào)，不忘顧護(hù)中州

古徽州交通不便，人們?yōu)槭故澄锉４娓L(zhǎng)久，多以腌制為主，其性味多咸寒易傷脾胃；其次，明代部分時(shí)醫(yī)仍多拘泥于朱丹溪學(xué)說(shuō)，濫投滋陰降火之劑。多種因素使得當(dāng)時(shí)脾胃病中，脾胃虛者為多。孫一奎作為新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一，尊崇李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，用藥多入脾胃經(jīng)；此外從五行來(lái)說(shuō)，脾肺分屬土金而相生，故治療多肺脾同調(diào)。肺脾在生理上相互關(guān)聯(lián)，病理上相互影響，孫一奎深諳此道，治重脾胃，肺脾同調(diào)，故多奏效。

3.3 遣方靈活，師古不泥，總以理氣治痰為先

《素問(wèn)·舉痛論篇》：“百病生于氣?！毕荣t有云：“百病皆由痰作祟”，而從筆者看來(lái)二者并不矛盾。氣的運(yùn)化功能不足，或推動(dòng)無(wú)力，或溫煦功能下降，都會(huì)導(dǎo)致水液代謝障礙，水濕停滯；另一方面，痰為水濕所聚，易損傷陽(yáng)氣。同時(shí)痰飲又為有形實(shí)邪，易阻滯氣機(jī)。孫一奎遵朱丹溪之言：“治痰先理氣，氣順則痰消”，多以四君子湯為主方。其遣方用藥圓機(jī)活法，在四君子湯的基礎(chǔ)上靈活加減，常用六君子湯、香砂六君子湯、異功散、保元湯等化裁方收功。筆者認(rèn)為，孫一奎在臨證時(shí)形成了自己獨(dú)到的辨證方法，其認(rèn)為痰證病之本在于氣虛，病之標(biāo)在于痰阻。因此在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上化痰，多用二陳湯加減。臨證理氣治痰活用四君二陳，配伍精當(dāng)。

3.4 通達(dá)上下，解表清里，以調(diào)暢氣機(jī)為要

《素問(wèn)·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老矣；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！睂O一奎臨證善于通達(dá)上下，解表清里。肺主氣，為氣之本，如桔梗-枳殼二者合用、升一降，輕開(kāi)肺氣，肺氣一宣氣機(jī)得通；脾胃為氣機(jī)升降樞紐，氣機(jī)暢達(dá)有賴(lài)于脾胃功能的正常發(fā)揮，如薏苡仁與姜，二者合用向上散之，向下滲之，則脾氣健旺，運(yùn)化水飲正常，水精四布；腎者主水，腎臟對(duì)水液的蒸化起著至關(guān)重要的作用，如肉桂與澤瀉，二者相配不僅可以溫腎助陽(yáng)以助腎氣蒸化，又可滲濕泄?jié)?，通調(diào)水道。孫一奎從肺、脾、腎三臟著手，上下分消，濕無(wú)所聚，故病無(wú)由生。

病邪為患，如兵亂往往內(nèi)憂外患同現(xiàn)。孫一奎臨證善于解表清里，表里同治。當(dāng)實(shí)邪束于肌層，則肌層難以疏通致氣血運(yùn)行不暢，且胃腸氣機(jī)不降，濁邪難以排出，郁而化熱。故葛根與石膏配伍，可通過(guò)作用于肌肉以散肌肉之郁熱或肺胃、脾胃之功能失常所導(dǎo)致的郁熱[9]。少陽(yáng)在半表半里之間，邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，內(nèi)外失和故其病變可及表里內(nèi)外。柴胡氣質(zhì)輕清，使少陽(yáng)氣郁得達(dá)，黃芩苦寒，使少陽(yáng)火郁得清，二者合用，外透內(nèi)泄，少陽(yáng)樞機(jī)得利，病邪得解。

3.5 靈活多變，不拘一格，藥性了然效如桴鼓

孫一奎對(duì)一些小眾藥材的運(yùn)用有獨(dú)到見(jiàn)解，如糖球子、螺螄殼。糖球子是薔薇科植物碩苞薔薇的別名，味甘性溫，具有祛風(fēng)活血、通經(jīng)補(bǔ)腎之功。在“一仆惡露不盡腹中作痛”案中，孫一奎認(rèn)為此為血虛風(fēng)動(dòng)之候，治療時(shí)從養(yǎng)血活血祛風(fēng)著手。糖球子集祛風(fēng)與活血之功于一身，《浙江中藥資源名錄》：“祛風(fēng)活血，通經(jīng)補(bǔ)腎?！卑茁菸嚉ぷ钤缫?jiàn)于《本草綱目》，有化痰散結(jié)、斂瘡止痛之功。在“見(jiàn)所公白濁”案中，孫一奎斷為白濁乃是濕痰下流所致；在“周芻玉白濁”案中，診其中宮多濕多痰，流于下部；在“徐熙宇文學(xué)內(nèi)眷前后心痛耳鳴眩暈嘔逆吐酸四肢酸軟”一案中，認(rèn)為此為上焦有痰飲，三則醫(yī)案均以螺螄殼四兩取效。由此可以看出，孫一奎對(duì)于螺螄殼的使用多以化痰為主，且用藥思路靈活多變，不拘一格。

4 結(jié)語(yǔ)

本文通過(guò)對(duì)《孫文垣醫(yī)案》396則醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘可以發(fā)現(xiàn)，在辨證方面，孫一奎認(rèn)為人體發(fā)病不外乎“氣”“痰”兩端，二者相互作用、相互影響。治療上，以健脾化痰為主要治療原則，并針對(duì)疾病的不同機(jī)制，靈活采用不同治法，或?yàn)榉纹⑼{(diào)，或?yàn)樯舷峦?，或?yàn)楸砝锛媸侄味鄻?。在用藥方面，?duì)于藥物的性味歸經(jīng)有自己的喜好但又無(wú)偏執(zhí)之嫌，多用四君二陳并靈活化裁，同時(shí)對(duì)部分藥物有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，有規(guī)律可循又不拘流俗。作為汪機(jī)之再傳弟子，他繼承了前輩治重脾胃的衣缽，同時(shí)在前人基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮且失偏頗，對(duì)后世醫(yī)家拓寬治療思路有重要意義。