ALIF在治療L5/S1腰椎滑脫中的應(yīng)用

李鋆 徐杰 肖毓華

【摘要】 腰椎滑脫是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性5類(lèi)，其中以L5/S1滑脫較為多見(jiàn)。腰椎滑脫的臨床癥狀常表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有明確關(guān)系的疼痛，伴間歇性跛行或根性疼痛，約20%的患者需手術(shù)治療，手術(shù)治療必須有明確的適應(yīng)證。目前，治療腰椎滑脫的術(shù)式較多，本文以近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道為基礎(chǔ)，對(duì)前路腰椎間椎體融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）在治療L5/S1腰椎滑脫中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 腰椎; 腰椎滑脫; 前路腰椎椎體間融合

【Abstract】 Lumbar spondylolisthesis is a common disease in spinal surgery，which can be divided into 5 categories：dysplasia，spondylolysis，degeneration，trauma and pathology，among which L5/S1 spondylolisthesis is more common.The clinical symptoms of lumbar spondylolisthesis are usually pain with a clear relationship with lumbar activities，accompanied by intermittent claudication or root pain，about 20% of patients need surgical treatment，which must have clear indications.At present，there are many surgical methods for the treatment of lumbar spondylolisthesis，based on recent literature reports，this paper discusses the application status of anterior lumbar interbody fusion（ALIF）in the treatment of L5/S1 lumbar spondylolisthesis as follows.

【Key words】 Lumbar spine; Spondylolisthesis; Anterior lumbar interbody fusion

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.045

腰椎滑脫是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性5類(lèi)[1]，其中以L5/S1滑脫較為多見(jiàn)。腰椎滑脫的臨床癥狀常表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有明確關(guān)系的疼痛，伴間歇性跛行或根性疼痛[2]，約20%的患者需手術(shù)治療[3]。針對(duì)不同病因及合并癥選用適合的手術(shù)方式是取得良好療效的關(guān)鍵，但如何更好地提高脊柱穩(wěn)定性、防止腰椎滑脫進(jìn)一步發(fā)展、提高脊柱融合的骨性融合率、改善患者的生活質(zhì)量等問(wèn)題尚未得到完善的解決。前路腰椎間椎體融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）能在直視下將椎間盤(pán)直接切除，且自腹膜后自然間隙進(jìn)入，對(duì)組織影響小。但是，該手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血管損傷、輸尿管損傷等。本文將ALIF在治療L5/S1腰椎滑脫中的應(yīng)用做一系統(tǒng)綜述。

1 腰椎滑脫分類(lèi)

腰椎滑脫是指一個(gè)椎體與相鄰的下位另一個(gè)椎體產(chǎn)生相對(duì)滑移[4]。Killan于1854年首先提出腰椎滑脫的名稱(chēng)。臨床上應(yīng)用最廣泛的滑脫程度按Meyerding方法，將下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測(cè)量前移程度。前移在1/4以?xún)?nèi)者（<25%）為Ⅰ度，在2/4以?xún)?nèi)者（25%～50%）為Ⅱ度，超過(guò)2/4以上（51%～75%）為Ⅲ度，超過(guò)3/4（>75%）者為Ⅳ度，與下位椎完全錯(cuò)開(kāi)者為全滑脫?；摰某潭却蠖鄶?shù)病例在Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度者較少[2]。

2 治療概述

腰椎滑脫發(fā)病率約為5%，需要行手術(shù)治療的患者約為20%。手術(shù)治療的首要目標(biāo)包括充分的減壓和獲得一個(gè)堅(jiān)實(shí)融合的L5/S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段。次要目標(biāo)包括重建椎間隙高度，糾正L5/S1節(jié)段前凸，改善局部腰椎前凸，恢復(fù)或維持總體正常的矢狀面，減少?lài)中g(shù)期的并發(fā)癥[5]。腰椎滑脫手術(shù)治療的最終目標(biāo)是解除神經(jīng)壓迫，緩解臨床癥狀，恢復(fù)正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，重建脊柱的穩(wěn)定性[6]。

3 前路腰椎間椎體融合

3.1 歷史發(fā)展 O'Brien等于1983年首次完整報(bào)道ALIF，伴隨骨移植代替物的出現(xiàn)，金屬器械、照明設(shè)備的改進(jìn)，外科技術(shù)、固定物取出技術(shù)的提高，ALIF迎來(lái)了大發(fā)展。目前，ALIF以其獨(dú)特的優(yōu)越性已經(jīng)被廣泛接受，成為治療各種腰椎病變的外科手段[7]。

3.2 手術(shù)原理 正常的脊柱呈直立位時(shí)，腰椎前柱和中柱承受了大約80%的脊柱負(fù)荷，后柱則承受約20%的應(yīng)力。然而，隨著機(jī)體的衰老和退行性級(jí)聯(lián)改變的結(jié)果，包括髓核的失水和重復(fù)的纖維環(huán)損傷導(dǎo)致了椎間隙高度的下降，脊柱的應(yīng)力負(fù)荷發(fā)生了轉(zhuǎn)換，后柱將承受更大比例的軸向負(fù)荷[8]。ALIF采用椎間融合裝置重新分配脊柱的負(fù)重，優(yōu)化矢狀面平衡，使之達(dá)到原始的比例。Woolf定律指出，壓力下植骨塊骨整合潛力較大。此外，前柱和中柱提供了90%以上的血管骨表面積，這個(gè)面積廣泛的植骨床大大增加了融合的成功率[9]。

3.3 手術(shù)指征 腰椎滑脫有嚴(yán)格的手術(shù)指征，并非所有的腰椎滑脫均需手術(shù)治療。無(wú)癥狀的腰椎滑脫一般來(lái)說(shuō)不需要手術(shù)治療，有癥狀的腰椎滑脫通過(guò)保守治療也至少可使60%的患者獲得癥狀緩解。保守治療無(wú)效，進(jìn)行性加重的根性刺激癥狀，疼痛、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及馬尾綜合征，并有與之相應(yīng)的影像學(xué)證據(jù)支持的患者才適合手術(shù)治療[10]。一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)以下情況需要考慮手術(shù)治療：持續(xù)性或反復(fù)性腰骶部疼痛，保守治療至少3～6個(gè)月無(wú)效，嚴(yán)重影響工作生活者;神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重者;滑脫致腰骶部嚴(yán)重畸形者;影像學(xué)證實(shí)滑脫進(jìn)展者;出現(xiàn)膀胱、直腸壓迫癥狀者[1，11]。

3.4 手術(shù)方法 ALIF術(shù)式常用的入路方式分為腹膜內(nèi)入路和腹膜外入路兩種?；颊呷⊙雠P位，左腹部倒八字切口，稍向右側(cè)傾斜，以左側(cè)第12肋端下方為起點(diǎn)，恥骨結(jié)節(jié)為止點(diǎn)，做自外上到內(nèi)下的切口，切開(kāi)皮膚、皮下及腹前外側(cè)壁肌肉，辨認(rèn)髂血管分叉[12]，顯露并牽開(kāi)輸尿管髂動(dòng)靜脈以避免過(guò)度牽拉。術(shù)中C臂機(jī)拍片定位L5/S1椎體，分離并切除L5/S1椎間盤(pán)。撐開(kāi)椎間隙，選擇合適的腰椎前路融合器，置入充滿(mǎn)松質(zhì)骨的cage，再選擇合適的腰骶椎前路鋼板內(nèi)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意后，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口[13]。

3.5 療效評(píng)估方法

3.5.1 臨床療效評(píng)價(jià) 每例接受ALIF手術(shù)的患者建議常規(guī)術(shù)前、術(shù)后隨訪完成12項(xiàng)簡(jiǎn)式健康（SF-12）調(diào)查、功能障礙指數(shù)（ODI）調(diào)查、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）調(diào)查。

3.5.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 測(cè)量手術(shù)前后椎間隙高度，腰椎滑脫程度，術(shù)后融合率。椎間隙高度測(cè)量：在腰椎側(cè)位X線片上，測(cè)量手術(shù)椎間隙下終板中點(diǎn)到上終板中點(diǎn)的距離，單位mm;腰椎滑脫程度測(cè)量：由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測(cè)量前移百分比。

4 討論

4.1 ALIF在L5/S1腰椎滑脫中的應(yīng)用 腰椎滑脫手術(shù)治療在于充分減壓和堅(jiān)實(shí)的融合。前方入路通過(guò)植入較大尺寸的椎間融合器，充分恢復(fù)椎間隙高度，進(jìn)而間接撐開(kāi)椎間孔，繃直皺縮的黃韌帶，糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，達(dá)到間接減壓的效果。Glassman等[14]通過(guò)多中心回顧性分析495例退行性腰椎滑脫患者行ALIF、PLIF、TLIF的資料，運(yùn)用SF-36、ODI進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為ALIF較TLIF和PLIF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善。Madan等[15]對(duì)39例ALIF手術(shù)患者進(jìn)行2年的臨床隨訪中得出結(jié)論，68.6%的患者在工作能力方面有提高。以上研究表明ALIF術(shù)后癥狀改善明顯，于隨訪期間獲得較好的維持，證實(shí)了ALIF良好的間接減壓效果。文獻(xiàn)[7]對(duì)125例患者施行ALIF手術(shù)，進(jìn)行為期2年的前瞻性分析研究，術(shù)后最終融合率為98%，吸煙者融合率為86%，不吸煙者融合率為96.1%，合并糖尿病者融合率僅為67%。以上學(xué)者的臨床研究說(shuō)明了ALIF的堅(jiān)實(shí)的融合效果。另有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了ALIF術(shù)式在恢復(fù)椎間隙高度和腰椎前凸方面優(yōu)于PLIF術(shù)式，在手術(shù)出血量和手術(shù)耗時(shí)方面相對(duì)于TLIF也有一定的優(yōu)勢(shì)[16-17]。

4.2 ALIF術(shù)式的優(yōu)勢(shì)、局限性 ALIF自完整報(bào)道以來(lái)，已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的治療腰椎疾病的手術(shù)入路。ALIF從前方進(jìn)入椎間隙，能更有效地?fù)伍_(kāi)和恢復(fù)椎間隙高度，無(wú)需牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷，同時(shí)還保留了脊柱后柱及脊柱后方肌群。ALIF的局限性在于無(wú)法進(jìn)行椎管的探查，前方釘板系統(tǒng)內(nèi)固定不如后方椎弓根螺釘固定穩(wěn)定;存在終板沉降問(wèn)題;另ALIF不適用于下肢神經(jīng)受累癥狀重的腰椎滑脫病例。

4.3 ALIF相關(guān)并發(fā)癥及防治 （1）假關(guān)節(jié)形成，在任何類(lèi)型的融合技術(shù)中，假關(guān)節(jié)形成都是一個(gè)存在的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，融合器、生物材料及輔助材料的使用都可相應(yīng)地降低假關(guān)節(jié)形成率[17]。（2）血管并發(fā)癥，在ALIF術(shù)式中，由于大部分骨科醫(yī)師對(duì)腹部解剖不甚熟悉，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)在手術(shù)中都處在損傷的風(fēng)險(xiǎn)中。Inamasu等[16]在回顧性分析中報(bào)道了血管并發(fā)癥多發(fā)生在進(jìn)行L4～5節(jié)段手術(shù)時(shí)。①靜脈并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)[18-21]報(bào)道，靜脈損傷的發(fā)生率在0～18%。術(shù)中血管受到牽拉導(dǎo)致的靜脈撕裂傷為最常見(jiàn)的靜脈并發(fā)癥。椎間盤(pán)切除及移植物放置是導(dǎo)致靜脈損傷的其他因素。左髂總靜脈、下腔靜脈、髂腰靜脈最容易被損傷。血管撕裂進(jìn)而引起腹膜后血腫及深靜脈血栓。Baker等[18]對(duì)85例進(jìn)行ALIF術(shù)式治療腰椎滑脫的患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓發(fā)生率在15%左右，且旁正中小切口相較于側(cè)邊長(zhǎng)切口有著更低的血栓發(fā)生率。大宗標(biāo)本解剖也表明髂腰靜脈的變異和多種存在形式也增加了術(shù)中靜脈損傷率[22]。早期結(jié)扎髂腰靜脈被推薦用于腔靜脈撕裂后的處理[23]。②動(dòng)脈并發(fā)癥，動(dòng)脈并發(fā)癥相對(duì)于靜脈并發(fā)癥較少見(jiàn)，文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道發(fā)生率在0～5.2%，左髂總動(dòng)脈最容易損傷。Garg等[24]在對(duì)212例接受ALIF術(shù)式的患者的回顧及前瞻性研究中表明，男性患者在進(jìn)行2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段的手術(shù)時(shí)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加。髂總動(dòng)脈的血栓形成更是罕見(jiàn)，發(fā)生率在0.45%左右。（3）交感神經(jīng)切除術(shù)后綜合征，約16%的患者ALIF術(shù)后發(fā)生交感神經(jīng)切除術(shù)后綜合征[26-27]，發(fā)生此并發(fā)癥的原因大多是為了更好的暴露椎間盤(pán)而損傷了腰交感神經(jīng)鏈?；颊咄ǔＷ栽V一側(cè)下肢或足部較對(duì)側(cè)冰冷。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[18，28-29]研究顯示，9%～43%患者術(shù)后出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂。（4）逆行性射精，男性患者在ALIF術(shù)中若骶前神經(jīng)受到損傷，將發(fā)生逆行性射精。據(jù)文獻(xiàn)[28-30]報(bào)道，男性患者在接受從腹膜后入路的ALIF術(shù)式后，骶前神經(jīng)損傷導(dǎo)致逆行性射精的發(fā)生率在0～10%。此外ALIF術(shù)式中腹腔鏡的使用也增加了該并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)[28]對(duì)比了ALIF中采用腹腔鏡和小切口兩個(gè)不同亞組中的并發(fā)癥發(fā)生率，分別為45%和6%。文獻(xiàn)[31]也表明在其研究組中兩者的發(fā)生率為25%和2%。腹腔鏡的使用導(dǎo)致逆行性射精發(fā)生的原因近年來(lái)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腹腔鏡經(jīng)腹膜腔的自然結(jié)構(gòu)及骶前神經(jīng)距離腹膜的遠(yuǎn)近。在現(xiàn)代ALIF術(shù)中，小切口逐漸取代腹腔鏡成為主流以此減少術(shù)后逆行性射精的發(fā)生。（5）淋巴囊腫。淋巴囊腫是ALIF術(shù)后一種較罕見(jiàn)的并發(fā)癥。脊柱周?chē)植贾罅康牧馨凸艿篮土馨徒Y(jié)。術(shù)中損傷淋巴系統(tǒng)致持續(xù)性的淋巴滲漏將導(dǎo)致淋巴水腫、機(jī)械性壓迫、營(yíng)養(yǎng)缺乏、免疫抑制甚至死亡。到目前為止，還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)術(shù)者避免淋巴囊腫的發(fā)生，術(shù)者需要仔細(xì)辨認(rèn)淋巴系統(tǒng)來(lái)減少此類(lèi)并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫可以密切觀察及排空淋巴液。文獻(xiàn)[31]曾采用開(kāi)窗減壓的方法治療淋巴囊腫。（6）椎間隙下降。ALIF術(shù)式治療L5/S1腰椎滑脫的一個(gè)重要目的是恢復(fù)椎間隙的高度和神經(jīng)孔的口徑。術(shù)后椎間隙的下降與最初的治療目的背道而馳。文獻(xiàn)[31]研究發(fā)現(xiàn)增加鉆孔的深度和使用更大型號(hào)的融合器是導(dǎo)致椎間隙下降的危險(xiǎn)因素。（7）腸梗阻。術(shù)后腸梗阻不僅發(fā)生在腹部胃腸道手術(shù)后，也經(jīng)常發(fā)生在包括ALIF術(shù)式在內(nèi)的腹膜外手術(shù)。目前，可以通過(guò)優(yōu)化術(shù)后的治療和飲食方案，同時(shí)也可配合非麻醉性的疼痛控制策略來(lái)減少此類(lèi)腸梗阻的發(fā)生。

ALIF作為腰椎融合術(shù)式的一種，對(duì)于L5/S1腰椎滑脫病例能夠做到充分的減壓，有效緩解癥狀;提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性;恢復(fù)椎間隙高度，重建腰椎序列的三維力學(xué)平衡;提供良好的骨融合環(huán)境，遠(yuǎn)期效果較好;手術(shù)時(shí)間、出血量較少，保留了脊柱后柱，符合微創(chuàng)脊柱外科的理念。為了防治術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)及如何較少和應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的策略，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握ALIF的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

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（收稿日期：2018-10-09） （本文編輯：張爽）