堵住新農(nóng)合資金運(yùn)行中的漏洞——陜西眉縣地區(qū)1 172例新農(nóng)合資金報(bào)銷調(diào)查

李眉云 陳鵬飛

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)運(yùn)行15年來(lái)，切切實(shí)實(shí)為廣大人民群眾帶來(lái)了實(shí)惠，徹底改善了因病致貧和看病難、看病貴的現(xiàn)狀[1-3]。但隨著新農(nóng)合政策的深入人心和人們對(duì)其報(bào)銷政策的熟知，新農(nóng)合資金也正在被蠶食和侵吞，形形色色詐騙和套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象呈逐年上升勢(shì)頭[4]。這嚴(yán)重威脅了新農(nóng)合資金的安全運(yùn)行，甚至干擾了新農(nóng)合政策運(yùn)行和決策。

1 資料與方法

筆者將2012年～2018年陜西省眉縣地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心在報(bào)銷過程中和門急診窗口工作檢查中發(fā)現(xiàn)的騙取新農(nóng)合資金的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)涉案共計(jì)1 172例，詐騙金額達(dá)1 362.2萬(wàn)元。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的1 172例騙取新農(nóng)合資金的情況進(jìn)行研究分析，探尋其演變特點(diǎn)和發(fā)生規(guī)律。根據(jù)詐騙的形式和特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)常見的詐騙類型有五種，分別是移花接木型、偷梁換柱型、弄虛作假型、冒名頂替型、內(nèi)外勾結(jié)型。

2 騙取新農(nóng)合資金的常見類型與金額

通過對(duì)騙取新農(nóng)合資金的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)移花接木型843例，涉案金額1 255.6萬(wàn)元，為目前騙取新農(nóng)合資金的主要手段；其余依次為偷梁換柱型162例，涉案金額59.6萬(wàn)元；弄虛作假型117例，涉案金額27.1萬(wàn)元；冒名頂替型27例，涉案金額11.6萬(wàn)元；內(nèi)外勾結(jié)型23例，涉案金額8.3萬(wàn)元。見表1。

表12012年～2018年陜西眉縣騙取新農(nóng)合資金的類型和金額

詐騙形式人數(shù)[n(%)]金額[萬(wàn)元(%)]移花接木843(71.9)1255.6(92.1)偷梁換柱162(13.8)59.6(4.4)弄虛作假117(10.0)27.1(2.0)冒名頂替27(2.3)11.6(0.9)內(nèi)外勾結(jié)23(2.0)8.3(0.6)合計(jì)1172(100.0)1362.2(100.0)

2.1 移花接木型

移花接木型，是指將不屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍所涉及的意外傷害內(nèi)容改換成可以報(bào)銷的病種。這種類型是當(dāng)前最主要的新農(nóng)合資金套現(xiàn)和詐騙形式，約占不良事件的71.9%，主要體現(xiàn)在交通事故、工傷、雇傭關(guān)系、職業(yè)病等涉及第三者責(zé)任事件和自殘、自殺等事件上，如就診時(shí)，將機(jī)動(dòng)車事故說成非機(jī)動(dòng)車事故、工傷改為給自家干活所傷、跳樓自殺說成不慎跌落傷、自服農(nóng)藥說成誤服等。其中，交通事故中的機(jī)動(dòng)車事故、無(wú)證駕駛、酒駕等已成為新農(nóng)合報(bào)銷詐騙的主體事件。

案例1：患者賈××，男，43歲。2014年6月21日，無(wú)證駕駛摩托車與農(nóng)用三輪車相撞致顱內(nèi)出血。因雙方都有責(zé)任，家屬與肇事方私下協(xié)商，由三輪車駕駛員梁×出錢看病，賈××以住院新農(nóng)合報(bào)銷為補(bǔ)償，私了此事故。就診時(shí)，家屬故意隱瞞病史，訴患者不慎由樓梯上摔下所致；住院后，賈××因病情加重，反復(fù)行開顱手術(shù)3次，前后花費(fèi)11.9萬(wàn)元。新農(nóng)合報(bào)銷7.4萬(wàn)元，大病救助2.3萬(wàn)元。后肇事方因賠償問題與傷者發(fā)生矛盾，告上法庭事件才得以曝光。

案例2：患者楊××，女，51歲。2017年春節(jié)期間與家人生氣后自服百草枯150ml，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院洗胃對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)省醫(yī)院行血液灌流等搶救治療，最終患者死亡，前后共花費(fèi)23萬(wàn)元。家屬在轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治時(shí)隱藏首診縣醫(yī)院病歷將病史由自服改為誤服。返回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合報(bào)銷時(shí)要求改寫病歷被拒，便多次威脅恐嚇首診醫(yī)生，從而對(duì)當(dāng)事醫(yī)生造成身體和心理傷害，后經(jīng)醫(yī)院報(bào)警才予以解決。

案例1和案例2是典型的“移花接木型”騙取新農(nóng)合資金的行為，其也是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛高發(fā)的原因之一。此類型詐騙金額巨大，人均涉案1.4萬(wàn)元左右，社會(huì)危害嚴(yán)重，值得高度重視和防范。

2.2 偷梁換柱型

偷梁換柱型，主要表現(xiàn)為已住院的非新農(nóng)合報(bào)銷患者，通過轉(zhuǎn)院或二次入院等手段將非新農(nóng)合報(bào)銷變?yōu)樾罗r(nóng)合報(bào)銷的一種形式，還包括通過轉(zhuǎn)院改換姓名的冒名頂替型。此類型涉案162例，約占詐騙事件的13.8%。

案例3：患者姜××，男，66歲。蓋房與鄰居因界畔問題發(fā)生沖突，被鄰居推倒在地致右股骨頸骨折。在縣人民醫(yī)院就診時(shí)以被他人推倒致右髖部疼痛，活動(dòng)障礙1小時(shí)為主訴入院，住院后醫(yī)務(wù)人員告知其為有第三方責(zé)任人的他傷事件，不屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍。于是，姜××和家人商議后自行轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院以地面濕滑自己不慎摔倒病史住院。入院后行股骨頭置換術(shù)，花費(fèi)4.6萬(wàn)余元，所有費(fèi)用均由姜××鄰居承擔(dān)，并賠償姜××各種損失費(fèi)1.5萬(wàn)余元。出院后姜××又通過新農(nóng)合報(bào)銷和大病救助3.7萬(wàn)余元，被鄰居知道后實(shí)名舉報(bào)。縣新農(nóng)合辦追回全部報(bào)銷資金。

案例3中的姜××就是利用新農(nóng)合監(jiān)管漏洞，通過轉(zhuǎn)院篡改病史達(dá)到非法報(bào)銷目的，以此進(jìn)行詐騙。此類型詐騙金額達(dá)59.6萬(wàn)元，在詐騙形式中也比較常見。

2.3 弄虛作假型

弄虛作假型，是以虛開醫(yī)療發(fā)票和偽造病歷來(lái)套取新農(nóng)合資金為主要形式。此類型多見于在外就醫(yī)人員和一些民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室)，其中以村衛(wèi)生室為主。此類型共計(jì)117例，約占10.0%。這些人利用跨區(qū)域信息無(wú)法聯(lián)網(wǎng)驗(yàn)證或利用基層缺少監(jiān)管等漏洞，采用開假發(fā)票、偽造假病歷，以此來(lái)套取或挪用新農(nóng)合資金[5-6]。

案例4：村醫(yī)戴×，男，39歲。其所轄自然村4個(gè)，新農(nóng)合參保367戶1 362人。戴×在診療過程中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人大多不識(shí)字，治療結(jié)束后在新農(nóng)合登記冊(cè)上簽字時(shí)往往找人代簽，加之由于工作需要村民的合療本每年都有一段時(shí)間交到戴×的衛(wèi)生室進(jìn)行信息核查。戴×便趁機(jī)利用工作之便，于2014年～2016年偽造病歷、簽名和用藥處方37人次，虛開發(fā)票33份，合計(jì)套取新農(nóng)合資金5 570余元，在新農(nóng)合年度審計(jì)檢查中被發(fā)現(xiàn)。

案例4中的戴×就是利用村醫(yī)工作之便，弄虛作假，虛開醫(yī)療發(fā)票和偽造病歷，套取新農(nóng)合資金。此類型詐騙金額達(dá)27.1萬(wàn)元，也應(yīng)引起重視。

2.4 冒名頂替型

冒名頂替型,即借用或冒充他人的參保信息騙取新農(nóng)合報(bào)銷的一種形式[7]。此類型27例，約占2.3%。

案例5：患者李×，男，59歲。非本地戶口，在本地打工，長(zhǎng)期居住本地親戚家中，一直未參加新農(nóng)合。2016年11月9日突發(fā)昏迷，急送本地醫(yī)院就診，患者親戚因其無(wú)新農(nóng)合不能報(bào)銷，就診時(shí)以家中年齡相當(dāng)?shù)年悺痢恋拿譃槠鋻焯?hào)就診?；颊咴\斷為腦出血，以陳××的名字住院治療花費(fèi)3.2萬(wàn)余元，新農(nóng)合報(bào)銷2.2萬(wàn)余元。后因新農(nóng)合報(bào)銷公示時(shí)被同村村民舉報(bào)，追回所報(bào)款項(xiàng)。

如案例5，此類患者本身沒有參加新農(nóng)合，在因疾病，特別是發(fā)生意外傷害需要住院且花費(fèi)較大時(shí)，會(huì)冒用他人新農(nóng)合賬戶把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到新農(nóng)合資金上，以規(guī)避自己的損失。具體表現(xiàn)為未參合人員假借參合人員名目住院并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，主要發(fā)生在親戚朋友甚至是外來(lái)務(wù)工人員之間。此類型詐騙金額約為11.6萬(wàn)元，占詐騙總金額的0.9%，雖然發(fā)生率較小，但不容忽視。

2.5 內(nèi)外勾結(jié)型

內(nèi)外勾結(jié)型，是指醫(yī)患雙方相互勾結(jié)，以“互惠互利”為目的騙取新農(nóng)合資金。此類型有23例，約占2.0%。

案例6：患者鄒××，男，55歲。本身未患糖尿病和高血壓、冠心病。與本地縣醫(yī)院醫(yī)生王××為朋友關(guān)系。2012年3月～2015年10月由鄒××與醫(yī)生王××串通，偽造病歷和化驗(yàn)單以2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、冠心病等反復(fù)掛床住院5次。開取胰島素針劑和拜新同、拜阿司匹林、立普妥等高價(jià)藥品，然后倒賣到醫(yī)院對(duì)面藥店，非法獲利近3萬(wàn)余元。后被縣新農(nóng)合辦突擊檢查發(fā)現(xiàn)并報(bào)警，鄒××和王××被判刑。

案例6就是醫(yī)患相互勾結(jié)，患者本身無(wú)病而住院,或者以掛床模式[6]，醫(yī)生開取貴重藥品，院外銷售獲取暴利，最后患者再以新農(nóng)合報(bào)銷。也有新農(nóng)合報(bào)銷部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)，監(jiān)守自盜，伙同他人偽造新農(nóng)合報(bào)銷資料，套取新農(nóng)合資金。此類型較少見。

3 騙取新農(nóng)合資金的原因

3.1 民眾的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁意識(shí)

民眾的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁意識(shí)是新農(nóng)合資金詐騙的主要原因。一旦發(fā)生造成人身傷害需住院治療的意外事件或因患病需住院時(shí)，肇事方或患者為規(guī)避事件對(duì)自己和家庭造成的損失，往往將責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失推向國(guó)家，即新農(nóng)合資金，讓國(guó)家為自己個(gè)人行為造成的損失買單。其主要通過編造虛假信息掩蓋事實(shí)真相，詐騙或套取新農(nóng)合資金。更有甚者，通過肇事方與傷者協(xié)商，由肇事方承擔(dān)住院費(fèi)，傷者通過新農(nóng)合報(bào)銷來(lái)獲得賠償。

3.2 報(bào)銷程序簡(jiǎn)便、快捷成為新農(nóng)合資金管理的缺陷

新農(nóng)合是國(guó)家醫(yī)改的一項(xiàng)惠民政策，充分體現(xiàn)了以人為本的基本原則，其審查手續(xù)簡(jiǎn)單，報(bào)銷程序簡(jiǎn)便、快捷，這是新農(nóng)合最大的優(yōu)點(diǎn)，但也是其資金管理的缺陷所在。因?yàn)樾罗r(nóng)合報(bào)銷非常容易，不需要像商業(yè)保險(xiǎn)那樣嚴(yán)格調(diào)查取證，從而使一些不法分子有機(jī)可乘，鉆國(guó)家惠民政策的空隙，大肆套取國(guó)家新農(nóng)合資金，對(duì)資金的安全運(yùn)行及政策的調(diào)整和持續(xù)發(fā)展帶來(lái)極大的危害[6]。

3.3 缺少監(jiān)管措施

新農(nóng)合報(bào)銷，特別是意外傷害的報(bào)銷，缺乏有效的監(jiān)管手段，僅以患者的單方面敘述為主，缺少現(xiàn)場(chǎng)拍攝、錄音等有效手段。加之醫(yī)務(wù)人員不是執(zhí)法者，常常為規(guī)避醫(yī)患矛盾而睜一只眼閉一只眼，有時(shí)明明知道是第三者責(zé)任事件，不愿、也無(wú)能力主持公道，以免引火燒身，招來(lái)不必要的麻煩。這反而增加了患者的強(qiáng)勢(shì)心理，采用威脅恐嚇當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員等行為達(dá)到篡改病歷的目的，將他責(zé)事件改為新農(nóng)合可以報(bào)銷的單方面事件。

3.4 缺乏執(zhí)法力度

新農(nóng)合的主要目的是給人民群眾以最大的實(shí)惠和方便，從而減少人民群眾無(wú)錢就醫(yī)，看病難、看病貴，因病致貧等關(guān)乎民生的現(xiàn)實(shí)問題。這也造成了新農(nóng)合工作缺乏執(zhí)法力度和必要的非法報(bào)銷查處力度，使人們誤以為即使是非法報(bào)銷新農(nóng)合資金也不構(gòu)成犯罪。這無(wú)疑增加了人們的僥幸心理，認(rèn)為只要住院新農(nóng)合報(bào)銷就是天經(jīng)地義的事。因此，不管自己是什么病，通過住院實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合報(bào)銷已成為患者的常態(tài)心理。

4 防止新農(nóng)合資金流失的建議

4.1 完善制度建設(shè)

制度設(shè)計(jì)是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的支撐和保障。完善的制度包括制定合理的報(bào)銷范圍和比例，切實(shí)可行的運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)而有力的法律監(jiān)督調(diào)查保障機(jī)制，以及與時(shí)俱進(jìn)的更新機(jī)制[8]。建議將詐騙、套取新農(nóng)合資金行為納入《刑法》詐騙罪，提高法律震懾力。此外，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》也是很好的一種方法。

4.2 加強(qiáng)取證力度

在門急診窗口加強(qiáng)對(duì)意外傷害的取證力度，如在門急診窗口及救護(hù)車上安裝攝像或錄音設(shè)備，或在門急診安排新農(nóng)合取證調(diào)查人員，24小時(shí)值班，在第一時(shí)間、第一現(xiàn)場(chǎng)取證。對(duì)意外傷害以商業(yè)保險(xiǎn)理賠模式調(diào)查取證報(bào)銷。必要時(shí)，可請(qǐng)交通管理部門或公安機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查取證，從而加強(qiáng)調(diào)查取證力度，在第一線防止和杜絕詐騙現(xiàn)象發(fā)生。

4.3 加強(qiáng)監(jiān)管力度

加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合資金監(jiān)管力度，對(duì)報(bào)銷每一筆費(fèi)用都要嚴(yán)格審查、審計(jì)，杜絕人情賬、關(guān)系賬的發(fā)生。要做好事后追查制度，誰(shuí)經(jīng)手誰(shuí)負(fù)責(zé)，絕不姑息遷就。使想違法者無(wú)可乘之機(jī)，不敢違、不能違[9]。

4.4 加大執(zhí)法力度

對(duì)新農(nóng)合詐騙行為一定要在執(zhí)法部門的大力配合下，發(fā)現(xiàn)一起查處一起。無(wú)論是冒名頂替，還是轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，詐騙國(guó)家新農(nóng)合資金的行為一定要依照法律按詐騙罪嚴(yán)肅處理，以法律手段維護(hù)新農(nóng)合資金的運(yùn)行安全[8]。

相信通過以上合理有效的措施，能夠堵住新農(nóng)合資金運(yùn)行中的漏洞，最大限度地減少危害新農(nóng)合資金安全運(yùn)行事件的發(fā)生，保障資金運(yùn)行安全，使新農(nóng)合政策健康持續(xù)發(fā)展，真正造福人民群眾，徹底解決看病貴、看病難的問題。