腸道支架治療惡性左半結(jié)腸梗阻的可行性分析

高 影，徐 靖，趙永捷

結(jié)腸癌作為世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，在美國女性惡性腫瘤發(fā)病率位居第二，男性惡性腫瘤發(fā)病率位居第三，同時也位居癌癥致死病因的第二位[1-2]。 其中約1/3的結(jié)腸癌會出現(xiàn)結(jié)腸梗阻癥狀[3]。針對惡性腫瘤引起的結(jié)腸梗阻，急癥手術(shù)有極高的并發(fā)癥率及死亡率，其并發(fā)癥率在45%～50%之間，死亡率在15%～20%之間。而擇期手術(shù)的死亡率只有6%[4]。

腸道支架于1991年首次報道用于治療結(jié)腸惡性梗阻，國內(nèi)于1996年由楊仁杰教授率先應(yīng)用于胃部分切除術(shù)后吻合口狹窄的病例。目前，腸道支架已廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療失去外科手術(shù)機會的胃腸道惡性梗阻、胃腸道術(shù)后再次狹窄梗阻，或為外科擇期手術(shù)前過渡以緩解腸道梗阻。已有臨床病理資料證實，其腸道支架置入術(shù)后擇期手術(shù)病理中腸管炎癥程度輕于急癥手術(shù)組。本實驗總結(jié)了左半結(jié)腸癌所致結(jié)腸梗阻病例，對比腸道支架及姑息性造口術(shù)對其臨床治療的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗收集了天津市人民醫(yī)院2012年4月—2016年4月期間經(jīng)強化CT及腸鏡病理確診為左半結(jié)腸癌，并有梗阻癥狀且患者一般情況差、不能耐受全麻根治性手術(shù)的患者，共78例，所有病例患者均知情并同意。所有病例經(jīng)結(jié)腸支架安全行研究組結(jié)腸梗阻評分系統(tǒng)（The Colonic Stent Safe Procedure Research Group Colorectal Obstruction Scoring System，CROSS）評分為0，需要持續(xù)胃腸減壓[5]。其中男性40例，女性38例，年齡65～78歲，平均年齡72.59歲，中位年齡73歲。其中實驗組（支架組）38例，男性 20例，女性18例，年齡67～78歲，中位年齡74歲；對照組40例，男性20例，女性20例，年齡65-78歲，中位年齡70歲。兩組間性別構(gòu)成，年齡，腫瘤分期及隨訪時間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例每2個月電話隨訪一次，最短隨訪6個月，最長隨訪時間18個月，中位隨訪12個月。所有病例均隨訪至終，沒有失訪病例。

1.2 治療方法

1.2.1 腸道支架治療方法 腸道支架置入由我院內(nèi)鏡中心高年資主治醫(yī)師完成，采用局部浸潤麻醉，在腸鏡引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)絲置入自膨脹金屬支架（self-expanding metallic stents，SEMS）， 金 屬支 架 選 用 NiTi shape memor yalloy（NiTiSMA）支架。其他包括OlympusCFA260I型結(jié)腸鏡、OlympusXP260型超細內(nèi)鏡、ERBE公司EIP2水泵、Philips數(shù)字X線機、Boston公司的“黃斑馬”導(dǎo)絲，COOK公司的超滑導(dǎo)絲。具體操作為：在X線引導(dǎo)下，經(jīng)結(jié)腸鏡置入導(dǎo)絲通過狹窄段達近端擴張腸管，沿導(dǎo)絲置入造影管，注入適量碘佛醇，觀察狹窄部位的形態(tài)、長度，退鏡并留置導(dǎo)絲于腸腔內(nèi)。支架組經(jīng)導(dǎo)絲球囊擴張狹窄部位，選擇合適直徑及長度（比狹窄部位加長 4 cm）的金屬支架，經(jīng)導(dǎo)絲插入金屬支架先端越過狹窄段達擴張腸管內(nèi)，保證金屬支架兩端分別超出狹窄部位遠近端2 cm后釋放金屬支架（對于直腸癌患者所置入的支架下緣距離腫瘤下緣應(yīng)小于1 cm）。

表1 兩組一般情況對比

1.2.2 姑息性造口治療方法 經(jīng)我院強化CT及腸鏡病理確診為左半結(jié)腸癌，并有梗阻癥狀，患者及家屬因經(jīng)濟原因或其他原因拒絕行腸道支架，而患者一般情況差，不能耐受長時間全麻手術(shù)，僅行姑息性造口術(shù)者入組。姑息性造口術(shù)由本院高年資主治醫(yī)師完成，選用梗阻腸段近端腸管行雙腔造口，保證造口處腸管血運正常并突出皮膚1cm。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 包括兩組間的住院費用、住院時間、一年生存率及再梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本實驗收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，對于符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用率表示。對于定量資料組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗；定性數(shù)據(jù)采用Pearsonχ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架近期并發(fā)癥發(fā)生率 實驗組支架置入術(shù)后疼痛2例，發(fā)生率為 5.26%（2/38），均位于直乙交界處，隨時間延長逐漸緩解，未出現(xiàn)明顯活動性出血及支架膨脹不良病例（初次放置）；支架穿孔發(fā)生率為2.63%（1/38）。

2.2 一年生存率 實驗組生存率為94.74%（36/38），對照組生存率為92.50%（37/40），實驗組2例在隨訪過程中死亡，1例因為支架穿孔，患者年老，不能耐受手術(shù)，保守治療過程中死亡；1例因為腫瘤進展明顯，導(dǎo)致支架再次狹窄，重新置入支架后膨脹不良，再發(fā)梗阻后死亡。

對照組2例在隨訪過程中死亡，1例因為患者梗阻時間長，營養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)后發(fā)生腸瘺（減壓位置）不能耐受再次手術(shù)；1例因為隨訪過程中腫瘤病情進展，再發(fā)梗阻后死亡。

2.3 再梗阻發(fā)生率 實驗組再梗阻發(fā)生率為2.63%（1/38），對照組再梗阻發(fā)生率為5.00%（2/40），無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 平均住院費用及住院時間比較 兩組的手術(shù)時間、住院時間及住院費用相比，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即支架組相比于造口組，其手術(shù)時間更短/住院時間更短，但造口組住院費用更低，詳見表2。

表2 兩組間住院比較表

3 討論

3.1 現(xiàn)狀 對于左半結(jié)腸癌所致的急性腸梗阻，結(jié)直腸金屬支架置入術(shù)已成為一種安全有效的治療手段。一項包含598例的薈萃分析顯示：支架置入成功率為92%（551/59），臨床有效率為 88%（525/598）， 穿 孔 率 4%（22/598）， 死 亡 率 l%（3/598）[6]。Tilney等針對支架和開腹手術(shù)治療急性結(jié)直腸梗阻的隨機對照研究的薈萃分析顯示，支架組圍手術(shù)期死亡率明顯低于急診手術(shù)組。對于一般狀況差、難以手術(shù)的晚期腫瘤患者，利用結(jié)腸支架可進行姑息治療[7]。支架置入術(shù)患者可降低ICU住院可能、縮短住院天數(shù)，減少術(shù)后腸瘺發(fā)生率、可提前應(yīng)用化療。且支架置入并不會造成腫瘤播散轉(zhuǎn)移。支架置入術(shù)的短期并發(fā)癥包括出血、穿孔、疼痛、里急后重和支架膨脹不良。長期并發(fā)癥為主要并發(fā)癥，有支架移位、再發(fā)梗阻，其中最嚴重的并發(fā)癥為穿孔。文獻報道其穿孔發(fā)生率＜5%。

3.2 結(jié)腸支架的效果 本實驗數(shù)據(jù)顯示，支架置入術(shù)后疼痛2例，發(fā)生率為 5.26%（2/38），均位于直乙交界處，隨時間延長逐漸緩解，未出現(xiàn)明顯活動性出血及支架膨脹不良病例（初次放置）；其支架穿孔發(fā)生率為2.63%，與文獻報道相符[6,8-9]。

作為姑息治療手段，結(jié)腸支架置入的長期效果評估相關(guān)報道較少，這可能與不能手術(shù)切除的惡性結(jié)腸梗阻患者的預(yù)期壽命較短有關(guān)。目前因化療方法的改進和分子靶向治療的應(yīng)用，使不能手術(shù)切除的結(jié)腸癌患者生存期由11～13個月延長至14.8～21.5個月[10]。從而針對年老體弱患者，應(yīng)用腸道支架置入或姑息性手術(shù)治療惡性結(jié)腸梗阻得到推崇，評價結(jié)腸支架治療的長期有效性和安全性也逐漸受到重視。

現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，結(jié)腸支架的長期臨床緩解率為 38% ～ 77%[4]，低于短期臨床緩解率（92%）[11]。一項隨訪71例結(jié)腸支架置入和73例姑息性手術(shù)的晚期結(jié)腸癌患者[12]的研究顯示，結(jié)腸支架組與姑息手術(shù)的通暢時間沒有明顯差別。30天后結(jié)腸支架的并發(fā)癥發(fā)生率要高于手術(shù)組（33.8% vs 17.8%），嚴重并發(fā)癥（指需要手術(shù)或需要在重癥監(jiān)護室內(nèi)觀察超過48 h，甚至導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥） 的發(fā)生率兩組間沒有明顯差別。由此可見，結(jié)腸支架對于治療無法手術(shù)切除的結(jié)腸癌患者長期效果是比較理想的。

3.3 結(jié)腸支架對生活質(zhì)量的影響 相關(guān)研究比較了結(jié)腸支架與外科手術(shù)對結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量的影響[13]。但考慮到針對晚期結(jié)腸癌患者，影響生活質(zhì)量的因素頗多，如接受化療或分子靶向治療、腫瘤本身生長帶來的消耗、腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的臨床癥狀等等，致使生活質(zhì)量不易評估?？傮w來看，接受結(jié)腸支架治療的患者生活質(zhì)量可能會好于手術(shù)治療的患者，尤其是與消化道癥狀（如梗阻、惡心、嘔吐等）相關(guān)的生活質(zhì)量改善較明顯。

本實驗數(shù)據(jù)表明，惡性結(jié)腸梗阻支架治療及姑息造口組其生存率及再梗阻率無明顯差異，即說明針對手術(shù)耐受性差的老年患者，支架治療不僅可解除梗阻，減少痛苦，對病人的身體狀況較全麻手術(shù)要求少，可作為首選的治療方法。

考慮到本實驗例數(shù)較少，需更大樣本例數(shù)的前瞻性研究證實。