經椎板間內鏡椎管減壓術治療老年腰椎側隱窩狹窄癥

李志達，謝景開，彭小梅

腰椎管狹窄癥是多見于老年人，是由于腰椎管狹窄壓迫神經根及硬膜囊，從而表現為神經根性疼痛、腰腿疼痛以及間歇性跛行等癥狀，隨病情加重，可出現馬尾綜合征[1]。按狹窄部位可分為中央椎管、椎間孔和側隱窩狹窄，臨床較為常見的是側隱窩狹窄，病情嚴重者中央椎管與側隱窩可同時出現狹窄。近年來，隨我國人口老年化加劇，老年腰椎側隱窩狹窄癥發(fā)病率呈上去趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化[2]。腰椎側隱窩狹窄癥疼痛較明顯或非手術治療無效者，需及時行手術治療。椎管減壓術解除神經根壓迫是緩解腰椎側隱窩狹窄癥疼痛的有效方法，常用的方法有椎板切除減壓術、全椎板減壓椎間融合術、椎板擴大減壓術、椎板開窗減壓術等，均可起到減壓效果，但對脊柱破壞性較大，易出現并發(fā)癥及復發(fā)[3-4]。內鏡下椎管減壓術具有損傷小、視野清晰、術后恢復快等優(yōu)勢，廣泛用于老年腰椎側隱窩狹窄癥的治療，常見的入路方式為經皮椎間孔入路，但因其微創(chuàng)解剖結構限制，對椎板上、下緣，黃韌帶及增生的關節(jié)突內側部分處理效果不理想[5]。2016年3月—2017年3月，我院診治老年腰椎側隱窩狹窄癥患者196例，其中98例采用經皮椎板間入路治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共196例，男126例，女70例；年齡 60～82（71.2±9.3）歲。病程 10～360（86.5±26.9）個月。L4-5段102例，L5～S1段68例，L4-5、L5～S1雙節(jié)段26例。左側病變105例，右側病變91例。單純側隱窩狹窄173例，合并中央管狹窄23例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各98例，2組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）診斷符合文獻[6]標準；（3）CT、MRI等影像學檢查證實；（4）均行內鏡下椎管減壓術；（5）表現為典型的腰腿疼痛，伴單側下肢神經根癥狀。排除標準：（1）多節(jié)段腰椎管狹窄癥；（2）腰椎滑脫、腰椎側凸及軟性腰椎間盤突出癥；（3）近3個月有腰椎手術史；（4）合并感染或腫瘤；（5）有內鏡手術禁忌證。本研究經我院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 手術均由同一團隊醫(yī)師完成。觀察組行經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術[6-7]。全麻，俯臥位。腹部懸空，呈曲屈狀以增大椎板間隙。通過“C”型臂X線機側位透視，明確責任椎間隙確切位置。穿刺針再次定位，棘突旁0.5 cm處作一長7 mm縱行切口，依次切開，“C”型臂X線機正位再次透視，進一步定位病變部位。根據透視結果，調整工作套管與病變的位置。使用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面組織，使黃韌帶充分顯露。若椎板窗狹小或關節(jié)突增生較嚴重，黃韌帶表面較難以定位，選用關節(jié)突關節(jié)為參考位點。使用射頻電極、髓核鉗充分顯露關節(jié)突關節(jié)，30000 r/h磨鉆磨除部分關節(jié)突關節(jié)內緣，使椎板窗擴大，進而通過椎板窗使黃韌帶充分顯露。黃韌帶充分顯露后，鈍性剝離關節(jié)突關節(jié)內緣、下位椎體椎板上緣及上位椎體椎板下緣軟組織附著點，明確椎板窗骨性結構解剖關系，內鏡下應用高速磨鉆切除椎板及內側關節(jié)突關節(jié)部分骨質（約3 mm）。操作時應避免損傷硬膜囊。清除關節(jié)突骨質及皮質骨，暴露黃韌帶外側緣，剝離并且除增厚的黃韌帶。黃韌帶肥厚明顯者，分層切除。黃韌帶切除時分別經上位椎體椎板下緣、下位椎體椎板上緣及小關節(jié)內緣切開黃韌帶，為整塊摘除，以減少手術器械反復操作。摘除黃韌帶可導致血管出血，引起視野不清，可用灌注生理水沖洗。處理完黃韌帶，內鏡系統(tǒng)下使用可變高速動力磨鉆打磨上、下椎板及關節(jié)突內聚，以完全減壓側隱窩區(qū)神經根管。在進行減壓時，根據神經根具體走向，將內側的關節(jié)突關節(jié)切除，進行精準化切除減壓。手術過程中，若難以識別神經根位置，由于神經根通常分布在椎弓根內壁，可通過磨除椎板上緣關節(jié)突基底部至同側椎弓根內壁，以辨識神經根，但磨除骨質時注意避免損傷峽部。神經根減壓后，將其推向中央，以便使椎間隙后方、椎體后緣充分顯露。摘除突出的椎間盤及增生的組織，打磨椎體后緣骨贅，將鈣化的后縱韌帶去除。充分減壓，用射頻電極充分止血，向神經根注入40 mg甲潑尼松龍。

對照組行經皮椎間孔入路內鏡下椎管減壓術。采用體積分數0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。俯臥位，屈髖屈膝，懸空腹部。行C型臂X線機前后位透視，以標記髂棘線、棘突連線及標記責任間隙水平線。依據MRI檢查明確穿刺點。進針角度與間隙水平線夾角為L3-4 20°～30°，L4-5 30°～40°，L5～S1通常為稍高于髂嵴上緣，可根據具體病情適當調整[8-9]。見圖1、2。

1.4 術后處理 無需留置引流管。術后2 h帶腰圍下床活動；術后3 d即可適當功能鍛煉。術后7 d和3個月內，每個月隨訪1次，行腰椎MRI、CT檢查。

1.5 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術前和術后7 d及1、3個月，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]評估下肢疼痛程度，評分越高，表示疼痛越嚴重。腰椎功能的評定采用Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）[11]，評分越高，表示腰椎功能障礙越嚴重。術后3個月，依據MacNab標準[12]評定手術效果。優(yōu)：腰腿疼痛消失，無疾病相關臨床癥狀；良：疼痛明顯減輕，臨床癥狀較輕；可：疼痛減輕不明顯，臨床癥狀明顯，影響日常生活；差：腰腿疼痛無減輕甚至加重，嚴重影響正常生活。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。術前、術后側隱窩恢復情況采用側隱窩角來表示，依據腰椎MRI、CT檢查結果測量骨性側隱窩角和軟性側隱窩角[6]。

圖1 對照組手術過程圖

圖2 觀察組手術過程圖

1.6 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，文中手術時間、出血量、切口長度、住院時間，不同時間點VAS、ODI評分，軟性側隱窩角、骨性側隱窩角等計量資料均符合正態(tài)分布（KS檢驗、W檢驗，P均＞0.05）、且滿足方差齊性（levene' s test for equality of variances，P＞0.05），故以均數 ±標準差（±s）表示，各指標的比較獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，治療療效以及并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗（或校正的χ2檢驗）；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 2組均在內鏡下完成椎板、內側關節(jié)突關節(jié)部分骨質切除及整塊黃韌帶切除，使神經根及硬膜囊得到充分減壓。無中轉為開放手術，無發(fā)生手術節(jié)段錯誤、神經根撕裂等嚴重并發(fā)癥，圍術期無心、肺疾病惡化發(fā)生。隨訪3個月，無失訪。手術前后影像學表現見圖3～4。

2.2 觀察指標 觀察組手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 觀察組和對照組患者手術指標和住院時間比較

2.3 VAS和ODI評分 2組術前下肢疼痛VAS評分、腰椎功能ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后7d和1、3個月，VAS評分、ODI評分均低于術前（P＜0.05）。觀察組術后7d和1、3個月，VAS評分、ODI評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后下肢疼痛VAS評分和腰椎功能ODI評分比較

2.4 側隱窩角 觀察組和對照組術前軟性側隱窩角、骨性側隱窩角比較差異無統(tǒng)計學意義，術后7 d均大于術前（P＜0.05)，觀察組均大于對照組（P＜0.05)。見表 4。

表4 兩組患者手術前后側隱窩角比較

2.5 治療效果 術后3個月，觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 并發(fā)癥 觀察組術后出現并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2%。1例術后當天即出現小腿外側燒灼感疼痛，給予口服普瑞巴林3周后癥狀消失；1例麻醉清醒后出現短暫性抽搐，可能與麻醉藥品中毒，給予鎮(zhèn)靜藥物后2 h癥狀消失。對照組剪破硬膜囊2例，出現血壓升高，對癥治療后緩解；3例術后第2 d出現下肢感覺異常，營養(yǎng)支持治療后緩解。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為5%（χ2=1.333，P=0.248）。2組均未出現神經根撕裂、感染、永久性神經損傷等嚴重并發(fā)癥。

表5 兩組患者手術治療效果比較

圖3 觀察組手術前后MRI影像圖

圖4 對照組手術前后CT檢查影像圖

3 討論

腰椎管狹窄癥以側隱窩狹窄最為多見，患者主要為老年男性。隨年齡增大，老年人骨量流失增多，常合并骨質疏松，進一步增加脊柱不穩(wěn)定。另一方面，老年人社會活動度減少，生活質量要求相對較低，常常在病變比較嚴重、嚴重影響其生活質量時才會選擇就診。因此，老年腰椎管狹窄癥往往較嚴重。對于病變較輕者，可選擇藥物、針灸等治療。但對疼痛較明顯，出現間歇性跛行者，應及時行手術治療。通過手術解除神經根管壓迫，是治療老年側隱窩狹窄癥的有效方法。傳統(tǒng)開放手術如椎板開窗減壓術，可起到神經根管減壓效果。但由于需要廣泛切除增生的關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)突內側部，破壞性較大，影響脊柱穩(wěn)定性。因此，常需要聯合腰椎融合術或內固定術，以減少腰椎畸形及神經周圍瘢痕形成。但腰椎融合術又可增加相鄰節(jié)段腰椎病變[13]。

內鏡下減壓術是在生理鹽水的灌注下，使用帶有工作套管的內鏡監(jiān)視系統(tǒng)進行微創(chuàng)減壓手術。與傳統(tǒng)開放手術相比，具有切口小，術中出血量少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。內鏡下減壓術常用的入路方式為經皮椎板間入路與經皮椎間孔入路，二者均可完全解除神經根壓迫，治療老年腰椎管狹窄癥安全、有效。經皮椎間孔入路內鏡下減壓術可較好地完成椎間盤摘除，擴大椎管，且減少肌肉剝離操作，適用于對關節(jié)突關節(jié)外側椎間孔區(qū)域的狹窄和椎管內的突出間盤的處理。但對椎弓根水平側隱窩狹窄或合并中央管狹窄時，可出現工作盲區(qū)，處理效果不如經皮椎板間入路[14]。Ahn[15]認為，經椎板間入路與經皮椎間孔兩種入路都可以良好處理側隱窩狹窄，但經椎間孔入路處理中央椎管狹窄困難，而經椎板間入路不能處理椎間孔區(qū)域狹窄。本研究術后3個月時，觀察組與對照組治療優(yōu)良率分別為94%和89%，與文獻[6,8]報道相符。本研究2組治療有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組療效為“優(yōu)”的例數卻較對照組多。可能的原因是，經椎間孔入路處理合并中央管狹窄的患者，效果相對不佳。但本研究196例患者中側隱窩狹窄合并中央管狹窄23例（11.7%），此類患者相對較少，經椎間孔入路的不足沒有體現出來，因此導致2組治療優(yōu)良率無明顯差異。椎板間入路的優(yōu)勢體現在能夠有效對中央椎管減壓。經皮椎板間入路內鏡下減壓術，內鏡可進入椎管監(jiān)視手術操作，探查椎管內神經結構，減少術后組織黏連。李振宙等[16]對37例腰椎側隱窩狹窄癥患者采用經皮椎板間入路內鏡下減壓術治療，術后3、6、12個月腰痛VAS評分及腰椎功能障礙ODI評分均較術前降低，術后12個月治療優(yōu)良率為94.59%。大型隨機對照研究結果顯示，經皮椎板間入路內鏡下減壓術治療老年腰椎側隱窩狹窄癥，療效與顯微鏡下手術無異，但其并發(fā)癥發(fā)病率較低[17]。本研究結果表明，2組術后7 d和1、3個月時，VAS評分、ODI評分均低于術前，且觀察組VAS評分、ODI評分均低于對照組。2組術后7 d軟性側隱窩角、骨性側隱窩角均大于術前，且觀察組術后7 d軟性側隱窩角、骨性側隱窩角均大于對照組。說明雖然經皮椎間孔與經皮椎板間入路治療優(yōu)良率相當，但經皮椎板間入路在減輕患者疼痛，改善椎管側隱窩狹窄的作用更明顯。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均未出現神經根撕裂、感染、永久性神經損傷等嚴重并發(fā)癥，說明二者治療老年腰椎側隱窩狹窄癥均較安全。

在行經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術時，應注意以下幾點：（1）老年患者多存在黃韌帶增厚。本組196例患者中，黃韌帶增厚158例。說明黃韌帶增厚壓迫神經根管是導致下肢疼痛的主要原因[18]。內鏡下切除黃韌帶時，為了避免反復操作導致手術時間延長，可采用整塊切除的辦法。若黃韌帶增厚程度較嚴重，可多次分層切除以提高效率。（2）術中操作時，可以黃韌帶為參考來識別解剖結構。但對椎板窗嚴重狹窄患者來說，內鏡下黃韌帶難以充分顯露，可以關節(jié)突關節(jié)內緣為位置參考，先切除關節(jié)突關節(jié)部分骨質和椎板，進一步切除黃韌帶。（3）由于內鏡監(jiān)視系統(tǒng)視野限制，對關節(jié)突及神經根的觀察情況并不十分全面，因此，在骨量切除及減壓時無法準確估量，本文在切除黃韌帶前，先磨除椎板及內側的關節(jié)突關節(jié)（約3 mm）。在黃韌帶切除之后，待神經根顯露，沿神經根走行方向切除關節(jié)突關節(jié)，可對骨性側隱窩狹窄完成精準減壓。（4）老年患者神經根常會與周圍結構發(fā)生粘連，鏡下操作時應仔細辨別，避免由于誤傷導致并發(fā)癥發(fā)生。（5）切除黃韌帶可導致血管出血，引起術中視野不清，可增加灌注的生理鹽水壓力進行沖洗，以確保術野清晰。

對老年腰椎側隱窩狹窄采用經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術與內鏡下椎管減壓術治療，均可獲得滿意療效，且二者均較安全。但相較于經皮椎間孔入路，行經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術對減輕下肢疼痛、改善側隱窩狹窄及腰椎功能，效果更明顯，但臨床應用時需注意其適應證的選擇。但本研究尚存在一定不足：首先，本研究采用的是單盲法，各觀察指標在測量過程中可能存在信息偏倚（測量偏倚）；其次對患者隨訪時間較短，其遠期療效尚需進一步觀察。