“醫(yī)改”背景下我國大學(xué)生醫(yī)療保障體制研究

鄧家瑜 胡嶸 郭梅芳 黃霖

【摘 要】近年來，隨著大學(xué)生人數(shù)的不斷增加，高校學(xué)生的健康狀況成為社會的熱點(diǎn)話題，然而我國大學(xué)生醫(yī)療保障體制一直處于劣勢地位。通過文獻(xiàn)研究法和問卷調(diào)查法對大學(xué)生醫(yī)療保障體制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)2009年“新醫(yī)改”實(shí)行后，存在醫(yī)療資源分配不均、社會保險(xiǎn)體系不規(guī)范、商業(yè)保險(xiǎn)存在不足、校醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量不高等一系列問題。針對上述問題，可以通過優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，建立完善的社會救助體系，積極發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，提高校醫(yī)院的服務(wù)水平等措施加以改善。

【關(guān)鍵詞】大學(xué)生；醫(yī)療保障體制；醫(yī)改

大學(xué)生醫(yī)療保障制度是專門為高校學(xué)生群體提供醫(yī)療服務(wù)，保障其身體健康的一種制度，其建設(shè)和發(fā)展十分重要。醫(yī)改前，我國對大學(xué)生實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。醫(yī)改后，我國大學(xué)生醫(yī)療保障體制開始進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的運(yùn)行模式。換言之，自2009年醫(yī)改政策實(shí)施后，我國大學(xué)生醫(yī)療保障體制開啟了一個(gè)新的時(shí)代，一定程度上滿足了大學(xué)生的醫(yī)療需求，促進(jìn)了醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展。然而，隨著科技的不斷進(jìn)步和高校學(xué)生占總?cè)丝诒壤某掷m(xù)增長，以及十九大報(bào)告再一次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)社會保障建設(shè)，緩解民生五難問題，大學(xué)生群體的醫(yī)療保障日益引發(fā)社會關(guān)注。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保障體制的實(shí)踐與認(rèn)識

我國的大學(xué)生醫(yī)療保障制度始于上個(gè)世紀(jì)50年代初，國家衛(wèi)生部于1953年1月23日發(fā)布《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》，規(guī)定在校大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由國家報(bào)銷。1989年衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，決定由國家完全支付醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)橐試覟橹?，單位及個(gè)人共同承擔(dān)的政策。而后隨著1996年大學(xué)的擴(kuò)招，大學(xué)生群體不斷增加，導(dǎo)致政府財(cái)政壓力急劇加大，保障資金與保障人數(shù)不成比例。為此，2008年國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，決定堅(jiān)持自愿原則，將大學(xué)生群體納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍內(nèi)。2009年則開始全面推行新醫(yī)改。這一改革擴(kuò)大了大學(xué)生的醫(yī)保報(bào)銷范圍，重點(diǎn)保障大病門診和住院醫(yī)療，將以前處于公費(fèi)醫(yī)療體制之外的民辦高校及獨(dú)立院校的學(xué)生也一并納入到保障體系之中，增強(qiáng)了社會公平性。

然而，隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療保障體制改革又面臨了新的問題。趙慶慶、王付汪（2011）等學(xué)者認(rèn)為大學(xué)生的參保積極性普遍不高，基于此，他們提出要加大政策宣傳力度，提高學(xué)生的參保意識，必要時(shí)可采取措施強(qiáng)制學(xué)生參保。[1]鄧強(qiáng)宇、熊林平（2014）認(rèn)為我國醫(yī)療保障立法缺失，針對這一問題，他們建議國家應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障法制建設(shè)。[2]韋海蓓（2018）則認(rèn)為僅僅依靠政府撥款無法支撐重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)政府可采取與市場相結(jié)合的方式，為患病學(xué)生提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。[3]綜上所述，這些學(xué)者站在不同的視角，剖析了醫(yī)改后我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在的問題并提出了相應(yīng)的解決方法。但從總體上看，這些研究都沒有站在學(xué)校和社會的角度上來了解大學(xué)生對醫(yī)療保障的實(shí)際需求。對此，我們應(yīng)理性辨析取舍，探究出一個(gè)更加健全的大學(xué)生醫(yī)療保障體制。

二、我國大學(xué)生醫(yī)療保障存在的問題分析

2.1人均投入不足，資源分配不均

隨著國家綜合實(shí)力的提升，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入日益增加，其中2018年投入15291億元，占全國財(cái)政支出的7.3%，若單從數(shù)字上來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入已經(jīng)位于世界前列。然而，醫(yī)療衛(wèi)生支出內(nèi)容廣泛，醫(yī)療保障只是其中一個(gè)方面，所占比例較少。況且，我國是一個(gè)人口大國，人均醫(yī)療補(bǔ)助較低，每年國家援助部委所屬院校每名學(xué)生60元，而省屬院校學(xué)校則只有40元。[4]加之，教育水平的提高促使大學(xué)生人數(shù)漸趨增長，2017年在校大學(xué)生人數(shù)就達(dá)到2695.8萬，一定程度上加大了財(cái)政壓力，難以滿足現(xiàn)有大學(xué)生的需求。同時(shí)，財(cái)政投入的不足，使醫(yī)療資源的分配有所差異。不同地方、不同群體有著不同類型的醫(yī)保類別，所享受的醫(yī)保待遇也存在較大的差別。例如，在職公務(wù)員報(bào)銷比例總體在80%以上，而參保大學(xué)生的報(bào)銷比例為35%-85%。相比其他群體而言，大學(xué)生這一沒有收入來源的群體，弱勢更為明顯。新醫(yī)改后，國家以及地方都陸續(xù)出臺了一些醫(yī)保政策，內(nèi)容復(fù)雜不一，每個(gè)地方甚至每個(gè)學(xué)校的醫(yī)療保障都不盡相同，校醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、繳納的醫(yī)保費(fèi)用等也有優(yōu)劣之分，醫(yī)療保障水平不一致、不平等。發(fā)達(dá)地區(qū)比貧困地區(qū)保障水平高，等級高的學(xué)校比等級低的學(xué)校保障水平高等現(xiàn)象也已經(jīng)成為常態(tài)?？傊司度氩蛔愫托l(wèi)生資源分配不均成為醫(yī)療保障體制不完善的重要因素，嚴(yán)重影響了社會的公平性。

2.2未建立規(guī)范的社會救助體系

現(xiàn)階段，我國7.36%的慈善組織屬于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，26.05%的社會捐贈用于醫(yī)療救助，這使得國內(nèi)社會醫(yī)療救助達(dá)到了新的高度。[5]然而，我國社會救助體系的成長仍寸步難行，首先，我國社會救助機(jī)構(gòu)主要由政府主導(dǎo)，實(shí)行雙重管理，兩者之間界限不明確，社會救助機(jī)構(gòu)缺乏自主性。同時(shí)成立社會救助機(jī)構(gòu)的審批流程困難，注冊程序復(fù)雜，極大地抑制了社會救助機(jī)構(gòu)數(shù)量。政府也沒有制定有效法律法規(guī)保障社會救助機(jī)構(gòu)，使其在社會上難以立足。其次，社會救助機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施不完善，捐贈信息封閉，容易產(chǎn)生將捐助資金據(jù)為己有的現(xiàn)象。加之詐捐事件的頻繁發(fā)生，降低了公眾對愛心捐助的信任，制約了慈善組織的籌資能力的發(fā)展。除此之外，社會救助機(jī)構(gòu)救助比例不高且無法解決后續(xù)治療問題，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了困難家庭的需求。最后，網(wǎng)絡(luò)和師生募捐存在不確定性。如今，選擇水滴籌等網(wǎng)絡(luò)捐助方式的大學(xué)生較多，但此種形式流傳面窄，且沒有經(jīng)濟(jì)來源的學(xué)生為主要捐贈者，捐助金額較少?？傊捎谌鄙僖?guī)范的社會救助體系，我國大學(xué)生的醫(yī)療保障體制難以正常運(yùn)行。

2.3商業(yè)保險(xiǎn)存在不足

商業(yè)保險(xiǎn)對大學(xué)生醫(yī)療保障具有輔助功能。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會上出現(xiàn)了各種商業(yè)保險(xiǎn)，為人們保障權(quán)益提供了更多的機(jī)會。然而，現(xiàn)今的商業(yè)保險(xiǎn)主要目的是盈利，在真正維護(hù)大學(xué)生群體的權(quán)益上還存在著較多的問題。一方面，商業(yè)保險(xiǎn)品種多樣，每項(xiàng)保險(xiǎn)所保障的范圍有限。例如，學(xué)平險(xiǎn)對學(xué)生假期時(shí)出現(xiàn)的意外不進(jìn)行賠付。為了全面保障大學(xué)生的健康，學(xué)生需要購買幾份保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，這在一定程度上增加了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。另外，現(xiàn)今的商業(yè)保險(xiǎn)主要針對中小學(xué)生和職工以及退休人員，在大學(xué)生群體方面還有所缺乏，未能完全覆蓋大學(xué)生的醫(yī)療保障需求。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)格過高。大學(xué)生作為一個(gè)無收入的特殊群體，每月生活費(fèi)用主要在1200元左右，幾乎沒有余錢來自主購買商業(yè)保險(xiǎn)，與此同時(shí)學(xué)生的生活費(fèi)用也是家庭收入的體現(xiàn)，家庭收入與購買商業(yè)保險(xiǎn)成正相關(guān)關(guān)系，[6]由此可知，收入低的家庭無力購買商業(yè)保險(xiǎn)。此外，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生自身身體狀況良好，年均醫(yī)療費(fèi)用不高，對商業(yè)保險(xiǎn)的了解程度不足，從而缺乏購買商業(yè)保險(xiǎn)的主動(dòng)性，限制了大學(xué)生對商業(yè)保險(xiǎn)的購買。

三、改善大學(xué)生醫(yī)療保障體制的對策與建議

3.1優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，合理分配資源

就目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，我國政府社會性衛(wèi)生事業(yè)的投入達(dá)到了一個(gè)平衡的狀態(tài)，而大學(xué)生作為一個(gè)日益壯大且相對弱勢的群體，對醫(yī)療保障卻提出了更高的要求。因此，政府應(yīng)提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平，使其不低于當(dāng)?shù)毓毴藛T，并向更廣泛的社會層面尋求資金的支持，拓寬向社會、私人籌資的渠道，與學(xué)校、商業(yè)保險(xiǎn)公司等組織或個(gè)人攜手合作，合理借鑒斯坦福大學(xué)每年從學(xué)費(fèi)中抽取一部分資金作為醫(yī)保費(fèi)用的模式，為大學(xué)生醫(yī)療提供一定的幫助和支持，將一頭投入轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾脚?，減小財(cái)政壓力，統(tǒng)籌資金募集渠道，完善醫(yī)療保障體系。另外，借鑒英國優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，在各個(gè)地域、各個(gè)群體中實(shí)施相對公平的醫(yī)療保障政策，落后地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保障水平控制在合理的范圍之內(nèi)，合理分配醫(yī)療資源，開源節(jié)流兩手抓，將醫(yī)療保障的資源最大化利用，縮減如高校醫(yī)院設(shè)備和閑置藥品等不必要的開支，做到政策真正惠及學(xué)生。在政策的推動(dòng)之下，政府也需采納各個(gè)機(jī)構(gòu)如商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會保險(xiǎn)基金管理局等的意見，平衡多方利益，減小改革阻力。

3.2建立完善的社會醫(yī)療救助體系

目前，社會上針對大學(xué)生的醫(yī)療救助基金不是很廣泛，患重大疾病的大學(xué)生的社會資金救助處于一個(gè)模糊地帶。因此，為完善大學(xué)生醫(yī)療保障體制，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)完善的社會救助體系，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，解決低收入家庭的后顧之憂，改善大學(xué)生的身體狀況，促進(jìn)醫(yī)保制度的公平。對政府而言，需要其準(zhǔn)確定位，為大學(xué)生醫(yī)療保障體制的健康發(fā)展提供保障而不是主導(dǎo)作用，簡化審批流程和注冊程序，制定相關(guān)法律法規(guī)，提出稅收優(yōu)惠等各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)措施，吸引社會群體成立社會救助機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大社會救助機(jī)構(gòu)的規(guī)模，規(guī)范網(wǎng)絡(luò)捐贈程序和社會救助機(jī)構(gòu)的行為，促進(jìn)其穩(wěn)定、長期發(fā)展。社會救助機(jī)構(gòu)則要自主管理機(jī)構(gòu)事務(wù)，做到層層管理和各部門業(yè)務(wù)明晰，定期公布捐贈金額和去向，接受社會的監(jiān)督，使捐贈信息透明化，提高社會公信力。同時(shí)，對需要救助的大學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格審核，以免騙捐事件再次發(fā)生。在救助水平上，拓寬籌資渠道，加大救助標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間，放松對救助項(xiàng)目的限制，為大學(xué)生提供多樣化的幫助，形成連續(xù)投入和可持續(xù)的救助機(jī)制， 為后期跟蹤和再次幫助提供制度保障。另外，社會救助機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用周圍群眾、媒體和互聯(lián)網(wǎng)資源，宣傳多樣化的救助方式，讓大學(xué)生能夠獲得較為穩(wěn)定捐贈資金。

3.3積極擴(kuò)展商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)雖然被各大高校加入到保障大學(xué)生醫(yī)療健康的行列，但在一定程度上由于考慮到自身的市場份額與經(jīng)濟(jì)效益，對大學(xué)生的重大醫(yī)療賠付并沒有起到很大的作用。因而為改善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，可以采取以下措施：首先，大學(xué)生知識水平較高，具有管理身體健康的自律意識，保險(xiǎn)公司對其保險(xiǎn)投入存在一定的收益空間。因此，保險(xiǎn)公司在兼顧自身效益的同時(shí)，應(yīng)與高校進(jìn)行合作，積極開發(fā)大學(xué)生群體的資源，甄選、開發(fā)具有合理保費(fèi)與有效保障的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，適當(dāng)擴(kuò)大保障范圍，提高特殊條款的上限，比如對重大疾病的賠付補(bǔ)償?shù)?，減輕大學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其次，保險(xiǎn)公司可以調(diào)低保險(xiǎn)價(jià)格，對大學(xué)生群體實(shí)行優(yōu)惠政策，將其與大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)情況相適應(yīng)。再次，保險(xiǎn)公司也需加大商業(yè)保險(xiǎn)的宣傳力度，通過學(xué)校講座、公益活動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)媒體等途徑讓學(xué)生了解具體的保險(xiǎn)種類和保險(xiǎn)范圍，增加對商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)同感。朱恒源教授在《雙軌拉鋸：開啟中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的未來》中指出，商業(yè)醫(yī)保是競爭軌發(fā)展的突破口和催化劑。[7]因此，隨著時(shí)代的發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)保的輔助作用，將其與基本醫(yī)保融合發(fā)展，是改善大學(xué)生醫(yī)保制度的重心。

總之，大學(xué)生醫(yī)療保障體制的完善是一個(gè)漫長而艱辛的過程。要想切實(shí)改善目前的境況，需要政府、學(xué)校和社會三方相互配合，共同努力。同時(shí)也要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，將其與中國國情相結(jié)合，構(gòu)建一個(gè)全方面、多層次的中國特色醫(yī)療保障體系。

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