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    剖宮產(chǎn)史對繼發(fā)性不孕影響的病例對照研究

    2019-08-16 05:59:22程曉彤鄧姍孫愛軍田秦杰陳蓉
    生殖醫(yī)學雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:肌層盆腔剖宮產(chǎn)

    程曉彤,鄧姍,孫愛軍,田秦杰,陳蓉

    (1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100730;2.沈陽市婦嬰醫(yī)院,沈陽 110011)

    2010年WHO對9個亞洲國家剖宮產(chǎn)率的調(diào)查顯示,中國的剖宮產(chǎn)率居于首位,為46.2%[1],并有逐年增高的趨勢;數(shù)據(jù)顯示2008年剖宮率為28.8%,2014年上升至34.9%[2]。隨著“二孩政策”的全面放開,有二胎生育要求的剖宮產(chǎn)女性越來越多,流行病學研究表明剖宮產(chǎn)與繼發(fā)不孕之間存在聯(lián)系,但這種聯(lián)系的內(nèi)在相關(guān)因素尚不清楚[3]。本研究旨在探究剖宮產(chǎn)史與后期繼發(fā)不孕相關(guān)因素的關(guān)系,以及對宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后妊娠結(jié)局的影響,以利于臨床助孕指導(dǎo)。

    資料與方法

    一、資料來源

    選擇2012年7月至2018年6月于北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科因特發(fā)性不孕接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的繼發(fā)不孕病例中存在剖宮產(chǎn)史的患者65例作為研究組,對照組按1∶1比例隨機選取同期入院接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的非剖宮產(chǎn)后特發(fā)性繼發(fā)不孕患者,按年齡、既往孕次、不孕時間等因素進行病例配對。納入標準:年齡≤40歲;單次剖宮產(chǎn)術(shù)后或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)、引產(chǎn)、陰式分娩后;符合 WHO臨床繼發(fā)不孕定義[4]:既往有臨床妊娠史,正常無保護性生活≥12個月未能實現(xiàn)臨床妊娠;特發(fā)性不孕[5]:門診系統(tǒng)檢查除外排卵障礙、雙側(cè)輸卵管不通、具有輔助生育指征的男性少、弱精因素,造影后試孕至少半年仍未受孕的情況;同一配偶。排除標準:既往異位妊娠手術(shù)史;既往明確的盆腔炎性疾病史;既往盆腔結(jié)核病史;既往輔助生殖技術(shù)助孕史;曾發(fā)生嚴重的剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)或陰式分娩并發(fā)癥。

    二、研究方法

    1.病史采集:所有患者均進行詳細的病史采集,包括基本信息(年齡、身高、體重)、月經(jīng)情況(經(jīng)期、周期、經(jīng)量、不規(guī)則子宮出血)、生育史(剖宮產(chǎn)、陰道分娩、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn))、繼發(fā)不孕時間、慢性盆腔痛(CPP)及痛經(jīng)情況。

    2.剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷(PCSD)的評估和分級:采用經(jīng)陰道超聲(TVUS)自剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的頂點到對應(yīng)漿膜層測量剩余肌層厚度;剩余肌層厚度與相鄰正常肌層厚度之比為剩余肌層百分比。PCSD分級(TVUS評估)[6]:剩余肌層厚度≤2.5 mm(3分),> 2.5 mm(1分);剩余肌層百分比:<20%(3分),20%~50%(2分),>50%(1分);PCSD數(shù)量:1個(0分),>1個(1分);前次剖宮產(chǎn)次數(shù):1次(0分),>1次(1分);月經(jīng)模式:正常(0分),異常(1分)。分為輕度:2~3分,中度:4~6分,重度:7~9分。

    3.宮腹腔鏡手術(shù)對不孕相關(guān)因素的評估:(1)盆腔粘連[7]:附件區(qū):粘連包裹部分或全部輸卵管或卵巢或兩者;非附件區(qū):存在于子宮和膀胱之間,或與結(jié)腸之間,或與腹壁固定的粘連;兩者均存在。(2)子宮內(nèi)膜異位癥(EM):按EM部位分為卵巢EM、腹膜EM、子宮腺肌病、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)。(3)宮腔粘連:根據(jù)中國宮腔粘連分級[8]分為輕、中、重度。(4)輸卵管通暢情況:雙側(cè)通暢、雙側(cè)不通、部分受損。(5)PCSD情況:宮腔鏡下明確診斷是否存在PCSD。

    4.宮腹腔鏡手術(shù)對不孕相關(guān)因素的治療:根據(jù)探查情況實施相應(yīng)手術(shù)(盆腔粘連分離術(shù)、內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、輸卵管造口術(shù)等;PCSD剩余肌層厚度≥3 mm者行宮腔鏡下PCSD流出道成形術(shù)、<3 mm者行開腹/腹腔鏡/陰式PCSD瘢痕憩室切除修補術(shù)[9])。

    5.術(shù)后妊娠情況隨訪:通過電話隨訪了解術(shù)后妊娠結(jié)局,包括妊娠方式、妊娠與手術(shù)的間隔時間及分娩結(jié)局等。

    三、統(tǒng)計學方法

    結(jié) 果

    一、兩組患者基本情況比較

    兩組患者平均年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往孕次、繼發(fā)不孕時間及月經(jīng)周期比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。按年齡35歲分層,研究組大于35歲患者34 例(52.31%),對照組27 例(41.54%),分層后兩組年齡差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按繼發(fā)不孕時間分層,兩組中繼發(fā)不孕時間>3年患者均為14 例(21.54%),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    組 別病例數(shù)平均年齡BMI(kg/m2)既往孕次繼發(fā)不孕時間(年)月經(jīng)周期(d)研究組6535.38±3.7522.64±2.941.63±1.123.09±1.9429.77±3.65對照組6534.27±3.5722.50±3.491.54±1.093.22±1.9929.71±2.69

    二、不孕相關(guān)因素比較

    1.研究組與對照組:研究組異常子宮出血(AUB)的發(fā)生率為16.9%,主要表現(xiàn)為“經(jīng)期延長”(90.9%,10/11例)和“月經(jīng)間期出血”(9.1%,1/11例);對照組的AUB發(fā)生率為4.6%,均以“經(jīng)量減少”為主訴,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。慢性盆腔痛(CPP)和痛經(jīng)在研究組的發(fā)生率均高于對照組(P均<0.05)。研究組發(fā)現(xiàn)宮腔粘連8例,對照組中亦有宮腔粘連4例,均為輕度。腹腔鏡術(shù)中診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及輸卵管通暢情況差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。研究組盆腔粘連發(fā)生率(76.9%)高于對照組(46.2%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中研究組盆腔粘連病例中發(fā)生于非附件區(qū)的比例(48.0%,24/50)顯著高于對照組(6.7%,2/30)(P=0.000);對照組盆腔粘連病例以附件區(qū)粘連為主(66.7%,20/30),兩組附件區(qū)及兩區(qū)域均存在粘連的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者臨床表現(xiàn)及不孕相關(guān)因素的比較[n(%)]

    注:與對照組比較,*P<0.05

    2.研究組中有無PCSD亞組:研究組中診斷PCSD患者19例(29.2%),與同組無PCSD的患者相比,異常子宮出血(經(jīng)期延長、月經(jīng)間期出血)、慢性盆腔痛、痛經(jīng)的發(fā)生率均高于無PCSD者(P均<0.05);PCSD評分2~7分(中位值3分),剩余肌層厚度平均3.37 mm,小于無PCSD者,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

    三、術(shù)后妊娠結(jié)局

    電話隨訪宮腹腔鏡聯(lián)合檢查及治療術(shù)后兩組患者的妊娠情況。研究組隨訪61例,對照組60例,共失訪9例。隨訪時間6個月至6年,研究組患者術(shù)后總體妊娠率低于對照組,有顯著性差異(P<0.05),但兩組患者術(shù)后自然妊娠率無顯著性差異(P>0.05);70%~80%自然妊娠發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi),高齡患者的妊娠率顯著低于年齡35歲及以下患者。但無論按妊娠間隔時間還是年齡分層,兩組間均無顯著性差異(P均>0.05);除對照組存在1例異位妊娠外,其余均為宮內(nèi)妊娠,宮內(nèi)妊娠率無顯著性差異(P>0.05);研究組隨訪中已分娩者均無子宮破裂病例(表4)。

    組 別例數(shù)年齡aAUBCPP痛經(jīng)剩余肌層厚度(mm)a有PCSD1934.32±4.0110(52.60)?4(21.10)?11(57.90)?3.37±1.40?無PCSD4635.82±3.5910(2.20)10(2.20)9(19.60)4.24±1.25

    注:a為獨立樣本t檢驗;與無PCSD組比較,*P<0.05

    表4 兩組患者宮腹腔鏡術(shù)后妊娠情況比較[n(%)]

    注:與對照組相比較,*P<0.05

    討 論

    本研究采用病例對照的研究方法,回顧性分析剖宮產(chǎn)史對繼發(fā)不孕的影響,結(jié)果顯示有剖宮產(chǎn)史的患者中,PCSD的發(fā)生率為29.2%,與經(jīng)期延長和經(jīng)間出血、CPP、痛經(jīng)等癥狀密切相關(guān);盆腔除非附件區(qū)的粘連顯著高于對照組外,子宮內(nèi)膜異位癥以及輸卵管異常的診斷情況與對照組無顯著差異;宮腔異常除剖宮產(chǎn)瘢痕憩室外亦無顯著差異。兩組的術(shù)后自然妊娠率無統(tǒng)計學差異,70%~80%自然妊娠發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)。

    隨著我國全面二孩政策的實施,結(jié)合前期剖宮產(chǎn)率居高不下的狀況[1-2],有剖宮產(chǎn)史而又希望生育二胎的夫婦逐漸增加,而剖宮產(chǎn)史是否是造成不孕的獨立因素并不明確[10-11]。故本研究希望就前期因特發(fā)性不孕接受宮腹腔鏡檢查的繼發(fā)不孕患者,進行有無剖宮產(chǎn)史的病例對照研究,探討剖宮產(chǎn)史對不孕相關(guān)因素及治療后妊娠結(jié)局的影響。

    目前為止,雖然各種流行病學研究表明剖宮產(chǎn)與繼發(fā)不孕之間存在聯(lián)系[12],但很少有人研究這種聯(lián)系的內(nèi)在相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示有剖宮產(chǎn)史的繼發(fā)不孕患者,其輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥和宮腔粘連等常見不孕因素與無剖宮產(chǎn)史的對照組相比均無顯著差異,術(shù)后的自然妊娠率也無顯著差異(P均>0.05)。而針對有無PCSD分層后,顯示出癥狀和妊娠結(jié)局的差異趨勢,限于病例數(shù)量過少,無統(tǒng)計學意義,但值得進一步觀察和研究。

    剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的特異并發(fā)癥,1995年Morris[13]首次報道將經(jīng)期后異常子宮出血,盆腔痛和剖宮產(chǎn)后繼發(fā)不孕統(tǒng)稱剖宮產(chǎn)綜合征。隨著對此疾病的不斷認識,2013年Allornuvor等[14]將剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(PCSD)定義為子宮前壁下段、子宮峽部或?qū)m頸管上段剖腹產(chǎn)切口部位形成的一個小龕,與經(jīng)期延長、痛經(jīng)、經(jīng)間期出血、憩室內(nèi)積液和不孕有關(guān)。本研究超聲檢測PCSD的發(fā)生率為29.2%(19/65),與既往文獻報道相符(超聲檢測PCSD的發(fā)生率24%~88%[15])。因其缺乏統(tǒng)一的診斷標準,加之在許多婦女中PCSD可無癥狀或婦科醫(yī)師對本病沒有足夠的認識,因此,難以準確計算其患病率[16]。本研究結(jié)果顯示在研究組中,經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、痛經(jīng)的發(fā)生率明顯高于對照組,而去除PCSD者后,差異顯著性消失,提示這一結(jié)構(gòu)異常與上述癥狀的關(guān)聯(lián)性,可能與剖宮產(chǎn)后盆腔粘連造成子宮生理角度改變、經(jīng)血流出不暢、慢性子宮內(nèi)膜炎[17]等因素有關(guān)。這些癥狀不僅對患者生活質(zhì)量造成損害,也很大程度上影響患者生育計劃的實施。

    本研究顯示,研究組術(shù)后總體妊娠率顯著低于對照組,分析原因可能在于對照組患者術(shù)后更多的選擇輔助生育技術(shù)產(chǎn)生選擇性偏倚,對照組大部分患者未生育,而研究組均為已生育且有二胎要求的患者,再生育的愿望不如未生育患者強烈,故而選擇IVF-ET者較少。因此,最理想的對照組應(yīng)為已生育且有二胎要求的陰式分娩后繼發(fā)不孕女性,但實際上在回顧性分析檢索的病例中,復(fù)合理想對照的病例不足10例,無法達到病例對照研究的基本數(shù)量要求,所以本研究重點關(guān)注術(shù)后的自然妊娠率。結(jié)果顯示兩組術(shù)后自然妊娠率無顯著性差異,進一步按年齡及妊娠間隔分層后仍無顯著性差異,提示單純剖宮產(chǎn)史對患者日后自然生育力無明顯影響。

    雖然不同的文獻從宮腔粘連[10]、輸卵管梗阻[12,18]和盆腔粘連[7,19]等不同角度闡述了剖宮產(chǎn)后繼發(fā)不孕的可能機制,但是本研究的結(jié)果并未證實這些因素在有無剖宮產(chǎn)史兩組中的差異,而PCSD可能是潛在的關(guān)鍵因素仍需要進一步研究證實。其次,年齡與生育結(jié)局的重要相關(guān)性從某些角度再次得以驗證。至于剖宮產(chǎn)史乃至PCSD對于IVF-ET的影響,有待于前瞻性隊列研究進行考證。

    總之,單純的剖宮產(chǎn)史并不增加輸卵管因素、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等常見繼發(fā)不孕因素的發(fā)生率,而合并PCSD可能是導(dǎo)致異常子宮出血、慢性盆腔痛、痛經(jīng)的重要因素。對于不合并PCSD、有剖宮產(chǎn)史的繼發(fā)不孕患者,對不孕的處理與無剖宮產(chǎn)史的患者類似,自然妊娠結(jié)局也類似,而存在PCSD的患者則需要更多評估,局部解剖異常對于持續(xù)不孕和助孕的影響,都需要擴大樣本量的長期隨訪和前瞻性研究。

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