護理臨床決策能力的概念分析

張歆薇 崔香淑

摘 要：目的：為了更深入地了解護理臨床決策能力這一概念，并且為培養(yǎng)護理人才臨床決策能力提供參考。方法：運用Rodgers演化概念分析法分析臨床護理決策能力的概念。結果：在查閱文獻的基礎上總結出概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結果與意義和評測指標等。結論：通過對護理臨床決策能力的概念分析，正確理解、識別或干預護理臨床決策能力，有助于未來繼續(xù)深入開展其在護理領域中的相關研究。

關鍵詞：臨床決策能力;概念分析;Rodgers演化概念分析法

中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2019）12-0186-02

0 引言

護理臨床決策作為護理專業(yè)決策的重要組成部分[1]，它也是臨床護理綜合技能的重要部分[2]。而概念分析是一種澄清涉及多個學科且應用廣泛但含義模糊的概念，的方法[3]。其中以羅杰斯演化概念分析方法應用較為廣泛，羅杰斯演化概念分析方法的最大優(yōu)點是它能系統(tǒng)地檢索已有的研究文獻，在前人研究的基礎的上，總結和整合出更加完善的內容[4]。本研究在現(xiàn)有文獻系統(tǒng)檢索的基礎上，通過總結概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結果與意義和評測指標，而更深入理解護理臨床決策能力，以期日后為護理教育者培養(yǎng)護生臨床決策能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“臨床決策能力”和“Clinical decision making”為關鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)知識服務平臺、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索文獻后提示該概念與“clinic judgement skill”相關，繼而擴大檢索詞進一步檢索。

1.2 文獻納入

將護理相關的臨床決策能力為主要研究內容，并涉及臨床決策能力概念的演變、定義性特征、先決條件及影響因素、結果與意義、近義詞以及評測指標的文獻作為納入標準，根據(jù)納入標準篩選后保留50篇中英文文獻。

1.3 文獻分析

本文運用Rodgers演化概念分析法分析護理臨床決策能力的概念。從概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結果與意義、近義詞及評測指標等方面分析護理臨床決策能力，并指出該概念進一步研究的方向。

2 概念分析

2.1 概念的演變

在上世紀30年代，“決策”這一概念被斯特恩和巴納德等人引入到管理理論當中。17年后，赫伯特·西蒙首次闡述了決策應作為管理的首要職能，即管理決策職能[5]。決策是指從兩個或多個備選方案中選擇一個選項的過程，突出顯示未來行動的計劃和決策，強調決策是從一系列備選方案中選擇最佳方案的過程[6]。Donald與Higuchi提出，臨床決策是一種集中闡述患者問題并選擇合適的治療方法的行為過程[7]。20世紀70年代護理界開始了對決策的研究[7]。

2.2 定義性特征

Roche提出，護理臨床決策能力是護士利用專業(yè)理論知識結合臨床實踐經(jīng)驗，對患者進行健康評價的過程。這是由護士和病人的互動作出的判斷。護理臨床決策是護士在臨床實踐中運用批判性思維，格局現(xiàn)象、情境或問題的目標或標準，制定和作出決策并付諸實施的思維和行為過程。它是護理專業(yè)決策的一個重要組成部分，在護理臨床實踐中作出的專業(yè)決斷，是理論在實踐中的應用，是行為與思維的統(tǒng)一，是運用評判性思維的實踐過程，也是在臨床實踐中實現(xiàn)評判性思維的一個完整又程序繁雜的過程[5]。當面對多種的決策困擾時，它能幫助護理人員為患者選出一個最優(yōu)解。

2.3 先決條件與影響因素

2.3.1 先決條件

根據(jù)護理臨床決策能力的概念以及結構要素，將護理臨床決策能力的先決條件界定為：評判性思維能力、發(fā)覺隱患能力、決策實施能力以及總結反饋能力。

2.3.2 影響因素

影響護理臨床決策能力的因素非常復雜，其中批判性思維是主要影響因素。葉旭春[8]將影響決策的因素歸納為決策者因素、環(huán)境因素、決策任務因素。

2.4 結果與意義

護理臨床決策能力作為護士臨床綜合技能的重要組成部分，確?？茖W有效的施行護理干預，進而提高臨床護理質量。做出正確合理并且符合患者利益的決策是護士在臨床實踐過程必備的能力[9]。臨床護理決策能力有助于護理學科的發(fā)展及專業(yè)護理實踐的未來。

2.5 評測指標

通過采用文獻法收集資料發(fā)現(xiàn)目前關于護理臨床決策能力的評測工具較多，主要以問卷形式的量表為主，現(xiàn)將常用的評測指標歸納如下。

2.5.1 直接觀察法或表現(xiàn)審評法

在一定時期內觀察和分析護理人員在臨床實踐中的決策行為，并評估其臨床決策能力，是一種最直接的傳統(tǒng)方法。

2.5.2 客觀結構式臨床測驗（objective structured clinical examination，OSCE）

OSCE是以標準化患者為基礎的醫(yī)學生臨床綜合能力模擬設置考核模式[10]。OSCE要求受試者輪流通過一系列的“考站”，以便在規(guī)定的時間內完成標準化任務。

2.5.3 感知評價法

Jenkins提出的護理臨床決策測評工具（the Clinical Decision-Making in Nursing Instrument，CDMNI;或the Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）利用Likert五級等分自陳式量表，由40個問題組成。基于日常臨床決策的感回答并從“總是”（5分）到“從不”（1分）進行評分，計分范圍為40～200分。

2.5.4 模擬情境或模擬病例評價法

具有代表性的是Gover于1972年提出的護理行為模擬工具（the nursing performance simulation instrument， NPSI），包括4個臨床模擬情境，針對每個臨床模擬情境都有相關的臨床決策問題及相應得分，總分是0～53分，共126個條目。

2.5.5 標準化模擬病人評價法

標準化模擬病人（standardized patients， SP）與測評對象接觸10min～12min呈現(xiàn)模擬的臨床情況，測評人或標準化病人用評分表對決策行為評分。

2.5.6 計算機模擬病人問題應對測試（computer patient management problem，CPMP）

CPMP是一種人機對話軟件，它能將真實的臨床問題或情況呈現(xiàn)給受試者，并要求其做出決策，從而考察受試者的護理臨床決策能力。

2.5.7 書面模擬病人問題應對評價法（patient management problem，PMP）

PMP是以書面形式提出一些臨床的問題，通過被測人員的回答，來評判出測試的結果。國外的測評工具具有代表性的為Fox于1997年提出的護士實踐知識調查（the practical knowledge inventory for nurses，PKIN）[11]。而國內目前應用最廣泛的也是唯一的測評工具為葉旭春團隊開發(fā)的《護理專業(yè)本科生臨床決策能力測量問卷》，問卷的信度和內容效度分別為0.89和0.94。五個維度，共列17個條目，各條目分數(shù)為22分、29分、21分、32分、25分，滿分129分。

3 結語

護理臨床決策能力是護士臨床綜合技能和護生從事臨床護理工作的前提和必備能力，也是專業(yè)素質的重要組成部分。遺憾的是，國內編制的護理臨床決策能力的測量工具主要適用于對護理高等教育培養(yǎng)出來的護理專業(yè)大學生和有臨床護理工作經(jīng)驗的護生進行終末評價，今后有必要編制適用于國內的更全面的評價護理臨床決策能力的評定工具。

參考文獻

[1] 鄧娟，葉旭春，姜安麗.國內外護理臨床決策能力培養(yǎng)方法的現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志，2010，27（08）：599-601.

[2] Byrnes M ， West S . Registered nurses' clinical reasoning abilities： a study of self perception.[J].Australian Journal of Advanced Nursing A Quarterly Publication of the Royal Australian Nursing Federation，2000，17（3）：18-23.

[3] 康曉鳳，呂蓉，張健，李崢.應用Rodgers演化概念分析法界定慢性心力衰竭患者的自我管理[J].中華護理雜志，2012，47（08）：677-679.

[4] 李錚，崔香淑.應用Rodgers演化概念分析方法界定護理缺失[J].中華護理教育，2016，13（10）：789-791.

[5] 葉旭春，姜安麗.護理臨床決策的內涵及其啟示[J].解放軍護理雜志，2003（05）：51-52.

[6] 趙慧軍.現(xiàn)代管理心理學[M].首都經(jīng)濟貿易大學出版社，2006.

[7] Jenkins， Helen M . A research tool for measuring perceptions of clinical decision making[J].Journal of Professional Nursing Official Journal of the American Association of Colleges of Nursing，1985，1（4）：221-229.

[8] 葉旭春.護理專業(yè)大學生臨床決策能力的結構分析和測量工具的研究[D].第二軍醫(yī)大學，2003.

[9] 葉旭春，姜安麗.護理臨床決策能力測量方法的比較及在我國實踐的展望[J].解放軍護理雜志，2004（06）：81-82.

[10] Harden R M ， Stevenson M ， Downie W W ， et al. Assessment of Clinical Competence using Objective Structured Examination[J].British Medical Journal，1975，1（5955）：447.

[11] Fox C . An Introduction to the Partial Credit Model for Developing Nursing Assessments.[J].Journal of Nursing Education，1999，38（8）：340.