全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血的臨床研究

邱澤成 陳斌 王仕佳

[摘要] 目的 探討全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法、安全性和有效性。 方法 納入2016年1月～2018年6月肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血患者80例，將其隨機(jī)分為兩組。常規(guī)手術(shù)組選擇常規(guī)剖腹手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)組選擇全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法。分析兩組手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù);治療前后兩組患者生活質(zhì)量水平和并發(fā)癥。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組生活質(zhì)量水平、手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù)、并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)組比較有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。 結(jié)論 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血患者實(shí)施全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法可獲得較好效果。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡脾切除;門(mén)奇靜脈斷流術(shù);手術(shù)方法;安全性;有效性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）16-0089-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical procedures， safety and efficacy of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization. Methods 80 patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage were enrolled and randomly divided into two groups from January 2016 to June 2018. The conventional laparotomy was used in the conventional surgery group， and the total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization was used in the laparoscopic surgery group. The duration of operation， the mean bleeding volum， the average length of hospital stay， and the days of antibiotic use after surgery between the two groups were analyzed; the scores of quality of life before and after treatment and complications were analyzed between the two groups. Results The quality of life scores， the duration of operation， the average bleeding level of the operation， the average number of days of hospital stay after surgery， the number of days of antibiotic use after surgery， and the complications in the laparoscopic surgery group were better than those in the conventional surgery group（P<0.05）. Conclusion The surgical method of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization in the patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage can achieve better results.

[Key words] Laparoscopic splenectomy; Portal devascularization; Surgical methods; Safety; Efficacy

目前，傳統(tǒng)的門(mén)奇靜脈斷流手術(shù)仍是治療門(mén)靜脈高壓癥合并上消化道出血的主要方法之一。然而，傳統(tǒng)的門(mén)奇靜脈斷流手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、肝臟嚴(yán)重?fù)p傷和并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[1-2]。目前，微創(chuàng)手術(shù)不斷被用于門(mén)靜脈高壓癥合并上消化道出血的臨床治療。為了對(duì)微創(chuàng)手術(shù)方式的效果和安全性進(jìn)行觀察，本研究納入2016年1月～2018年6月肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血患者80例，將其隨機(jī)分為兩組，分析了全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法、安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年6月肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血患者80例，將其隨機(jī)分為兩組。腹腔鏡手術(shù)組40例，男28例，女12例，年齡31～75歲，平均（46.89±2.89）歲。常規(guī)手術(shù)組40例，男27例，女13例，年齡34～78歲，平均（46.90±2.75）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張和上消化道出血病史;②彩超提示無(wú)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成;③凝血功能糾正后評(píng)估可耐受手術(shù);④肝功能CTP分級(jí)B級(jí)，C級(jí)患者經(jīng)保肝治療后變?yōu)锽級(jí);⑤伴有脾大及脾功能亢進(jìn)。排除肝功能伴有嚴(yán)重心肺功能不全者、因失血性休克急診手術(shù)者以及肝硬化伴有肝癌者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 兩組患者術(shù)前均常規(guī)護(hù)肝、利尿、靜脈注射維生素K1治療，使肝功能Child分級(jí)在B級(jí)以上。血小板低于50×109/L或有嚴(yán)重出血傾向者，術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天上午輸注血小板懸液15 U，復(fù)查血常規(guī)使血小板在50×109/L以上。術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。所有手術(shù)均由腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富且操作熟練的醫(yī)生主刀完成。術(shù)者不僅要全面掌握腹腔鏡技術(shù)，還應(yīng)具備開(kāi)腹行巨脾切除和賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 手術(shù)方法? 常規(guī)手術(shù)組選擇常規(guī)剖腹手術(shù)方式;腹腔鏡手術(shù)組選擇全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法，患者“人”字位，頭高腳低，右側(cè)傾斜仰臥，主刀站立在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè);用1個(gè)12 mm套管、兩個(gè)10 mm套管和一個(gè)5 mm套管分別在左腋中線脾下緣（作為輔助操作孔）、左鎖骨中線脾下緣（作為主要操作孔）、臍部右上（置入腹腔鏡）、劍突下（作為輔助操作孔）;用超聲刀或LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)自幽門(mén)下方向胃近端離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶和胃后方的胃短血管。在胰體尾上緣分離脾動(dòng)脈主干，用7號(hào)線結(jié)扎，脾臟即可縮小、變軟。用超聲刀分離脾下及脾周粘連、脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶中下部及脾腎韌帶，顯露脾蒂。將脾下極抬起，在脾門(mén)處自下而上逐支分離脾蒂血管分支，用Hem-O-Lock夾閉后切斷，脾蒂用直線切割閉合器（愛(ài)惜龍，白釘）離斷，再完全游離脾臟。然后行選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，即緊貼下端食管的外膜和胃底賁門(mén)區(qū)的漿膜逐一離斷所有進(jìn)入食管壁和胃壁內(nèi)的輸入靜脈，先將胃右上翻，用超聲刀、LigaSure系統(tǒng)切斷胃后靜脈，自胃小彎側(cè)胃角處向上逐一離斷（較大支用Hem-O-Lock夾閉后離斷）食管旁靜脈進(jìn)入食管下段6～10 cm、胃底賁門(mén)及胃小彎側(cè)胃壁的穿支靜脈，達(dá)食管裂孔，注意食管旁靜脈叢的保護(hù)。將脾臟裝入標(biāo)本袋，擴(kuò)大左下腹切口至約3 cm，用電動(dòng)旋切器或卵圓鉗夾碎脾后取出，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù);治療前后兩組患者生活質(zhì)量水平，采用簡(jiǎn)明健康量表評(píng)價(jià)，分值0～100分，越高越好[3];并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組生活質(zhì)量水平比較

治療前兩組生活質(zhì)量水平相似（P>0.05）;治療后腹腔鏡手術(shù)組生活質(zhì)量水平優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù)分析比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù)優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥分析比較

腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥低于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)以及Endo-GIA切割縫合器、Hem-O-Lock血管閉合夾等新手術(shù)器械的使用，可以使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)來(lái)治療門(mén)靜脈高壓癥[4]。全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)指征和禁忌證應(yīng)與傳統(tǒng)的開(kāi)放式脾切除術(shù)和門(mén)奇靜脈斷流術(shù)相同，并盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)。全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是非常復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，需要進(jìn)行難度較高的精細(xì)腹腔鏡手術(shù)操作，并且對(duì)手術(shù)器械要求很高。除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)器械和設(shè)備外，還有超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)。其中，超聲刀的使用操作更靈活，但LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)止血功能更強(qiáng)[5-7]，Endo-GIA切割縫合器、Hem-O-Lock血管閉合夾降低了手術(shù)難度、加快了手術(shù)進(jìn)程。

出血是腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合門(mén)奇靜脈斷流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的主要原因。手術(shù)過(guò)程中少量連續(xù)出血會(huì)導(dǎo)致視野不清晰，手術(shù)難度增加。如果出血量很大，則在腹腔鏡手術(shù)中難以止血。因此，耐心細(xì)致地解剖以防止術(shù)中出血尤為重要。通常不對(duì)脾周韌帶進(jìn)行鈍性分離，銳性分離方法用超聲刀或LigaSure系統(tǒng)[8-10]，與剖腹脾臟切除術(shù)一樣，脾動(dòng)脈應(yīng)盡可能在脾前結(jié)扎，以減少術(shù)中出血。進(jìn)行選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷時(shí)，由于位置深、操作空間狹小，勢(shì)必加大操作的難度，手術(shù)助手的協(xié)助配合也有限，對(duì)術(shù)者的要求較高，否則周?chē)K器的損傷率較高或發(fā)生出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，用LigaSure系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)致的操作，可有效完成手術(shù)。門(mén)靜脈高壓繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)和上消化道出血的理想手術(shù)治療應(yīng)能有效控制出血，改善脾功能亢進(jìn)癥狀，全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，比開(kāi)腹手術(shù)視野更開(kāi)闊、解剖結(jié)構(gòu)放大顯露更清楚，從而使手術(shù)更精細(xì)，斷流更徹底，可保持入肝血流、保留門(mén)奇靜脈間起代償作用的側(cè)支循環(huán)，從而減輕內(nèi)臟淤血、降低門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓和胃黏膜病變的發(fā)生率，達(dá)到精準(zhǔn)斷流，兼有分流和斷流的優(yōu)點(diǎn)?？傮w而言，全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合門(mén)奇靜脈斷流術(shù)在技術(shù)上是可行的，具有療效確定，對(duì)身體影響小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為臨床治療肝硬化并發(fā)門(mén)靜脈高壓癥、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)和上消化道出血提供了新的選擇[11-15]。

本研究中，常規(guī)手術(shù)組選擇常規(guī)方式，腹腔鏡手術(shù)組選擇全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組生活質(zhì)量水平、手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院平均天數(shù)、術(shù)后使用抗生素天數(shù)、并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)組比較有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。

綜上所述，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)合并上消化道出血患者實(shí)施全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)方法可獲得較好效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙玉龍，劉順順，姚德炯，等. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（28）：81-84.

[2] 李國(guó)鋒，謝永燦. 腹腔鏡下門(mén)奇靜脈斷流加脾切除術(shù)效果觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志，2016，22（5）：8-9.

[3] 李魯，王紅妹，沈毅，等. SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測(cè)試[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36（2）：109-113.

[4] 詹銀楚，姜仁鴉，姚宏宇，等. 腹腔鏡下脾切除并門(mén)奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（15）：1332-1333.

[5] Zhang W，Wang LQ，Wang L，et al. Liver stiffness measurement，better than APRI，fibroindex，F(xiàn)ib-4，and NBI gastroscopy，predicts portal hypertension in patients with cirrhosis[J]. Cell Biochemistry and Biophysics，2015，71（2）：865-873.

[6] 李恩，吳祖光，劉宏濤，等.手助腹腔鏡與完全腹腔鏡脾切除加門(mén)奇靜脈斷流術(shù)治療肝硬化并門(mén)靜脈高壓的對(duì)照研究[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（6）：489-492.

[7] Khan Aakif Ullah，Irfanullah Javaid，Shah Syed Qaiser，et al. Tc-99m-phytate trans-splenic portal scintigraphy in the diagnosis of cirrhotic portal hypertension and compensatory circulation[J]. Abdominal imaging，2015，40（2）：258-264.

[8] 趙國(guó)強(qiáng)，尹繼云，苑軍正，等. 腹腔鏡脾切除、門(mén)奇靜脈斷流術(shù)58例報(bào)告[J]. 河南外科學(xué)雜志，2013，19（6）：45-46.

[9] Zhang JS，Li L，Hou WY，et al. Spleen-preserving proximal splenic-left intrahepatic portal shunt for the treatment of extrahepatic portal hypertension in children[J]. Journal of Pediatric Surgery：Official Journal of the Surgical Section of the American Academy of Pediatric，the British Association of Paediatric Surgeons， the American Pediatric Surgical Association， and the Canadian Association of Paediatric Surgeons，2015，50（6）：1072-1075.

[10] 余春，毛興龍，林水泉，等. 腹腔鏡脾切除聯(lián)合門(mén)奇靜脈斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥18例[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014， 36（4）：319-321.

[11] 李大偉. 血漿D-二聚體對(duì)腹腔鏡脾切除門(mén)奇靜脈斷流術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)意義[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2014，23（2）：207-211.

[12] Sutton Jeffrey M，Nussbaum Michael S，Doan Vu，et al. Splenopneumopexy： Decompression of portal hypertension in the setting of portal venous occlusive disease[J]. Digestive Diseases and Sciences，2015，60（4）：1101-1105.

[13] 姚波，謝亮，張光全. 胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門(mén)靜脈切除治療門(mén)靜脈受累胰腺癌的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后分析[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（12）：23-26.

[14] 朱學(xué)鋒，朱永勝，陳益君. 門(mén)靜脈高壓癥脾亢原位法和傳統(tǒng)托出法脾切除的臨床應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，（36）：67-69.

[15] 余義俊，王貝然，吳春華，等. 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)肝功能的影響及其相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2018，19（6）：465-468.

（收稿日期：2019-01-24）