鼻內(nèi)窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)對(duì)慢性額竇炎的療效

閣漢東 熊金梅

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的臨床效果。方法：選取本院耳鼻喉科2017年1-12月收治的慢性額竇炎患者88例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)雙盲法將其分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組行鼻內(nèi)窺鏡下常規(guī)入路額竇開(kāi)放術(shù)，觀察組行改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床療效、治療前后的嗅覺(jué)功能變化情況、生活質(zhì)量評(píng)分以及術(shù)后隨訪6個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的臨床總有效率為95.45%（42/44），對(duì)照組為88.64%（39/44），兩組臨床總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.397，P=0.237）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組的疾病復(fù)發(fā)率為2.27%（1/44）明顯低于對(duì)照組的15.91%（7/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.950，P=0.026）。治療后2、6、8周，兩組的平均嗅覺(jué)閾值與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后8周，兩組量表中20個(gè)條目及最重要的5個(gè)條目評(píng)分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相較于常規(guī)入路額竇開(kāi)放術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)可顯著減少患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，可在慢性額竇炎的臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 慢性額竇炎; 鼻內(nèi)窺鏡; 改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery under nasal endoscope in the treatment of chronic frontal sinusitis.Method：A total of 88 patients with chronic frontal sinusitis admitted in ENT department of our hospital from January to December 2017 were selected as the research objects.They were divided into control group and observation group by random double blind method，44 cases in each group.The control group was treated with frontal sinus opening surgery by routine approach under nasal endoscope，the observation group was treated with modified frontal sinus opening surgery by nasal hill approach.The operation time，intraoperative bleeding volume，clinical efficacy，changes of olfactory function，quality of life score before and after treatment and disease recurrence after follow-up 6 months between the two groups were compared.Result：The operation time and intraoperative bleeding volume in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The clinical total effective rate was 95.45%（42/44）in the observation group and 88.64%（39/44）in the control group，there was no significant difference in the clinical total effective rate between the two groups（字2=1.397，P=0.237）.After follow-up 6 months，the disease recurrence rate of the observation group was 2.27%（1/44），which was significantly lower than 15.91%（7/44）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.950，P=0.026）.After treatment 2，6 and 8 weeks，the average olfactory threshold of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 8 weeks，the scores of 20 items and the most important 5 items in the scale of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with routine frontal sinus opening surgery，modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery under nasal endoscope can significantly reduce the operation time and intraoperative bleeding volume，reduce the recurrence rate after surgery，improve the quality of life of patients and can be further applied in the clinical treatment of chronic frontal sinusitis.

【Key words】 Chronic frontal sinusitis; Nasal endoscopy; Modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery

First-authors address：Suizhou Zengdu Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.036

慢性額竇炎是臨床耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，該病多為急性額竇炎處理不當(dāng)或未能及時(shí)處理而引起的慢性額竇炎癥，患者發(fā)作時(shí)以頭痛、前額及眼眶等處悶脹為主要癥狀，同時(shí)伴有不同程度的嗅覺(jué)減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)視力下降，給患者日常工作及生活帶來(lái)了諸多不便[1-2]。目前，藥物保守治療與手術(shù)治療是臨床上慢性額竇炎的主要治療方法，藥物保守治療對(duì)于早期、輕癥患者有一定療效，但對(duì)于病情較重的額竇炎患者療效欠佳[3]。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)術(shù)在臨床治療慢性額竇炎的應(yīng)用，其療效已廣泛受到患者的認(rèn)可[4-5]。筆者于2017年1-12月采用鼻內(nèi)窺鏡下改良鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉科2017年1-12月收治的慢性額竇炎患者88例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床3D-CT及內(nèi)鏡等檢測(cè)確診[6];額竇口解剖均異常;臨床均有不同程度的頭痛、鼻塞、流膿、嗅覺(jué)功能減退等癥狀;均首次接受鼻腔手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：由腫瘤等疾病引起的額竇炎;額竇天然發(fā)育不全;手術(shù)不耐受或依從性不佳。采用隨機(jī)雙盲法將其分為對(duì)照組和觀察組，各44例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組采用鼻內(nèi)窺鏡下常規(guī)入路額竇開(kāi)放術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，鼻腔局部麻醉后，0°鏡下切除鉤突下端，根據(jù)術(shù)前CT掃描情況以及在鼻內(nèi)窺鏡輔助下，開(kāi)放鼻竇，準(zhǔn)確評(píng)估鉤突上端附著與眼眶、顱底以及中鼻甲等的關(guān)系，暴露終末氣房位置并切除，露額隱窩，打開(kāi)額竇建立引流通道，術(shù)后于中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁相交穹隆處填塞涂有抗生素的止血綾，視情況填充鼻腔。

1.2.2 觀察組 該組采用鼻內(nèi)窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，鼻腔局部麻醉后，在0°鏡引導(dǎo)下切除鉤突下2/3部分，保留鉤突頭端，鼻內(nèi)鏡下，剪除鼻丘氣房前外側(cè)壁，開(kāi)放鼻丘后，使用彎頭吸引器或探針探查額隱窩內(nèi)引流通道，根據(jù)通道內(nèi)情況，分別對(duì)鼻丘氣房上壁、后壁以及內(nèi)壁等進(jìn)行剪除，同時(shí)清除阻塞的氣房，術(shù)中注意竇內(nèi)動(dòng)脈骨管及黏膜組織，避免造成附帶損傷。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，生理鹽水沖洗鼻腔，并定期檢查及回訪。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及臨床療效情況。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后患者鼻塞、流膿、嗅覺(jué)減退等癥狀消失或明顯改善，CT檢查鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)鏡檢查額隱窩、額竇口、額竇黏膜恢復(fù)良好，額竇引流口>0.5 cm;有效為治療后患者鼻塞、流膿、嗅覺(jué)減退等癥狀好轉(zhuǎn)，CT檢查或內(nèi)鏡下額隱窩、額竇口、額竇黏膜有輕度水腫及少量膿性分泌物，額竇引流口0.2～0.5 cm;無(wú)效為患者治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重[7]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組疾病的復(fù)發(fā)情況。采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法對(duì)兩組治療前及治療后2、6、8周的嗅覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以患者對(duì)5種嗅素的平均嗅覺(jué)閾值作為判斷其嗅覺(jué)功能的標(biāo)準(zhǔn)，其分?jǐn)?shù)越低表明嗅覺(jué)功能改善越明顯[8]。采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條（SNOT-20）對(duì)兩組治療前及治療后8周的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目按照0～3分評(píng)分法，0分表示疾病的嚴(yán)重程度無(wú)任何困擾，3分表示重度困擾，最后選出最重要的5個(gè)條目再次對(duì)其生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越低表明其生活質(zhì)量受到困擾的影響越小[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男26例，女18例;年齡18～59歲，平均（34.31±5.64）歲;?？诜中停孩裥?1例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例;合并額骨骨髓炎12例，鼻息肉15例，鼻中隔偏曲17例。觀察組中男25例，女19例;年齡18～61歲，平均（34.66±5.68）歲;?？诜中停孩裥?2例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例;合并額骨骨髓炎10例，鼻息肉16例，鼻中隔偏曲18例。兩組患者的性別、年齡、海口分型及合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組的臨床總有效率為95.45%（42/44），對(duì)照組為88.64%（39/44）。兩組臨床總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.397，P=0.237）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組的疾病復(fù)發(fā)率為2.27%（1/44）明顯低于對(duì)照組的15.91%（7/44）（字2=4.950，P=0.026）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后的嗅覺(jué)功能變化情況比較 治療前兩組的平均嗅覺(jué)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2、6、8周，兩組的平均嗅覺(jué)閾值與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組量表中20個(gè)條目及最重要的5個(gè)條目評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后8周，兩組量表中20個(gè)條目及最重要的5個(gè)條目評(píng)分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

額竇炎屬于鼻竇炎范疇，其實(shí)質(zhì)為一種鼻腔內(nèi)額竇局部的炎癥反應(yīng)，臨床發(fā)病率要低于上頜竇炎及篩竇炎，但額竇炎發(fā)病時(shí)癥狀較重，對(duì)患者日常工作及生活影響較大[10]。目前，臨床主要通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)行病灶清除，以保證額竇引流通暢，額竇內(nèi)黏膜恢復(fù)正常[11]。傳統(tǒng)的鼻外徑路額竇手術(shù)由于具有損傷大、瘢痕明顯、術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，已逐漸失去了臨床應(yīng)用的價(jià)值[12]。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助下額竇炎根治手術(shù)已能取得較好的臨床療效，鼻內(nèi)窺鏡下額竇開(kāi)放術(shù)已成臨床治療額竇炎的有效手段[13]。

額竇炎治療的關(guān)鍵是額竇的開(kāi)放和竇腔引流，由于額隱窩與篩前動(dòng)脈、眼眶紙樣板以及顱底等結(jié)構(gòu)相連，同時(shí)，其局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精細(xì)，變異度較大，給臨床手術(shù)造成了一定的難度，臨床手術(shù)時(shí)一旦不能很好的處理，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥[14-16]。術(shù)中去除額隱窩周圍氣房是保證額竇引流通暢的一個(gè)關(guān)鍵步驟，因此，多數(shù)學(xué)者推薦以鼻丘氣房解剖結(jié)構(gòu)作為鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)的解剖標(biāo)記，以提高手術(shù)治療效果[17]。本研究采用0°鏡引導(dǎo)下的改良鼻丘徑路額竇開(kāi)放式，相較于以往的額竇開(kāi)放手術(shù)，本改良鼻丘徑路額竇具有以下特點(diǎn)。首先，術(shù)中以鼻丘為入路，置入0°鼻內(nèi)窺鏡后可準(zhǔn)確辨認(rèn)鼻丘氣房周邊解剖結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中操作，避免對(duì)周邊組織造成損傷[18];其次，手術(shù)操作由前向后下方進(jìn)行，先后對(duì)氣房前外壁、頂后壁進(jìn)行切除，進(jìn)而降低了篩板及篩前動(dòng)脈受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19];第三，在0°鏡的引導(dǎo)下，術(shù)中無(wú)需制作黏膜瓣，可顯著減少手術(shù)時(shí)間及出血量，同時(shí)，術(shù)中的擴(kuò)大切除，可提高額隱窩引流的通暢度，減少術(shù)后粘連，方便后續(xù)檢查及治療[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效相當(dāng)，但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及疾病復(fù)發(fā)率均明顯少于或低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，相較于常規(guī)入路額竇開(kāi)放術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)可顯著減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，可在慢性額竇炎的臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]唐玲，楊曉琦，徐先發(fā)，等.鼻內(nèi)鏡下鉤突路徑和鼻丘路徑治療慢性額竇炎臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2015，37（7）：1006-1009.

[2]史冬梅，付高尚，崔艷紅，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（15）：28-29.

[3] Smith K A，Orlandi R R，Rudmik L.Cost of adult chronic rhinosinusitis：a systematic review[J].Laryngoscope，2015，125（7）：1547-1556.

[4]張雁冰，徐明安，周汝環(huán)，等.鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（6）：878-879.

[5]黃灼良，張學(xué)斌，孫文.鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（3）：509-511.

[6]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

[7]韓德民，許庚，李源.FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)（慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1997（1）：46.

[8] Hamanaka F，Katto M，Ohnishi S，et al.Measurement of T&T olfactometer standard odors using quartz resonator gas sensors[J].Electrical Engineering in Japan，2015，120（1）：49-54.

[9] Xu J，Park S J，Park H S，et al.Effects of triamcinolone-impregnated nasal dressing on subjective and objective outcomes following endoscopic sinus surgery[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2016，273（12）：4351-4357.

[10]康莉，張秀江.護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)的影響[J].中外女性健康研究，2016，27（20）：79，89.

[11]鄭小雨.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻竇炎鼻息肉治療中的臨床應(yīng)用探討[J].臨床心身疾病雜志，2016，22（z1）：398-399.

[12]陳雪松.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉300例臨床效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（19）：134-135.

[13]李坤.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)鼻竇炎鼻息肉患者行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度的影響[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（5）：636-638.

[14]林淑萍，代紅磊，房宏偉，等.慢性鼻竇炎患者中變應(yīng)性因素的臨床研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，23（3）：259-262.

[15]陳宗燕，黃禮輝，胡韜.鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（10）：1066-1067.

[16]朱思翔，李文軍，王欣.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉的療效觀察及安全性評(píng)估[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（7）：86-88.

[17]譚國(guó)林，唐潔，李維，等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜骨額突-鼻丘徑路的額竇手術(shù)[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（上），2007：265-268.

[18]關(guān)靜，倪道鳳，王劍，等.聯(lián)合應(yīng)用OERPs和T&T嗅覺(jué)計(jì)在嗅覺(jué)減退評(píng)估診斷中的價(jià)值探討[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13（1）：17-19.

[19]游新利，陳巍.鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎療效及影響因素分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（26）：66-67.

[20]常明章，周劍勇，呂潔瑜.鼻內(nèi)窺鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎23例[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（14）：2130-2131.

（收稿日期：2018-07-11） （本文編輯：李瑩瑩）