不同體位脈沖式?jīng)_管在調(diào)整新生兒PICC置管導(dǎo)管異位中的應(yīng)用研究

易紀(jì)津 姜東梅 成麗芳

【摘要】 目的：研究不同體位脈沖式?jīng)_管在調(diào)整新生兒中心靜脈（PICC）置管導(dǎo)管異位中的應(yīng)用效果。方法：臨床納入本院2013年11月-2018年5月收治的PICC置管患兒60例作為研究對象。其中2013年11月-2016年9月收治的30例PICC患兒作為對照組，采用常規(guī)置管方式進(jìn)行PICC置管。2016年10月-2018年5月收治的30例PICC置管患兒作為觀察組，采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管的異位糾正。觀察兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率、調(diào)整次數(shù)、導(dǎo)管異位糾正成功率、留置時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%，明顯低于對照組的46.67%（P<0.05）。觀察組調(diào)整次數(shù)明顯少于對照組，留置導(dǎo)管時間明顯長于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。結(jié)論：采用不同體位脈沖式?jīng)_管可有效降低新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位的發(fā)生率，提高異位導(dǎo)管糾正率，減少調(diào)整次數(shù)，延長留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 不同體位; 脈沖式?jīng)_管; PICC; 導(dǎo)管異位

【Abstract】 Objective：To study the effect of pulse-type tube pulsed cathete with different position in adjusting the ectopic position of neonatal central vein（PICC）catheter.Method：60 infants underwent the PICC from November 2013 to May 2018 in our hospital were selected.30 infants underwent the conventional placing modes from November 2013 to September 2016 were selected as control group;30 infants underwent the different positions and pulse-type tube to adjust the PICC misplacement from October 2016 to May 2018 were selected as observation group.The incidence rate and adjustment frequency of PICC misplacement，successful correction rate，indwelling time and incidence rate of complications were explored.Result：The incidence rate of PICC misplacement in the observation group was 20.00%，significantly lower than 46.67% of the control group（P<0.05）;the adjustment frequency in the observation group was significantly lower than control group;the indwelling time in the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）;the incidence rate of complications in the observation group was 6.67%，significantly lower than 30.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：The use of pulse-type tube with different positions can effectively reduce the incidence of ectopic catheter in PICC catheterization in neonatal patients，improve the rate of ectopic catheter correction，reduce the number of adjustments，extend the duration of indwelling，and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Different positions; Pulse-type tube; PICC; Catheter misplacement

First-authors address：Lianzhou Peoples Hospital，Lianzhou 513404，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.030

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）在臨床上較為常用，提供長期的靜脈通道，用于輸液、抗生素治療、胃腸外營養(yǎng)等，用途廣泛。PICC置管可使藥物直接通過上腔靜脈進(jìn)入心臟，保證了化療以及各種營養(yǎng)的供給，減少穿刺次數(shù)以及藥物對血管的刺激[1]。相對于傳統(tǒng)靜脈穿刺置管，PICC置管相對安全有效，可避免氣胸、空氣栓塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。國外早在20世紀(jì)60年代就已經(jīng)開始對PICC置管的研究，借助X線定位，于20世紀(jì)90年代成功完成第一例置管術(shù)，之后PICC迅速應(yīng)用于臨床，受到臨床醫(yī)師的歡迎和青睞[2]。隨著PICC在臨床上廣泛應(yīng)用，PICC異位的發(fā)生率也越來越高[3]。PICC異位指PICC置管完成后，拍攝X線定位時發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈中下三分之一處，可能進(jìn)入腋靜脈、鎖骨下靜脈以及頸靜脈等[4-6]。本研究探討新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈腋下靜脈、鎖骨下靜脈等的矯正方法的可行性，使導(dǎo)管末端達(dá)到比較理想的位置[7]。解決早產(chǎn)兒需要長期靜脈輸液和靜脈營養(yǎng)治療的護(hù)理難題，為挽救危重新生兒及極低出生體重兒開辟持續(xù)、有效的靜脈通道。因此本文對本院行PICC置管的患兒采用不同體位脈沖式?jīng)_管，探討不同體位脈沖式?jīng)_管對PICC置管患兒的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年11月-2018年5月收治的60例PICC置管患兒作為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒（即孕周<37周）[8];②符合PICC置管指征的患兒;③在本院出生的早產(chǎn)兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重先天性疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、遺傳性疾病等）患兒。其中2013年11月-2016年9月采用常規(guī)置管方式進(jìn)行PICC置管的30例患兒作為對照組，2016年10月-2018年5月采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管的30例患兒作為觀察組。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過?；純杭覍倬橥獠⒑炞帧?/p>

1.2 方法 對照組患兒采用常規(guī)PICC置管。觀察組患兒采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管異位糾正。根據(jù)新生兒PICC導(dǎo)管末端異位的具體位置，采取特殊的體位，通過脈沖式?jīng)_管法，利用沖管時沖力作用、重力作用及導(dǎo)管在血管內(nèi)漂浮力使導(dǎo)管飄向上腔靜脈中比較理想的位置，使得留置的時間延長，不影響治療減少藥物外滲及并發(fā)癥的發(fā)生。操作重點(diǎn)步驟：（1）核對醫(yī)囑、患兒姓名，嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。（2）評估患兒生命體征情況。（3）查看患兒血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等各項(xiàng)指標(biāo)情況，查看X線定位，確定患兒PICC導(dǎo)管末端位置。（4）查看導(dǎo)管外露長度、敷料情況（有無松脫、滲血等）。（5）查閱患兒病例，了解患兒是否有顱內(nèi)出血、凝血功能異常等高危因素。（6）操作者、協(xié)助者：著裝整潔、按七步洗手法洗手、戴帽子及口罩。（7）準(zhǔn)備物品：消毒液（碘伏、洗必泰）、一次性10 mL注射器、生理鹽水10 mL、棉簽、輻射搶救臺。（8）操作前再次核對床號、姓名，將患兒移至輻射搶救臺保暖。操作方法：（1）導(dǎo)管異位—頸內(nèi)靜脈：導(dǎo)管異位頸內(nèi)，如位置不超過頸4（或超過頸4則退管至頸4或頸5處），予取頭高腳底位，頭偏向?qū)?cè)，同一側(cè)肢體向下、向后拉伸快速脈沖式?jīng)_管，利用沖力、重力及導(dǎo)管在血管漂浮力使導(dǎo)管飄向上腔靜脈。（2）導(dǎo)管異位—腋下、胸廓內(nèi)、鎖骨下靜脈：視導(dǎo)管末端情況（適當(dāng)退出導(dǎo)管或不退管），取頭低腳高對側(cè)位，同側(cè)肢體上舉后伸，快速脈沖式?jīng)_管，利用沖力、重力及導(dǎo)管在血管漂浮力使導(dǎo)管飄向鎖骨下靜脈后上腔靜脈上段比較理想的位置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率、導(dǎo)管異位糾正成功率、調(diào)整次數(shù)、留置時間以及并發(fā)癥（包括靜脈炎、液體滲漏、疼痛以及肢體腫脹）發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 對照組中男患兒21例，女患兒9例;胎齡27～35周，平均（34.2±0.5）周;體重0.75～1.83 kg，平均（1.4±0.2）kg。觀察組中男患兒19例，女患兒11例;胎齡27～35周，平均（32.9±0.6）周;體重0.78～1.85 kg，平均（1.5±0.2）kg。兩組患兒的性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率及導(dǎo)管異位糾正成功率比較 觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%（6/30），明顯低于對照組的46.67%（14/30）（字2=4.800，P<0.05）。觀察組糾正例數(shù)6例，糾正率為100%，明顯高于對照組的糾正率14.29%（2/30）（字2=11.250，P<0.05）。

2.3 兩組調(diào)整次數(shù)及留置時間比較 觀察組調(diào)整次數(shù)明顯少于對照組，留置導(dǎo)管時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.455，P<0.05），見表2。

3 討論

PICC是臨床常用的靜脈置管方法之一，憑借其操作安全、耐高滲等特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其是對于早產(chǎn)兒來說，需要長期治療和體外供養(yǎng)，更是PICC置管的高應(yīng)用群體[9]。由于我國貧富差距較大，部分地區(qū)醫(yī)院仍然采用盲穿的方式進(jìn)行PICC置管，可能導(dǎo)致PICC置管導(dǎo)管異位，引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致PICC置管失敗，造成嚴(yán)重后果。因此如何提高PICC置管的準(zhǔn)確性一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位的意義 早產(chǎn)兒出生后在較長的一段時間內(nèi)必須憑借靜脈通路獲取生存所需的營養(yǎng)，且多數(shù)患兒需要使用對血管刺激較強(qiáng)的藥物進(jìn)行治療，液體外滲率較高，一般外周靜脈難以滿足上述條件[10]。文獻(xiàn)[11]研究顯示，反復(fù)對早產(chǎn)兒進(jìn)行靜脈穿刺，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，不但影響早產(chǎn)兒體重的增長，患兒還會由于反復(fù)疼痛，引起血氧不穩(wěn)定，甚至停止呼吸。反復(fù)哭鬧的患兒也會引起顱內(nèi)壓發(fā)生變化，最終引起患兒顱內(nèi)壓發(fā)生變化，影響腦部發(fā)育情況。雖然安撫奶嘴對該反應(yīng)具有一定作用，但效果并不理想。文獻(xiàn)[12]研究發(fā)現(xiàn)，添加了甜味劑的奶嘴對新生兒靜脈穿刺止痛的效果較好。此時PICC置管是早產(chǎn)兒治療及供養(yǎng)的不二選擇。早產(chǎn)兒上腔靜脈長度為2～3 cm，出生后3個月增至11～12 cm，每個月生長長度為3～4 cm。因此要確保PICC導(dǎo)管頭置于上腔靜脈下三分之一處或上腔靜脈與右心房連接處，可能會實(shí)施非計(jì)劃性拔管。但PICC置管費(fèi)用較高，非計(jì)劃性拔管不僅給患兒家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失，還會影響患兒靜脈營養(yǎng)治療。因此如何準(zhǔn)確定位PICC導(dǎo)管尖端尤為重要。

3.2 改變體位對PICC置管導(dǎo)管異位的作用 文獻(xiàn)[13]研究認(rèn)為，患兒取半坐臥位可利用導(dǎo)管的重力作用，增加上腔靜脈的回流血量，降低血液流速，從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率。但文獻(xiàn)[14]研究顯示，應(yīng)用隨機(jī)體位和半坐臥位對早產(chǎn)兒進(jìn)行PICC置管時，兩組并無顯著差異。這可能是由于早產(chǎn)兒PICC置管的導(dǎo)管較細(xì)、較輕，在受到其他因素影響時，重力作用影響較小。文獻(xiàn)[15]研究發(fā)現(xiàn)，送管時取坐位或半坐位容易導(dǎo)致無菌物品的滑落，造成污染。因此推薦送管時將穿刺側(cè)手臂外展90°以上，減少手臂靜脈和鎖骨下靜脈角度，利于送管成功[16]。在送管時操作輕柔、緩慢勻速，遇到難以送入的地方時不能強(qiáng)行用力送管，造成PICC送管困難的原因可能為[17]：（1）血管過細(xì);（2）血管走向異常;（3）近段時間有血管穿刺史;（4）靜脈瓣阻擋;（5）血管痙攣;（6）導(dǎo)管誤入其他靜脈;（7）導(dǎo)管頭抵住血管壁;（8）導(dǎo)管反折回腋靜脈等。此時應(yīng)該：（1）暫停片刻，略微加大力度，讓導(dǎo)管順血流緩慢流入，在進(jìn)行下一個送入動作[18];（2）撤出少許，回至通暢處再緩緩送入;（3）熱敷穿刺血管上方;（4）調(diào)整肢體角度，再次送管;（5）導(dǎo)管末端連接注射器，邊沖生理鹽水邊緩緩?fù)迫氲?。在本研究中，進(jìn)行PICC置管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時，若不超過頸4，則可抬高患兒頭部，取頭高腳低位，頭偏向?qū)?cè)，借助沖力、重力以及血管漂浮力等使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。若導(dǎo)管異位至腋下、鎖骨下靜脈時，則視導(dǎo)管末端情況進(jìn)行體位改變，取頭低腳高位，同側(cè)肢體上舉后伸，利用沖力、重力、血管漂浮力使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。這是由于肢體上舉體位加大了鎖骨下靜脈和頭靜脈的角度，從而使腋靜脈和鎖骨下靜脈形成鈍角，導(dǎo)管更容易進(jìn)入上腔靜脈[19-24]。因此本文對本院PICC置管患兒進(jìn)行不同體位脈沖式?jīng)_管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%，明顯低于對照組的46.67%（P<0.05）;而通過體位變換，觀察組糾正率達(dá)到100%，明顯高于對照組的14.29%（P<0.05），進(jìn)一步提示不同體位對早產(chǎn)兒PICC置管導(dǎo)管異位具有明顯影響，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，增加糾正成功率。在調(diào)整次數(shù)和留置時間上發(fā)現(xiàn)，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，提示這是由于糾正調(diào)整成功后，觀察組患兒PICC導(dǎo)管尖端均置于上腔靜脈中，相對于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等均較粗，而對照組部分糾正不成功的患兒留置于較細(xì)的靜脈中，留置時間明顯縮短，因此觀察組患兒留置時間明顯長于對照組。在觀察并發(fā)癥發(fā)生情況時發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。這可能是由于觀察組調(diào)整次數(shù)較少，對血管損傷和刺激較小，且觀察組患兒PICC導(dǎo)管尖端均在較粗大的上腔靜脈中，不易損傷血管，因此觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，與文獻(xiàn)[25]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用不同體位脈沖式?jīng)_管可有效降低新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位的發(fā)生率，提高異位導(dǎo)管糾正率，減少調(diào)整次數(shù)，延長留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]耿會菊.體位配合送管對乳腺癌患者PICC置管異位發(fā)生率的影響[J].臨床研究，2016，24（8）：152-153.

[2]王翊，張藝，楊國芳，等.改良PICC送管體位預(yù)防導(dǎo)管異位的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（9）：128-129.

[3]房莉，史德利，郝祥梅.極低出生體重兒行PICC置管時患兒體表測量長度和理想置管深度的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（24）：63-66.

[4]梁必會，劉建紅，黃麗雅，等.新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究[J].護(hù)理研究，2016，30（25）：3172-3174.

[5]呂玉潔，黎容清，江岱琪，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管改良體位的研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（4）：965-966.

[6]金靜芳，陳春芳，趙銳袆，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管異位處理方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：184-187.

[7]周英，呂學(xué)波，婁怡，等.改良PICC置管體位對減少導(dǎo)管異位的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（21）：42-44.

[8]袁瑞琴，熊小云，陳麗蓮，等.220例經(jīng)大隱靜脈置入PICC導(dǎo)管術(shù)在新生兒監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2013，11（1）：106-108.

[9]陳炎英，林惠珠，李巧云.早產(chǎn)兒PICC異位的原因分析及護(hù)理對策[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（3）：164-166.

[10]丁琴，丁愛紅，丁晗，等.兩種新型的改良體位送管方式在PICC置管術(shù)中的臨床療效對比[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017，2（4）：141-143.

[11]宋霞梅，鐘春霞，趙宏，等.6例外周靜脈穿刺困難危重新生兒經(jīng)腋靜脈置入PICC的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23（7）：67-69.

[12]李婷婷，黃銀英，何文靜，等.透明敷料更換頻率對新生兒PICC置管有效性的系統(tǒng)評價[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（5）：391-396.

[13]楊栗茗.體位改良在經(jīng)貴要靜脈置入PICC中預(yù)防異位頸靜脈的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（40）：352.

[14]鄧桂珍，譚瑞貞.改良體位在早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位于不同位置的處理效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（18）：88-90.

[15]陶明珠，曹紅，周平，等.兩種體位下行PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的復(fù)位效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（14）：2201-2202.

[16]黃群愛，林嘉旋，林偉娟，等.體位配合送管對乳腺癌患者PICC置管異位發(fā)生率的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（11）：1867-1868.

[17]林系媛.以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對新生兒PICC置管效果及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（12）：94-95.

[18]柳伊娜，張愛萍，陸佩文，等.改良體位在PICC置管術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（20）：34-36.

[19]孟慶娟，楊凡.新生兒不同置管方式并發(fā)感染風(fēng)險因素的分析及置管時間對感染的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（8）：565-568.

[20]康桂芹.聳肩體位穿刺法在PICC置管中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（17）：2097-2098.

[21]郭梅，汪丹，穆婷婷，等.不同體位PICC置管術(shù)導(dǎo)管異位情況的觀察分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（23）：46-47.

[22]廖小妹，鐘春霞，姚瑤，等.優(yōu)化置管流程提高危重新生兒PICC置管導(dǎo)管異位復(fù)位成功率的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（3）：132-134.

[23]黃敏清，黃蝶卿，方奕，等.改良PICC置管體位預(yù)防導(dǎo)管異位的臨床研究[J].護(hù)理研究，2013，27（21）：2228-2230.

[24]韓忠秀，唐忠敏.體位改良對減少PICC置管導(dǎo)管異位的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（23）：2192-2193.

[25]戴明紅，邢彩英，徐兵，等.早產(chǎn)兒PICC送管體位與導(dǎo)管異位關(guān)系研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1643-1644.

（收稿日期：2018-06-25） （本文編輯：張爽）