自控硬膜外鎮(zhèn)痛和雞尾酒療法在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的價(jià)值對比

陳國清 宋景姿 黃宏宇

【摘要】 目的：探究自控硬膜外鎮(zhèn)痛和雞尾酒療法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的價(jià)值。方法：選取2017年1月-2018年5月于本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為自控鎮(zhèn)痛組和雞尾酒組，每組40例。比較兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VSA評分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及阿片類藥物用量。結(jié)果：術(shù)后24、48 h，自控鎮(zhèn)痛組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VSA評分均顯著低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后72 h和出院時(shí)，兩組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VSA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7、14 d，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;自控鎮(zhèn)痛組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于雞尾酒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自控鎮(zhèn)痛組患者阿片類藥物用量明顯少于雞尾酒組（P<0.05）。結(jié)論：自控硬膜外鎮(zhèn)痛與雞尾酒療法對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響無差異，臨床治療可根據(jù)患者自身情況個(gè)體化用藥。

【關(guān)鍵詞】 自控硬膜外鎮(zhèn)痛; 雞尾酒療法; 全髖關(guān)節(jié)置換; 關(guān)節(jié)成形術(shù)

【Abstract】 Objective：To explore the value of self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy for patients after total hip replacement.Method：80 cases of total hip arthroplasty in our hospital from January 2017 to May 2018 were selected，they were divided into self-control analgesia group and cocktail group，with 40 cases in each group.The resting state and active state VSA score，hip mobility，adverse reactions and opioid dosage were compared between the two groups.Result：24 h and 48 h after the operation，the resting state and active state VSA scores in self-control analgesia group were significantly lower than those in cocktail group，the differences were statistically significant（P<0.05），but 72 h after the operation and at discharged，there were no differences between the resting state and the activity state VSA scores of the two groups（P>0.05）.1，3，7，14 d after the operation，there were no statistically significant differences in the self-control analgesia hip joint activity group and the cocktail group（P>0.05）.The incidence in the self-control analgesia group was significantly higher than that in the cocktail group，the difference was statistically significant（P<0.05）;the dosage of opioids in the self-control analgesia group was significantly less than that in the cocktail group（P<0.05）.Conclusion：Self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy have no difference in the recovery of hip joint function after total hip replacement，and the clinical treatment can be used according to the patients own condition.

【Key words】 Self-controlled epidural analgesia; Cocktail therapy; Total hip replacement; Arthroplasty

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.014

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國從20世紀(jì)60年代開始不斷發(fā)展，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和探索，已經(jīng)逐漸成為髖關(guān)節(jié)病變晚期的主要治療手段。但術(shù)后疼痛仍然是影響術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要原因，目前臨床常用的是自控硬膜外鎮(zhèn)痛，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的效果。近年來，文獻(xiàn)[1-2]研究表明，雞尾酒療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了良好的效果，這給全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的方案?，F(xiàn)為研究自控硬膜外鎮(zhèn)痛和雞尾酒療法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的價(jià)值，本院對80例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月于本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：需做全髖關(guān)節(jié)置換患者;年齡≥50歲;雙下肢靜脈彩超未見異常;患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙患者;對麻醉藥物以及試驗(yàn)用藥過敏者;手術(shù)部位感染者;凝血功能異常患者及血栓高?；颊?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為自控鎮(zhèn)痛組和雞尾酒組，每組40例。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者手術(shù)均由同一組資深醫(yī)生完成，進(jìn)入手術(shù)室前均建立靜脈通道，對患者的心電、血氧飽和度、血壓進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)中均采用硬脊膜外麻醉，后側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，采用施樂輝TANDEM髖關(guān)節(jié)假體[施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品（蘇州）有限責(zé)任公司]。手術(shù)完成后自雞尾酒組在假體植入和充分止血后在關(guān)節(jié)囊周圍注射多點(diǎn)浸潤注射雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑20 mL，在髂腰肌、臀大肌、臀中肌等處多點(diǎn)浸潤注射30 mL，注意避免損傷周圍血管、坐骨神經(jīng)以及股神經(jīng)，在闊筋膜、大轉(zhuǎn)子滑囊以及周圍皮下組織多點(diǎn)浸潤注射50 mL;自控陣痛組患者則注射同樣劑量的生理鹽水。自控陣痛組術(shù)后行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，采用福尼亞CPE-101一次性使用電子微量泵（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司），容量為100 mL，負(fù)荷劑量為1.2 mg，單次自控鎮(zhèn)痛藥劑量為1 mL，間隔時(shí)間為15 min，持續(xù)放置48 h，雞尾酒組則給予同樣劑量的生理鹽水。雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑：嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：1 mL︰10 mg）5 mg，羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）150 mg，復(fù)方倍他米松注射液（生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093412）1 mL，二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg和腎上腺素（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21020623，規(guī)格：1 mL︰1 mg）0.5 mg用0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液[3]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛藥液：羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）150 mg和嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：1 mL︰10 mg）5 mg，用0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液[4]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VSA評分。采用VAS評分對患者術(shù)前及術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；颊哐雠P或側(cè)臥，大腿下部分彎曲，在矢狀面畫一條髂前上棘與髂后上棘的連線A-B線，一條垂線C-D線至股骨大轉(zhuǎn)子，以股骨大轉(zhuǎn)子為軸心，以C-D線為固定臂，以股骨干為活動(dòng)臂，用量角器測量角度。（3）比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。（4）比較兩組的阿片類藥物用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 自控鎮(zhèn)痛組40例，男21例，女19例，年齡56～78歲，平均（64.77±4.26）歲。雞尾酒組40例，男20例，女20例，年齡54～77歲，平均（63.97±4.86）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的VSA評分比較 術(shù)前，兩組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下的VSA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24、48 h，自控鎮(zhèn)痛組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下的VSA評分均顯著低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后72 h和出院時(shí)，兩組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下的VSA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、2。

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比 術(shù)后1、3、7、14 d，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況以及阿片類藥物用量對比 自控鎮(zhèn)痛組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于雞尾酒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見表4。自控鎮(zhèn)痛組患者阿片類藥物用量（9.97±0.56）mg少于雞尾酒組的（12.37±0.62）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-18.168，P<0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為髖關(guān)節(jié)疾病終末期有效治療手段，能夠有效改善髖關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，大大改善患者生活質(zhì)量[5]。但由于全髖關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重破壞了髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，往往導(dǎo)致術(shù)后疼痛，影響術(shù)后康復(fù)治療以及功能鍛煉，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為慢性疼痛[6]。此外，術(shù)后疼痛還會降低患者免疫力，增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。目前，臨床常用自控硬膜外鎮(zhèn)痛作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方式[8]，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，近年來提出的雞尾酒療法亦可用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]，本研究主要探討自控硬膜外鎮(zhèn)痛和雞尾酒療法對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h自控硬膜外鎮(zhèn)痛患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VSA評分均顯著低于雞尾酒療法（P<0.05），但術(shù)后72 h和出院時(shí)，兩組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VSA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于雞尾酒療法。本研究結(jié)果還顯示，自控硬膜外鎮(zhèn)痛患者阿片類藥物嗎啡的用量顯著低于雞尾酒療法（P<0.05）。主要從以下幾方面解釋：首先，自控硬膜外鎮(zhèn)痛直接將鎮(zhèn)痛藥注入硬膜外作用于神經(jīng)根，能夠直接阻斷傷害性刺激的傳入脊髓，阻止垂體-腎上腺軸的應(yīng)激性激活，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。其次，自控硬膜外鎮(zhèn)痛嗎啡注入硬膜外，能夠直接作用于脊髓后角的阿片類受體，少量即可達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[10]。魏利等[11]的研究亦表明，自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于雞尾酒療法。

雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果雖不如自控硬膜外鎮(zhèn)痛顯著，但亦有良好的鎮(zhèn)痛作用。本研究中的雞尾酒鎮(zhèn)痛劑主要由嗎啡、羅哌卡因、復(fù)方倍他米松和腎上腺素配置而成。雞尾酒療法將鎮(zhèn)痛劑直接注入關(guān)節(jié)周圍，提高關(guān)節(jié)周圍傳入神經(jīng)元的疼痛閾值，減輕傷口對疼痛神經(jīng)元的刺激和傳導(dǎo)，降低外周神經(jīng)元的敏感性，大大減輕脊髓神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[12]。此外，外周神經(jīng)系統(tǒng)中有大量的阿片類受體，在應(yīng)激和炎癥的情況下可大量激活，顯著增加阿片類受體的數(shù)量和親和力，增加患者疼痛，而雞尾酒鎮(zhèn)痛劑中的嗎啡能夠結(jié)合阿片類受體起到強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果[13]。復(fù)方倍他米松具有較強(qiáng)的局部抗炎和抗過敏的作用，能夠減輕局部創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛[14];其有效成分主要包含二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，其中倍他米松磷酸鈉能夠被快速吸收發(fā)揮作用，而二丙酸倍他米松則可儲存于體內(nèi)被緩慢吸收，提高長期療效。腎上腺素有縮小血管的作用，能夠局部藥物的吸收速度，延長藥物的作用時(shí)間，減輕局部腫脹和疼痛[15]。麻醉藥物羅哌卡因能夠減少創(chuàng)傷處疼痛的刺激和傳導(dǎo)，從而減輕創(chuàng)傷處疼痛。同時(shí)羅哌卡因心臟毒性和神經(jīng)毒性均較低，能夠減少對患者的損害，而其較強(qiáng)的蛋白親和力能夠起到延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用[16]。李恒等[17]認(rèn)為，羅哌卡因還具有縮血管的作用。李晉玉等[18]的研究顯示，雞尾酒療法嗎啡、羅哌卡因、復(fù)方倍他米松和腎上腺素等的合用，能夠抑制疼痛靶點(diǎn)的增加，增強(qiáng)交互作用，從而以較小的劑量減輕患者疼痛。

該研究中，術(shù)后1、3、7、14 d，兩組患者手髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明自控硬膜外鎮(zhèn)痛與雞尾酒療法對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響無差異。

本研究還顯示，自控鎮(zhèn)痛組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于雞尾酒組（P<0.05），且由研究結(jié)果可以看出，自控鎮(zhèn)痛組患者惡心嘔吐的發(fā)生率較高，這提示，雞尾酒療法具有較高的安全性。自控硬膜外鎮(zhèn)痛由于鎮(zhèn)痛劑直接注入硬膜外，一部分藥物可透過血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)麻醉平面過低可引起尿滯留，嚴(yán)重時(shí)可能會造成呼吸抑制[19]。杜薛平等[20]的研究提到，雞尾酒療法由于藥物直接注入關(guān)節(jié)周圍，有切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，自控硬膜外鎮(zhèn)痛與雞尾酒療法對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響無差異，可根據(jù)患者自身情況選擇合適的鎮(zhèn)痛方案。

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（收稿日期：2018-07-12） （本文編輯：張爽）