經(jīng)尿道電切術與2 μm激光切除術治療淺表性膀胱癌的效果研究

余勇軍　祝存海 盛波

【摘要】 目的：分析采取經(jīng)尿道電切手術和2 μm激光切除手術治療在淺表性膀胱癌患者中的有效性。方法：選取2013年11月-2016年11月在本院治療的淺表性膀胱癌患者88例，根據(jù)治療方式不同對所選患者進行分組，參照組40例采取經(jīng)尿道電切手術治療，研究組48例采取2 μm激光切除手術治療，對比兩組患者治療的有效性。結(jié)果：術前，兩組TNF-α、IL-10、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，研究組TNF-α、IL-6均明顯低于參照組，IL-10明顯高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的各項臨床手術指標均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的滿意度為95.83%，高于參照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：采取經(jīng)尿道電切手術和2 μm激光切除手術治療淺表性膀胱癌，2 μm激光切除手術各項指標比較好，值得推廣應用。

【關鍵詞】 經(jīng)尿道電切術; 激光切除術; 淺表膀胱癌

【Abstract】 Objective：To analyze the effectiveness of surgical treatment for patients with superficial bladder cancer with transurethral electrotomy and 2 μm laser resection.Method：88 patients with superficial bladder cancer who were treated in our hospital from November 2013 to November 2016 were selected and divided into groups according to different treatment methods，40 cases in the reference group were treated with transurethral resection，and 48 cases in the research group were treated with 2 μm laser resection，the efficacy of the two groups was compared.Result：Before operation，there were no significant differences in TNF-α，IL-10 and IL-6 between the two groups（P>0.05）.After operation，the TNF-α and IL-6 values in the study group were significantly lower than those of the reference group，IL-10 was significantly larger than that in reference group，there were significant differences after comparison between the two groups（P<0.05）.The clinical surgical indexes of the study group patients were better than those in reference? group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The satisfaction of the study group was 95.83%，which was higher than 80.00% of the reference group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of superficial bladder cancer patients treated with transurethral electrotomy and 2 μm laser excision，the indexes of 2 μm laser excision are better and worth applying.

【Key words】 Transurethral electrotomy; Laser resection; Superficial bladder cancer

First-authors address：Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.007

膀胱癌為臨床上常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，且容易反復發(fā)作，不僅會增加患者的痛苦，而且會降低患者的生活質(zhì)量[1]。同時，該病癥若未得到及時有效的治療，會導致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對其身心健康造成較大的威脅。臨床上針對該種病癥，既往通常采用傳統(tǒng)開放切除術進行治療，然而，由于創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移等，因此存在一定的應用局限[2]。為了提升療效，改善預后效果，就需要采用更安全、高效的方法進行手術治療。本研究選取2013年11月-2016年11月在本院治療的88例淺表性膀胱癌患者作為對象，探究了采取經(jīng)尿道電切手術和2 μm激光切除手術治療淺表性膀胱癌患者的有效性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2016年11月在本院治療的淺表性膀胱癌患者88例，根據(jù)治療方式不同對所選患者進行分組，參照組40例采取經(jīng)尿道電切手術治療，研究組48例采取2 μm激光切除手術治療。納入標準：對本次知情的患者;淺表性膀胱癌患者;沒有合并重大心血管疾病的患者;卡氏評分≥70分，肝腎功能正常;骨髓造血功能無明顯受損;全身無重要臟器受損及轉(zhuǎn)移灶。排除的標準：無法手術的患者;伴有其他腫瘤性疾病;對吡柔比星難以耐受。本次研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1 參照組 采取經(jīng)尿道電切手術治療，在患者實施連續(xù)硬膜外麻醉后，取患者膀胱截石位，通過尿道置入電切鏡，同時電切灌洗液對膀胱進行沖洗，觀察膀胱腫瘤大小、形態(tài)、位置與數(shù)目，以及與膀胱頸、輸尿管口關系等。再經(jīng)電切環(huán)將膀胱腫瘤切除送病檢，然后電切腫瘤基底達深肌層甚至膀胱漿膜層再送病檢，電凝腫瘤蒂部與周圍組織的創(chuàng)面止血滿意以后，退鏡并留置尿管，依據(jù)引流液情況決定是否行膀胱沖洗，是否即刻行膀胱沖洗，將電切鏡拔出。術后適度抗感染治療，膀胱灌注藥物一般選用吡柔比星。

1.2.2 研究組 采取2 μm激光切除手術治療：在患者實施連續(xù)硬膜外麻醉后，取患者膀胱截石位，通過尿道置入膀胱鏡，同時通過生理鹽水對膀胱進行沖洗，觀察膀胱頸關系、輸尿管口、膀胱腫瘤大小、形態(tài)、位置與數(shù)目等。而后沿著操作通道置入光導纖維，對纖維末端的位置進行調(diào)整，一直到與腫瘤組織接觸為止。鈥激光能量的參數(shù)設置是1～2 J，設置功率參數(shù)是30～36 W，設置頻率參數(shù)是20～24 Hz。通過扇形切割，高效切除腫瘤，于水流的沖擊下將膀胱腫瘤的基底部暴露，等腫瘤徹底切除以后，通過激光對腫瘤附近2 cm膀胱黏膜的組織進行切除，術畢沖洗出切除組織并送病檢。依據(jù)引流液情況決定是否行膀胱沖洗，是否即刻行膀胱沖洗，退鏡。術后適度抗感染治療，膀胱灌注藥物一般選用吡柔比星。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）記錄兩組患者的臨床手術指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間等;（2）比較兩組患者炎性因子手術前后的改變。同期的健康體檢人群檢測值，TNF-α：（26.15±1.82）mg/L;IL-10：（4.80±0.54）pg/L;IL-6：（10.60±0.64）pg/L。（3）對兩組患者的治療滿意度進行調(diào)查，采用問卷調(diào)查形式，包括自我感覺、出血狀況、炎性癥狀改善情況等，共10個項目，每個項目1分，≥9分為十分滿意，>7分且<9分為基本滿意，≤6分為不滿意，滿意度=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組40例中男22例，女18例;年齡32～73歲，平均（51.00±2.13）歲。研究組48例中男27例，女21例;年齡30～73歲，平均（50.00±2.26）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床手術指標比較 研究組患者的術中出血量、手術時間、住院時間均少于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者的炎性因子水平比較 術前，兩組TNF-α、IL-10、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，三指標較術前明顯升高，但是研究組TNF-α、IL-6均低于參照組，IL-10高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者治療滿意度比較 參照組中有12例患者十分滿意，20例患者基本滿意，8例患者不滿意，患者滿意度為80.00%;研究組中有27例患者十分滿意，19例患者基本滿意，2例患者不滿意，患者滿意度為95.83%;研究組患者的滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.752 8，P=0.028 4）。

3 討論

在泌尿系統(tǒng)中，膀胱癌為第二大惡性腫瘤，近幾年發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[3]。而淺表性膀胱癌屬于膀胱癌中常見的類型，其發(fā)病率高達75%～85%，然而，因為這種疾病早期的診斷難度比較大，所以在發(fā)現(xiàn)時，基本已經(jīng)累及到肌層，加大了治療的難度[4]。伴隨微創(chuàng)手術的發(fā)展，臨床研究得出經(jīng)尿道腔內(nèi)的手術治療，是淺表性膀胱癌治療的金標準，與膀胱腔內(nèi)局部化療聯(lián)合，臨床治療的效果比較顯著，屬于淺表性膀胱癌的一種主要的關鍵性治療方式。但是經(jīng)過尿道腔內(nèi)手術治療時，其方案比較多，所以需要選取一種復發(fā)少、有效、安全的方案，這一直都是臨床比較重視的一個問題[5]。當前，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，膀胱癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，不僅嚴重威脅到患者的身體健康，而且容易對其他器官功能造成影響，復發(fā)率較高。由于傳統(tǒng)的膀胱部分切除術會對患者的身體造成較大的損傷，并發(fā)癥較為嚴重，不利于愈合后治療，因此存在較大的應用局限性[6]。而當前，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道電汽化術逐漸被運用于膀胱癌治療中，該種方法可以有效避免對患者造成更大的創(chuàng)傷，且操作相對簡單，手術時間短，術中出血量較少，能夠在徹底切除腫瘤組織的同時，避免對周圍組織造成損傷[7]。

在傳統(tǒng)TURBT的治療過程中，主要采取電切針頭或是電切環(huán)，采取電流產(chǎn)生局部高溫與電凝作用來切割，但是電切手術還有缺陷。主要表現(xiàn)如下：電切產(chǎn)生了高溫，導致周圍水環(huán)境出現(xiàn)加熱情況，導致患者深部組織、膀胱黏膜發(fā)生神經(jīng)刺激、熱損失;在切割膀胱側(cè)壁過程中，容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，繼而造成膀胱穿孔;可能無法完全切割膀胱側(cè)壁的惡性腫瘤，致使手術結(jié)束以后，惡性腫瘤出現(xiàn)復發(fā)[8-9]。所以需要選擇一種安全有效的膀胱癌治療的方式。臨床常用的抗炎因子有IL-10、IL-4、IL-3等，促炎因子有 IL-8、 IL-6、TNF等，其相互作用可影響患者體內(nèi)的免疫反應狀態(tài);同時可以反映手術或治療方式對機體的打擊。因為許多淺表性膀胱癌患者可能伴有泌尿系統(tǒng)感染，因此炎癥因子指標偏高。本研究結(jié)果顯示，術前，兩組TNF-α、IL-10、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但是比健康人群還是升高，提示膀胱癌患者免疫狀態(tài)失衡和感染存在。術后，研究組TNF-α、IL-6均明顯低于參照組，IL-10明顯高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明2 μm激光切除術是對機體打擊更小，療效更好的一種手術方式，與李振華[10]研究一致。當然，如果進一步研究可以提示三項炎性指標下降或者說恢復正常速度2 μm激光切除術組明顯快速，因為術中并發(fā)癥及患者感受顯示觀察組更占優(yōu)勢。

2 μm激光主要是通過高性能激光纖維所耦合的一種固態(tài)連續(xù)波激光，其波長在2 μm作用，所以可以簡稱為2 μm的激光。通常組織細胞可以對2 μm的激光能量進行充分吸收，進而產(chǎn)生局部的高能量峰，對組織進行充分汽化與切割，所以在泌尿外科，醫(yī)生經(jīng)常會在腫瘤的切割手術中應用2 μm激光[11-12]。在進行2 μm的激光切割腫瘤過程中，因為2 μm激光是在光纖維前端水環(huán)境下操作，于局部產(chǎn)生高峰值能量，使得組織瞬間切割與汽化，確保切割和汽化可以一起進行，所以能夠?qū)η懈盍Χ冗M行有效控制，將手術中的大出血概率降低。激光的穿透組織深度在0.5 mm左右，在切除以后，所形成凝固層的厚度在l mm左右，所以不會引起組織繼發(fā)性的腐肉、嚴重壞死與水腫[13]。TURBT手術主要是于水下環(huán)境進行工作，在電切環(huán)進行電凝時，是在水環(huán)境下工作，電切環(huán)電凝時產(chǎn)生大量的熱量，升高周圍環(huán)境的溫度，并且會出現(xiàn)氣泡[14]。如果電切的時間比較長，容易損傷到患者深部組織與膀胱黏膜，形成的大量氣泡，會增高膀胱內(nèi)部的壓力，導致膀胱發(fā)生膨脹，使膀胱壁變薄，加大膀胱穿孔風險[15]。在膀胱中水充盈時，2 μm激光有效范圍主要局限在光纖前部的2 mm以內(nèi)，膀胱中生理鹽水會高度吸收2 μm激光，這樣可以對水分吸收電切能量產(chǎn)生阻止作用，防止發(fā)生汽化，將膀胱中氣泡、高溫與高壓形成的速度進行控制，同時可以防止發(fā)生爆炸，將膀胱穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率降低[16]。

本研究患者在手術后都發(fā)生膀胱刺激征與膀胱小穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)過適當處理后可以緩解，不需要二次手術，這在某種程度上說明這兩種手術都會導致患者發(fā)生并發(fā)癥。這就要求手術結(jié)束以后，醫(yī)務人員對并發(fā)癥發(fā)生情況進行密切關注，同時應用針對性方式來預防。文獻[17-18]研究指出，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生原因主要是電流刺激緊貼膀胱外側(cè)壁走形閉孔神經(jīng)，導致閉孔神經(jīng)所支配下大腿內(nèi)收肌群發(fā)生收縮，使同側(cè)下肢急劇內(nèi)旋與內(nèi)收，甚至于造成膀胱的穿孔，引發(fā)髂血管損傷與結(jié)腸等并發(fā)癥。在麻醉過程中，要預防利多卡因使用時，引起封閉閉孔神經(jīng)。而在2 μm激光對腫瘤組織進行切除時，并不會發(fā)生電流，所以不會導致閉孔神經(jīng)受到刺激[19]。本研究顯示，研究組患者的臨床手術指標均優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組患者的滿意度95.83%高于參照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

就淺表性膀胱癌與單發(fā)膀胱癌而言，需要做到將腫瘤完整切除，如果是腫瘤較大或是多發(fā)性膀胱癌，需要先將部分腫瘤組織切除后，送至病理檢查，對腫瘤浸潤的情況進行明確，對膀胱癌病理的分級分期進行判斷，然后進一步判斷是否需要保留膀胱，是否要對膀胱癌實施根治性全切。對腫瘤進行電切治療時，需要反復的切割，如果無法獲得完整腫瘤的組織，在進行反復切割時，會導致腫瘤組織發(fā)生脫落散播，產(chǎn)生膀胱內(nèi)的種植，導致術后腫瘤的復發(fā)風險增加。加之，反復切割無法對切割深度進行把握，這樣容易導致膀胱穿孔風險加大[20]。而2 μm激光切割組織大小較為可控，可以完整剝脫與切除腫瘤、基底部，對于后續(xù)腫瘤病理學的檢查比較有利，可以將腫瘤細胞的脫落發(fā)生率降低。在進行切除時，2 μm的激光汽化凝固功能能夠?qū)δ[瘤基底面血管殘端與淋巴管進行封閉，避免腫瘤出血播散[21]。在電切環(huán)將組織切除以后，會產(chǎn)生焦瘢，導致手術醫(yī)師的操作受阻，并且手術后發(fā)生大量瘢痕的組織，可能會影響到膀胱功能。進行2 μm激光的切割后，會對切割面進行凝固，不易形成焦瘢，還可以實現(xiàn)止血，對腫瘤基底面血管殘端與淋巴管進行封閉，避免腫瘤膀胱中發(fā)生播散，將術后復發(fā)風險降低。

在進行輸尿管的開口周圍膀胱處理時，采取傳統(tǒng)TURBT的手術，將腫瘤組織切除以后，不實施電凝止血的處理，極易導致術后發(fā)生大出血，并且電凝止血以后容易發(fā)生輸尿管口的狹窄，容易發(fā)生上尿路的積水，手術中要將輸尿管支架的置入，以便引流，這會導致患者的術后恢復受到影響。2 μm的激光對于組織穿透力僅有0.3 mm，在切除以后所形成凝固層厚度僅有1.0 mm，不容易穿透組織，也不會致使組織發(fā)生水腫與壞死，所以需要對輸尿管開口位置膀胱腫瘤進行處理，并且壞死組織所致膀胱刺激癥狀比較少[16]。此外，2 μm激光的切割深度比較可控，所以必要時可以實施膀胱壁的全程切除，例如：腎盂癌切除周圍組織與輸尿管開口，需要將手術范圍縮小，將術中出血量與切口減少，將術后腫瘤的復發(fā)風險降低。

綜上，在淺表性膀胱癌患者治療中采取經(jīng)尿道電切手術和2 μm激光切除手術治療時，2 μm激光切除手術各項指標比較好，可以改善患者炎性反應的情況，適宜在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文編輯：張爽）