Focus超聲刀和傳統(tǒng)電刀在甲狀腺手術中對甲狀旁腺功能及切口炎性反應的影響

羅金現(xiàn) 溫建燔 高訓鋒

【摘要】 目的：探討在甲狀腺手術中應用Focus超聲刀對甲狀旁腺功能及切口炎性反應的影響，并與傳統(tǒng)電刀進行比較。方法：選取進行甲狀腺手術的249例甲狀腺占位患者為研究對象，根據(jù)方法不同將其分為Focus組（n=148）和對照組（n=101）。Focus組采用Focus超聲刀進行手術，對照組采用傳統(tǒng)電刀進行手術，比較兩組患者手術情況（手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛評分、術后引流量、拔管時間）、甲狀旁腺激素（PTH）變化、切口炎性反應、術后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪1年內(nèi)復發(fā)率。結(jié)果：Focus組手術情況優(yōu)于對照組（P<0.01）;Focus組手術前后PTH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組術后24 h及術后1、4周PTH水平均低于手術前（P<0.01）;兩組手術前、手術中PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但Focus組術后24 h及術后1、4周PTH水平均高于對照組（P<0.05）;Focus組術后24 h及術后第3、5、7天的切口炎性反應程度均優(yōu)于對照組（P<0.01）;Focus組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.01），但兩組術后1年內(nèi)的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：Focus超聲刀應用于甲狀腺手術能明顯改善患者的手術情況，減輕手術后甲狀旁腺功能的影響、切口的炎性反應和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 甲狀腺手術; Focus超聲刀; 傳統(tǒng)電刀; 甲狀旁腺功能; 切口炎性反應

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Focus ultrasound scalpel on parathyroid function and incision inflammatory response in thyroid surgery，and compare it with traditional electric scalpel.Method：A total of 249 patients with thyroid mass underwent thyroid surgery were selected.According to different methods，they were divided into Focus group（n=148）and control group（n=101）.Focus group was operated with Focus ultrasound scalpel，while control group was operated with traditional electric scalpel.The surgical conditions（operation time，bleeding volume，pain score at 24 hours，drainage volume and extubation time），changes of parathyroid hormone（PTH），inflammatory reaction of incision，incidence of complications and recurrence rate within 1 year between two groups were compared.Result：The operation condition of Focus group was better than that of control group（P<0.01）.The PTH levels before and after operation in Focus group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after operation 24 hours，1 and 4 weeks，PTH level in control group were lower than those of before operation（P<0.01），the PTH levels before and during operation between two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），but the PTH levels in Focus group were higher than those of control group at 24 hours，1 and 4 weeks after operation（P<0.05）.The inflammatory reaction of incision in Focus group were better than those of control group after operation 24 hours，3，5 and 7 days（P<0.01）.The incidence of complications in Focus group was lower than that of control group（P<0.01）.However，the recurrence rate within 1 year after operation was compared between two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Focus ultrasound scalpel used in thyroid surgery can significantly improve the surgical condition of patients，reduce the function of parathyroid gland after surgery，inflammatory reaction of incision and incidence of complications.

【Key words】 Thyroid surgery; Focus ultrasound scalpel; Traditional electric scalpel; Parathyroid function; Incisional inflammatory response

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guangdong，Guangzhou 510315，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.002

甲狀腺手術是一種常見的手術。由于甲狀腺高度血管化，徹底止血是甲狀腺手術中的關鍵步驟，可獲得干燥的手術野，避免對其附近的氣管、血管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)造成損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。傳統(tǒng)的甲狀腺手術中的止血技術主要是鉗夾結(jié)扎和電凝術，兩者均能達到一定的效果，但手術操作多，耗時，此外在使用電凝過程中傳播的熱量對周圍結(jié)構(gòu)有潛在的損傷風險，尤其是對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷[3-4]。Focus超聲刀是一種新的能量技術，因其具有良好的止血和切割功能及縮短手術的時間而在外科手術中廣泛應用[5]。目前關于Focus超聲刀的報道大多集中在其安全性和有效性方面[6]。本研究主要是探討在甲狀腺手術中其對甲狀旁腺功能及切口炎性反應的影響，并與傳統(tǒng)電刀進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年1月在本院進行甲狀腺手術的249例甲狀腺占位患者為研究對象。（1）納入標準：①年齡20～70歲，經(jīng)彩超及病理診斷確診，且腫瘤直徑≤5 cm;②均接受單、雙側(cè)甲狀腺部分、次全切除、全切除;③無頸部手術史和放療史，且無手術禁忌證;④心、肺、肝和凝血功能正常;⑤術前血清甲狀旁腺激素系列和Ca2+水平均在正常范圍內(nèi);⑥患者資料齊全，術前均知悉本研究。（2）排除標準：①伴有甲亢甲狀腺功能減退等其他甲狀腺疾病者;②伴有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病無法耐受手術或麻醉者;③病理性肥胖患者;④患者或家屬不愿接受手術治療。根據(jù)方法不同將其分為Focus組（n=148）和對照組（n=101）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前禁食，并留置導尿管，進入手術后監(jiān)測生命體征，患者取仰臥位，行氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉，經(jīng)胸前壁入路，逐層剝離組織，采用剝離子暴露喉返神經(jīng)，仔細探查腺體，確定切除邊界。Focus組采用Focus超聲刀切除患側(cè)腺體，工作頻率：55.5 Hz，刀頭5 mm;對照組采用傳統(tǒng)電刀切除患側(cè)腺體，絲線結(jié)扎血管。取出癌組織后沖洗手術視野，置負壓引流管1根。兩組患者均保留甲狀旁腺。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛評分、術后引流量、拔管時間，其中疼痛評分采用視覺模擬評分法[7];（2）比較兩組手術前、手術中（切除腺體后10 min）、術后24 h、術后1周、術后4周的甲狀旁腺激素（PTH）水平，檢測采用全自動生化分析儀及配套試劑進行測定;（3）比較兩組術后24 h及術后第3、5、7天的切口炎性反應：切口炎性反應程度通過測量切口紅腫區(qū)域的橫徑大?。ㄅc切口方向垂直）[8];（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪1年內(nèi)復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多時間點比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 Focus組男78例，女70例;平均年齡（41.9±9.8）歲，平均BMI值（27.62±2.95）kg/m2，結(jié)節(jié)大?。?.01±0.54）cm;經(jīng)彩超及病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫77例，甲狀腺腫瘤40例，甲狀腺乳頭狀癌14例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進17例。對照組男46例，女55例;平均年齡（46.2±12.1）歲，平均BMI值（28.79±3.52）kg/m2，結(jié)節(jié)大?。?.12±0.39）cm;經(jīng)彩超及病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺腫瘤45例，甲狀腺乳頭狀癌7例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 Focus組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、引流量、拔管時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.3 兩組手術前后PTH水平比較 Focus組手術前后PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組術后24 h及術后1、4周PTH水平均低于手術前（P<0.01）;兩組手術前、手術中PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但Focus組術后24 h及術后1、4周PTH水平均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組切口炎性反應比較 Focus組術后24 h及術后第3、5、7天的切口炎性反應程度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較 Focus組術后切口淤血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.35%（2/148）;對照組術后切口淤血9例，短暫性失聲4例，皮下氣腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.84%（16/101），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=18.759，P=0.000）。Focus組術后1年內(nèi)的復發(fā)率為2.70%（4/148），低于對照組的4.95%（5/101），但比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.345，P=0.557）。

3 討論

甲狀腺的血管豐富，毗鄰其他重要結(jié)構(gòu)。術后喉返神經(jīng)麻痹、永久性或暫時性低鈣血癥、出血、血腫，是甲狀腺手術潛在的并發(fā)癥。喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0～23%，而術后甲狀旁腺功能減退可能達到63%[9]。在甲狀腺手術中需要進行有效細致的止血，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。與任何外科手術一樣，手術時間的縮短通常會減少手術部位感染的機會，并可能導致患者更快的恢復。對于甲狀腺切除術，近年來，人們意識到使用諧波手術刀比傳統(tǒng)手術有許多優(yōu)點，與傳統(tǒng)技術相比，超聲波裝置大大縮短了操作時間，且操作更快，更精準，同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

有研究指出，使用Focus超聲刀進行手術術后疼痛明顯輕于傳統(tǒng)電刀[11]，與本研究結(jié)果相符，這種優(yōu)勢可能與Focus超聲刀的使用減少了熱量的傳播有關。國外兩項隨機對照研究均明顯觀察到Focus超聲刀在降低手術時間和術中出血量方面的優(yōu)點[12-13]，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ocus組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、引流量、拔管時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術中出血量、術后引流量及術后疼痛評分的降低及拔管時間的縮短有利于患者術后的恢復，手術時間的縮短相應地縮短了麻醉的時間，同時手術時間的縮短也使普外科的手術室能得到更充分的利用，減少手術患者的等待時間。

PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，其主要功能是調(diào)節(jié)脊椎動物體內(nèi)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降，PTH水平的降低直接反映甲狀旁腺功能的減退[14]。本研究中Focus組手術前后PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組術后24 h及術后1、4周PTH水平均低于手術前（P<0.01）;兩組手術前、手術中PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但Focus組術后24 h及術后1、4周PTH水平均高于對照組（P<0.05）。提示使用傳統(tǒng)電刀會引起甲狀旁腺功能受損，而Focus超聲刀對甲狀旁腺功能的影響甚小。原因可能與Focus超聲刀產(chǎn)生的熱效應小，對周圍組織的損傷不超過0.5 cm，可減少對甲狀腺周圍神經(jīng)及甲狀旁腺的直接損傷和熱損傷[15]。

有研究指出，傳統(tǒng)電刀對周圍組織損傷的嚴重程度是Focus超聲刀的2.5倍[16]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ocus組術后24 h及術后第3、5、7天的切口炎性反應程度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示在甲狀腺手術中使用Focus超聲刀有助于降低術后切口的炎性反應程度。進一步的研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)電刀引起甲狀腺手術后的并發(fā)癥明顯高于Focus超聲刀（P<0.01），與文獻[17]研究報道相符，但兩組患者術后1年內(nèi)的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，甲狀腺手術中應用Focus超聲刀能明顯縮短手術時間和拔管時間，減少術中出血量和引流量，降低術后疼痛評分，減輕手術后甲狀旁腺功能的影響、切口的炎性反應和并發(fā)癥發(fā)生率，在甲狀腺手術中有明顯的應用優(yōu)勢。

參考文獻

[1] Sadowski S M，Kebebew E.Which hemostatic surgical devices should be used for thyroid surgery，or should we just continue to clamp and tie？[J].Thyroid，2013，23（9）：1047-1048.

[2] Schneider R，Sekulla C，Machens A，et al.Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring[J].Br J Surg，2015，102（11）：1380-1387.

[3] Kwak H Y，Dionigi G，Kim D，et al.Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery：findings from continuous intraoperative neuromonitoring in a porcine model[J].J Surg Res，2016，200（1）：177-182.

[4]廖泉.甲狀腺外科手術中甲狀旁腺功能保護[J].中國實用外科雜志，2015，35（6）：672-673.

[5] Cheng H，Soleas I，F(xiàn)erko N C，et al.A systematic review and meta-analysis of Harmonic Focus in thyroidectomy compared to conventional techniques[J].Thyroid Res，2015，8：15.

[6]張溪微，張彬，鄢丹桂，等.超聲刀Focus刀頭及Ligasure Small Jaw?刀頭用于開放性甲狀腺手術的對照研究[J].中國癌癥雜志，2016，26（4）：333-337.

[7]高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（23）：3892-3894.

[8]管恩玲，支彩英，謝繼萍，等.超聲刀與傳統(tǒng)電刀對甲狀腺手術術后切口炎性反應的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（17）：3964-3967.

[9] Cannizzaro M A，Borzì L，Lo Bianco S，et al.Comparison between Focus Harmonic scalpel and other hemostatic techniques in open thyroidectomy：A systematic review and meta-analysis[J].Head Neck，2016，38（10）：1571-1578.

[10] Miccoli P，Materazzi G，Miccoli M，et al.Evaluation of a new ultrasonic device in thyroid surgery：comparative randomized study[J].Am J Surg，2010，199（6）：736-740.

[11]余招焱，朱昕，袁平，等.超聲刀在甲狀腺手術中的應用價值及體會[J].山東醫(yī)藥，2017，57（4）：93-95.

[12] Konturek A，Barczyński M，Stopa M，et al.Total thyroidectomy for non-toxic multinodular goiter with versus without the use of harmonic FOCUS dissecting shears-a prospective randomized study[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2012，7（4）：268-274.

[13] Sista F，Schietroma M，Ruscitti C，et al.New ultrasonic dissector versus conventional hemostasis in thyroid surgery：a randomized prospective study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（3）：220-224.

[14] Ezzat W F，F(xiàn)athey H，F(xiàn)awaz S，et al.Intraoperative parathyroid hormone as an indicator for parathyroid gland preservation in thyroid surgery[J].Swiss Med Wkly，2011，141（16）：w13299.

[15]包曉都，張筱驊，李忠朋，等.Focus超聲刀在甲狀腺手術中對甲狀旁腺功能的保護作用評價[J].中國普通外科雜志，2015，24（9）：1295-1298.

[16] Zanghì A，Cavallaro A，Di Vita M，et al.The safety of the Harmonic? FOCUS in open thyroidectomy：a prospective，randomized study comparing the Harmonic? FOCUS and traditional suture ligation（knot and tie）technique[J].Int J Surg，2014，12（Suppl 1）：S132-S135.

[17]王偉華，楊昕，向宏畔，等.Focus超聲刀在復雜甲狀腺手術中的喉神經(jīng)保護價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（22）：81-84.

（收稿日期：2018-06-26） （本文編輯：董悅）