白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天檢查和隨訪研究

劉勁超，劉欣華，楊明民，彭詩茗，魏逸君，杜 冰

0引言

目前，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是白內(nèi)障治療的主要手術(shù)方式。當(dāng)前白內(nèi)障術(shù)后第一次檢查多為術(shù)后第1d。白內(nèi)障選擇日間手術(shù)的模式，能有效提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，簡化就醫(yī)流程，滿足患者快捷、經(jīng)濟和實用的要求，提高患者滿意度[1]。然而，隨著白內(nèi)障日間手術(shù)越來越普及，目前對于白內(nèi)障日間手術(shù)的患者，術(shù)后觀察和檢查的具體時間沒有統(tǒng)一的標準。部分白內(nèi)障日間手術(shù)的患者，手術(shù)當(dāng)天出院后如出現(xiàn)特殊不適，可能需及時到醫(yī)院急診就診和處理。白內(nèi)障術(shù)后檢查能幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥如高眼壓、切口滲漏、虹膜脫出和人工晶狀體脫位等。此前有研究顯示，大多術(shù)后一過性高眼壓不影響患者的遠期視力恢復(fù)，但部分患者可能因術(shù)后高眼壓引起眼部疼痛、角膜水腫、前段缺血性視神經(jīng)病變甚至視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，在青光眼患者中，可能還會加重視野缺損[2]。出院前對患者進行簡單的眼部檢查，能否減少患者因出現(xiàn)不適返院復(fù)查的情況或減少高眼壓等并發(fā)癥影響，尚未明確。本研究對我院2018-10/11進行白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)后的BCVA、眼壓和并發(fā)癥情況進行分析，旨在探究白內(nèi)障日間手術(shù)患者手術(shù)后在出院前進行視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查的必要性，探索安全有效的術(shù)后觀察方法。

1對象和方法

1.1對象收集我院2018-10/11的白內(nèi)障日間手術(shù)患者149例149眼，男64例64眼，女85例85眼，年齡38～88(平均67.62±11.18)歲。納入標準：(1)在我院接受白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入的日間手術(shù)；(2)病歷資料完整。排除標準：葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼底疾病、眼外傷病史、內(nèi)眼手術(shù)史或眼部長期用藥的患者，植入預(yù)留近視的人工晶狀體的患者。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者由2位有經(jīng)驗的醫(yī)生完成常規(guī)的白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液行術(shù)眼表面麻醉。角膜顳側(cè)用3mm乳化刀做角膜緣隧道切口，在前房注入黏彈劑(15g/L透明質(zhì)酸鈉)，用穿刺刀做透明角膜輔助切口，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0mm，充分水分離和水分層。使用Infiniti超聲乳化儀器進行手術(shù)，采用攔截劈核技術(shù)超聲乳化吸出晶狀體核，I/A注吸系統(tǒng)清除剩余皮質(zhì)。前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，抽吸殘留在前房和囊袋內(nèi)的黏彈劑，前房注入0.5g/L頭孢呋辛鈉稀釋液(頭孢呋辛鈉過敏者使用4g/L硫酸妥布霉素注射液沖洗結(jié)膜囊)，形成前房。檢查手術(shù)切口密閉良好，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏和氧氟沙星眼膏，紗布包眼。

1.2.2觀察指標測量患者術(shù)眼術(shù)前、術(shù)后2h，1d，1wk的BCVA和眼壓。采用標準對數(shù)視力表檢查BCVA，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化為LogMAR視力以進行統(tǒng)計分析。使用TX-20非接觸式眼壓計測量眼壓，眼壓>21mmHg者為具有臨床意義的術(shù)后高眼壓，眼壓<10mmHg者為低眼壓。并在裂隙燈下觀察其角膜水腫情況、是否有人工晶狀體脫位和其他并發(fā)癥。

對于術(shù)后2h術(shù)眼眼壓低于30mmHg且無特殊不適者予以出院，眼壓在30～40mmHg的患者，我們給予降眼壓藥物處理，大于40mmHg的患者，給予裂隙燈下前房放液處理。處理后1h復(fù)測眼壓，如眼壓仍未控制的患者予留院觀察。如眼壓升高發(fā)生在出院后返院復(fù)查，同樣予降眼壓藥物或前房放液處理，定期隨訪。

圖1白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后不同時間的BCVA。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)進行Kolmogorov-Smirnov (K-S)擬合優(yōu)度檢驗，均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示。對患者術(shù)眼術(shù)前與術(shù)后的BCVA、眼壓分別使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進行分析，進一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗。用廣義估計方程對術(shù)前與術(shù)后高眼壓率、低眼壓率進行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后的視力對比術(shù)眼術(shù)前BCVA為0.74±0.45，術(shù)后2h為0.64±0.38，術(shù)后1d為0.28±0.32，術(shù)后1wk為0.17±0.24，患者不同時間點的BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=103.659,P<0.001)，術(shù)眼術(shù)前與術(shù)后2h BCVA，術(shù)后2h與術(shù)后1d BCVA，術(shù)后1d與術(shù)后1wk的BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045、<0.001、<0.001),呈逐漸改善的趨勢，見圖1。

2.2術(shù)前與術(shù)后的眼壓情況術(shù)眼術(shù)前眼壓為14.81±3.97(8～21.4)mmHg，眼壓偏高者8眼(5.4%)，偏低者5眼(3.4%)；術(shù)后2h眼壓為15.38±8.70(5～60)mmHg，34眼出現(xiàn)高眼壓(22.8%)，38眼出現(xiàn)低眼壓(25.5%)；術(shù)后1d眼壓為14.93±4.93(7～37mmHg)，13眼出現(xiàn)高眼壓(8.7%)，12眼出現(xiàn)低眼壓(8.1%)；術(shù)后1wk眼壓為12.26±3.55(7～24.1)mmHg，2眼出現(xiàn)高眼壓(1.3%)，25眼出現(xiàn)低眼壓(16.8%)。

術(shù)眼術(shù)后2h眼壓在30～40mmHg的患者有5眼，大于40mmHg的患者1眼，分別予降眼壓藥物和裂隙燈下前房放液后眼壓均降至正常，這些患者術(shù)后1d，1wk術(shù)眼眼壓均在正常范圍。術(shù)后1d術(shù)眼出現(xiàn)眼壓升高者3眼(分別為32、28、30mmHg)，予降眼壓藥物治療后，術(shù)后1wk眼壓也均降至正常范圍。

患者不同時間點的眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.785,P=0.002)，患者術(shù)眼術(shù)前眼壓與術(shù)后2h，1d眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.54、0.82)，但術(shù)后1wk的眼壓低于術(shù)前、術(shù)后2h，1d的眼壓，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001、0.001、<0.001)，見圖2。剔除術(shù)后出現(xiàn)術(shù)眼眼壓高進行了處理的病例，上述結(jié)果仍然成立：患者4個時間點的眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.088,P=0.003)，術(shù)眼術(shù)前眼壓與術(shù)后2h，1d眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.92、0.51)，但術(shù)后1wk的眼壓低于術(shù)前、術(shù)后2h，1d的眼壓，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001、0.003、<0.001)。

圖2白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后不同時間的眼壓aP<0.05vs術(shù)后1wk。

圖3白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后不同時間眼壓>21mmHg的患者比例aP<0.05vs術(shù)后2h。

廣義估計方程結(jié)果顯示：術(shù)后2h出現(xiàn)高眼壓患者的比例顯著高于術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001、0.001、<0.001)，術(shù)后1d，1wk出現(xiàn)高眼壓的患者眼數(shù)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.255、0.077)，見圖3。術(shù)后2h出現(xiàn)低眼壓患者的比例也顯著高于術(shù)前和術(shù)后1d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后2h出現(xiàn)術(shù)眼角膜明顯水腫5眼，術(shù)后1d復(fù)查術(shù)眼角膜水腫未消退，術(shù)后1wk角膜均恢復(fù)透明。術(shù)后2h，1d，1wk患者均未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。未有患者術(shù)后因眼壓無法控制而留院觀察，未有患者出院當(dāng)天出現(xiàn)不適返院急診就診。

3討論

白內(nèi)障術(shù)后檢查能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥如高眼壓、切口滲漏、虹膜脫出和人工晶狀體脫位等。此前有研究顯示，大多術(shù)后一過性高眼壓不影響患者的遠期視力恢復(fù)，但部分患者可能因術(shù)后高眼壓引起眼部疼痛、角膜水腫、前段缺血性視神經(jīng)病變甚至視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，在青光眼患者中，可能還會加重視野缺損[2]。

患者術(shù)前、術(shù)后2h，1d，1wk的BCVA，每一步相較之前都有明顯改善，符合其他研究的白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療的結(jié)果[3]。術(shù)后2h BCVA較術(shù)后1d差的原因可能有：(1)術(shù)后2h瞳孔尚未完全縮小至正常大??；(2)部分患者由于超聲乳化能量的影響術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，角膜逐漸恢復(fù)透明；(3)術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)逐漸減輕。本研究為增加術(shù)前與術(shù)后視力的可比性，提高患者視力數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，均檢查了患者的BCVA，然而，在實際的臨床工作中，對于沒有預(yù)留近視的患者，術(shù)后2h，1d的常規(guī)檢查，檢查裸眼視力即可大致了解患者的視力恢復(fù)情況。

此前有關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的研究：Shingleton等[4]報道術(shù)后30min眼壓顯著低于術(shù)后1d。而O’Brien等[5]報道術(shù)后2h，1d眼壓明顯高于術(shù)前。Ahmed等[6]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～7h眼壓顯著高于術(shù)前，另外他們還發(fā)現(xiàn)眼壓>28mmHg的患者比例顯著高于術(shù)前，術(shù)后4d眼壓則明顯低于術(shù)前。對于出現(xiàn)高眼壓的患者的比例，Tranos等[3]也有類似的結(jié)果，Tranos等發(fā)現(xiàn)術(shù)后4～6h出現(xiàn)高眼壓患者的比例明顯高于術(shù)后24h，Thirumalai等[7]研究表明術(shù)后2h眼壓>35mmHg的患者比例明顯高于術(shù)后24h。國內(nèi)研究方面，吳笑梅等[8]的研究顯示術(shù)后10～12h眼壓較術(shù)前明顯升高，術(shù)后22～24h和46～48h眼壓較術(shù)前無明顯差異；朱捷等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6、24h眼壓較手術(shù)前高，術(shù)后1wk眼壓較手術(shù)前低；周媛等[10]報道術(shù)后24h眼壓較術(shù)前明顯升高，術(shù)后72h眼壓略低于術(shù)前；張偉等[11]則發(fā)現(xiàn)術(shù)后4～8h眼壓較術(shù)前高，術(shù)后24h下降至術(shù)前正常水平。

本研究中術(shù)后2h出現(xiàn)高眼壓患者的比例顯著高于術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，這與既往的研究基本一致。說明手術(shù)的確容易導(dǎo)致患者術(shù)后當(dāng)天一過性眼壓升高，應(yīng)引起眼科醫(yī)生的重視，對術(shù)后當(dāng)天眼壓高的患者，應(yīng)根據(jù)情況予相應(yīng)的降眼壓處理。

此前研究者對比術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天的眼壓，結(jié)果各不相同。本研究術(shù)前和術(shù)后2h的眼壓無明顯差異，也和此前部分研究結(jié)果不同。說明患者術(shù)眼術(shù)后的眼壓可能與不同研究的手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)過程不同有關(guān)，包括：(1)手術(shù)醫(yī)生的操作和經(jīng)驗不同；(2)手術(shù)醫(yī)生形成前房時的眼壓不同；(3)使用了不同的黏彈劑或殘余黏彈劑的量不同[12-13]；(4)殘余皮質(zhì)的量不同；(5)部分患者可能因手術(shù)刺激引起炎癥反應(yīng)，引起眼壓變化；(6)超聲乳化能量導(dǎo)致前房角結(jié)構(gòu)破壞或一過性水腫，導(dǎo)致房水排除受阻，眼壓升高。雖然未發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后2h的眼壓有明顯差異，但術(shù)后2h眼壓的標準差(8.70mmHg)大于術(shù)前(3.97mmHg)，眼壓波動范圍(5～60mmHg)大于術(shù)前(8～21.4mmHg)，出現(xiàn)高眼壓和低眼壓患者的比例也顯著高于術(shù)前，說明手術(shù)對眼壓有一定影響，容易造成眼壓過高或過低。術(shù)后1d，1wk眼壓逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。

術(shù)后1wk眼壓明顯低于術(shù)前的眼壓，與Ahmed等[6]、朱捷等[9]和周媛等[10]的研究結(jié)果相近，可能是由于：(1)摘除白內(nèi)障后前房加深，房角開放程度增加，促進了房水的排出；(2)手術(shù)切口可能使少量房水通過切口排出，形成外引流。術(shù)后1wk的眼壓明顯低于術(shù)后2h，1d的眼壓，可能原因有：(1)術(shù)后眼壓高的患者通過降眼壓藥物治療后眼壓恢復(fù)正常；(2)術(shù)后一過性眼壓升高但眼壓在正常范圍的患者，通過自身恢復(fù)眼壓降低；(3)手術(shù)切口未完全愈合，仍可能有少量房水通過切口排出。

部分患者術(shù)后出現(xiàn)一過性的高眼壓和角膜水腫，這與既往研究的結(jié)果相符[14-15]。既往研究報道白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)還有玻璃體脫出、虹膜脫出、角膜擦傷或后囊破裂等并發(fā)癥[14-15]，本研究并未出現(xiàn)，可能是由于：(1)本研究樣本量149例149眼，而這些并發(fā)癥發(fā)生率不高，故本研究中未發(fā)生；(2)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)發(fā)展日趨成熟，并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)降低；(3)本研究患者的手術(shù)醫(yī)生均有豐富經(jīng)驗，一定程度減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1wk隨訪未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染、人工晶狀體脫位等眼部并發(fā)癥，眼壓均恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫的也均消退，表明患者術(shù)后2h的視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查有一定的安全性。

本文雖然獲得了白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)前與術(shù)后的BCVA、眼壓的對比結(jié)果，但仍有如下局限性：(1)對術(shù)后出現(xiàn)眼壓高的患者，我們使用了降眼壓藥物治療或前房放液處理，影響了術(shù)后1d，1wk視力和眼壓變化的自然進程，對結(jié)果可能造成影響；(2)納入的患者中6例年齡在50歲以下，并非全部都為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，部分患者的白內(nèi)障可能與高度近視和糖尿病等因素有關(guān)，另外有8眼合并翼狀胬肉，這些可能對結(jié)果造成影響；(3)納入了2位手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)的患者，雖然均為經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，使用的黏彈劑、手術(shù)器械和儀器均相同，但手術(shù)習(xí)慣的細微差別仍有影響結(jié)果的可能性；(4)樣本量為149例149眼，有待更大樣本的隨機對照試驗來驗證本研究的結(jié)果。

綜上所述，白內(nèi)障日間手術(shù)患者術(shù)后視力、眼壓和角膜水腫均恢復(fù)良好，除了一過性的高眼壓和角膜水腫外，未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。在術(shù)后2h眼壓波動大，容易出現(xiàn)高眼壓，進行視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查，較為安全，可對出現(xiàn)高眼壓的患者做對癥處理。有待更大樣本的隨機對照試驗來驗證本研究的結(jié)果。