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    OCTA在視網(wǎng)膜靜脈阻塞診療中的應(yīng)用價(jià)值

    2019-08-15 08:04:48王麗雯鄒吉新張立軍
    國際眼科雜志 2019年8期

    王麗雯,崔 林,鄒吉新,張立軍,祝 瑩

    0引言

    光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomogmphy angiography,OCTA)檢查是一項(xiàng)新的眼底影像檢查技術(shù)。該技術(shù)原理是基于眼底血管中存在流動(dòng)的血細(xì)胞,對同一橫斷面進(jìn)行重復(fù)的相干光層析成像;通過特殊的計(jì)算方法,獲得移動(dòng)血細(xì)胞即血流的信號;并據(jù)此進(jìn)行血管結(jié)構(gòu)的三維重建,以冠狀面的形式逐層呈現(xiàn)眼底血管的影像[1]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二大致盲性視網(wǎng)膜血管疾病[2]。進(jìn)行OCTA檢查可以快速、無創(chuàng)、清晰地在病變的早期為臨床診斷提供視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管的三維圖像,在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷和治療過程中起到重要的指導(dǎo)意義。查閱了大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),目前OCTA在視網(wǎng)膜靜脈阻塞中的臨床應(yīng)用方面的研究尚少,本文將研究結(jié)果報(bào)告如下。

    1對象和方法

    1.1對象采用回顧性病例對照研究,選取2018-01/10于大連市第三人民醫(yī)院眼科門診確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者42例42眼,排除屈光間質(zhì)欠透明,無法固視,合并其他視網(wǎng)膜及眼部疾病4例4眼,最終納入38例38眼。平均年齡56.87±1.66歲,男女比例11∶8。視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者以眼底血管造影(FFA)結(jié)果作為依據(jù),分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例13眼,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞25例25眼。選取其患病眼作為A組,BCVA(LogMAR)為0.91±0.10;選取其對側(cè)健康眼作為對照組(B組),BCVA(LogMAR)為0.17±0.02。兩組患者各因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者知情同意并已簽訂知情同意書。

    1.2方法所有患者均接受同一高年資醫(yī)師行Spectralis OCT Multicolor檢查,均對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜行3mm×3mm范圍的OCTA模式掃描,獲得黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜、外層無血管區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層4個(gè)層面黃斑血流密度圖;測量表層視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)面積(foveal avascular zone,F(xiàn)AZ),Image J軟件計(jì)算黃斑區(qū)血流密度(macular vascular density,MVD)的具體數(shù)值;另行OCT模式計(jì)算黃斑中心凹的水平厚度與垂直厚度(CFT)。視力檢查采用《標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)遠(yuǎn)視力表》,XK100,標(biāo)準(zhǔn)檢查距離5m,并根據(jù)公式LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)換算視力檢測數(shù)據(jù)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá),兩組比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者FAZ及CFT比較A組和B組FAZ測量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組水平CFT及垂直CFT測量,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

    2.2兩組患者M(jìn)VD比較兩組表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜MVD比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層MVD比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542、0.489),見表2。

    2.3標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力與各因素相關(guān)性分析LogMAR視力分別與表層視網(wǎng)膜FAZ、水平CFT及垂直CFT呈正相關(guān)(r=0.482、0.652、0.621,均P<0.01),與表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.486、-0.465,均P<0.01)。

    3討論

    隨著當(dāng)代光學(xué)影像技術(shù)的高速發(fā)展,無創(chuàng)的新型血管成像技術(shù)逐漸被大眾認(rèn)知,雖然視網(wǎng)膜疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)—FFA可以清晰地反映視網(wǎng)膜血管隱匿性的疾病,但是FFA檢查相對有創(chuàng),需靜脈注射熒光素鈉,導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[3];FFA檢查僅能對淺層視網(wǎng)膜正常人視網(wǎng)膜血管于視盤上朝向所供應(yīng)的視網(wǎng)膜方向走行,并沿途分支,顳側(cè)上支和下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈在黃斑的上方和下方呈對稱的弧形走行,并向黃斑發(fā)出小分支,供應(yīng)黃斑的小動(dòng)脈在黃斑中心凹外圍形成毛細(xì)血管網(wǎng),靠近中心的毛細(xì)血管連接成環(huán)稱為拱環(huán),其中心圍繞的為無血管區(qū),正常人黃斑區(qū)無血管區(qū)直徑約為0.5mm[6]。正常人的OCTA影像可以清晰地顯示出黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜血管的走形和形態(tài)以及外層無血管區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(圖1),其中FAZ提供了最敏銳的視覺功能,一旦病變累及于此,就會(huì)造成不同程度的視力下降[7]。因此早期監(jiān)測和評估黃斑缺血的狀態(tài)可為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的進(jìn)展提供客觀依據(jù)。

    組別眼數(shù)FAZ(mm2)水平CFT(μm)垂直CFT(μm)A組380.66±0.13376.24±219.74372.32±222.95B組380.25±0.09217.45±21.43223.95±27.60

    注:A組:患病眼;B組:對側(cè)健康眼。

    組別眼數(shù)表層視網(wǎng)膜深層視網(wǎng)膜外層視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層A組380.12±0.010.21±0.090.22±0.070.13±0.01B組380.18±0.050.32±0.100.23±0.080.14±0.05

    注:A組:患病眼;B組:對側(cè)健康眼。

    血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯影,不能顯示視網(wǎng)膜深層血管及脈絡(luò)膜血管的結(jié)構(gòu)[4]。OCTA與FFA相比更加快速,更加安全,更容易被重復(fù),可以多次反復(fù)檢查不會(huì)給患者帶來痛苦;OCTA不但無創(chuàng),無需注射造影劑,而且可以在多個(gè)層次觀察到視網(wǎng)膜血管細(xì)節(jié)。目前,國外已有大量研究證實(shí)OCTA檢查能清晰顯示視網(wǎng)膜各層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層細(xì)微結(jié)構(gòu)變化,對于部分視網(wǎng)膜疾病,尤其是視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷價(jià)值與眼底血管造影檢查相當(dāng)[5]。

    視網(wǎng)膜阻塞性疾病是急癥,可以波及視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈,主要累及表層視網(wǎng)膜及深層視網(wǎng)膜血管。由于靜脈充盈、迂曲、血液循環(huán)障礙,長期會(huì)造成黃斑區(qū)水腫,OCTA可測量出中心凹無血管區(qū)面積增大,黃斑中心凹厚度明顯增加,黃斑區(qū)血流密度降低,視網(wǎng)膜的監(jiān)測指標(biāo)可以達(dá)到量化,這對觀察疾病的進(jìn)展及其治療具有巨大意義。由于OCTA檢測的面積比較集中,大多在3mm×3mm~8mm×8mm范圍,所以對黃斑區(qū)拱環(huán)的結(jié)構(gòu)改變具有很大優(yōu)勢,可直接觀察其異常的血管結(jié)構(gòu),無灌注區(qū),以及異常的血管吻合支。OCTA模式?jīng)]有FFA中晚期的染色劑遮蔽效應(yīng),病變區(qū)域顯示非常清晰??梢姳韺右暰W(wǎng)膜的無灌注區(qū)明顯,靜脈迂曲,擴(kuò)張,新生血管和血管袢形成;還可見其FAZ擴(kuò)大,變形且不規(guī)則,異常的血管通路形成。深層視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張充盈明顯,有的管徑變粗,血管網(wǎng)粗糙,形成擴(kuò)張和稀疏的血管網(wǎng)(圖2、3)。另外在一部分病例當(dāng)中,血管紋理由細(xì)變粗的部分應(yīng)引起高度警惕,提示將要發(fā)生的血管阻塞事件。

    盡管OCTA具有其他檢查手段無法比擬的優(yōu)勢,但是OCTA對受檢者的要求也相對較高。OCTA對患者的配合程度要求較高,如眼球震顫,屈光間質(zhì)不透明,視力低下無法固視等檢測結(jié)果不佳。另有研究表明視網(wǎng)膜淺層不斷變化的血流投射偽影可導(dǎo)致深層高反射層面OCTA信號改變,影響圖像判讀,而且OCTA對可檢測到的血流速度有限定范圍,低于或高于閾值的血流信號不能捕捉,OCTA沒有滲漏效應(yīng),不能顯示功能性血管病變[8]。在臨床的診斷和治療中,可量化的OCTA檢查模式可提供早期的視網(wǎng)膜血管阻塞的病理改變,也可提示將要發(fā)生的視網(wǎng)膜血管阻塞的可能性。其中對中心凹無血管面積的監(jiān)測可以預(yù)估黃斑區(qū)的缺血程度及預(yù)后;對血流密度的監(jiān)測可以評估視網(wǎng)膜阻塞性疾病的病情變化,療效及預(yù)后;黃斑中心凹的厚度直接反映黃斑水腫的程度,對黃斑水腫的觀察更加高效準(zhǔn)確;可以清晰地檢測到視網(wǎng)膜的異常形態(tài),血管吻合,新生血管及側(cè)支循環(huán),此外,在研究中發(fā)現(xiàn),LogMAR視力分別與表層視網(wǎng)膜FAZ,水平CFT及垂直CFT呈顯著正相關(guān),與表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD呈顯著負(fù)相關(guān)。LogMAR視力越高,患者視功能越差,表層FAZ面積越大,水平CFT及垂直CFT數(shù)值越大,表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD越??;反之亦然。LogMAR視力與表層視網(wǎng)膜FAZ,CFT及MVD的相關(guān)性具有重要意義,通過觀察測量數(shù)值的細(xì)微變化,對治療后視力的恢復(fù)做出預(yù)估,所以O(shè)CTA作為傳統(tǒng)眼底檢查的快速補(bǔ)充模式,對疾病的診斷和治療及預(yù)后評估有著重要的指導(dǎo)意義。

    圖1正常視網(wǎng)膜黃斑區(qū)OCTAA、B:正常黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜,黃斑的上方和下方血管呈對稱的弧形走行,并向黃斑發(fā)出小分支,最終形成環(huán)形的無血管區(qū);C、D:正常深層視網(wǎng)膜血管,深層血管之間形成圖大小不等的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu);E、F:正常外層無血管層,可見血管偽影;G、H:正常脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。

    圖2視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑囊樣水腫的OCTAA,C,E,G:斷層OCT顯示黃斑區(qū)囊腔樣視網(wǎng)膜改變或黃斑中心凹消失;B:OCTA突出顯示了視網(wǎng)膜表層靜脈迂曲,擴(kuò)張,毛細(xì)血管網(wǎng)無灌注區(qū)域明顯,血管網(wǎng)大面積無灌注區(qū),F(xiàn)AZ擴(kuò)大變形,其周形成多處異常的血管通路;D:視網(wǎng)膜深層FAZ增大,可見排列不均勻的毛細(xì)血管;F:外層無血管層,可見偽影;H:脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層見管腔增粗。

    圖3視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的OCTAA,C,E,G:斷層OCT顯示黃斑區(qū)囊腔樣視網(wǎng)膜改變或黃斑中心凹消失;B:OCTA突出顯示了視網(wǎng)膜表層靜脈迂曲,擴(kuò)張,毛細(xì)血管網(wǎng)無灌注區(qū)域明顯,血管網(wǎng)大面積無灌注區(qū),F(xiàn)AZ擴(kuò)大變形,其周形成多處異常的血管通路;D:視網(wǎng)膜深層FAZ增大,可見排列不均勻的毛細(xì)血管;F:外層無血管層,可見偽影;H:脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層見管腔增粗。

    2費(fèi)菲. 張含觀察:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫治療策略2018新進(jìn)展. 中國醫(yī)藥科學(xué) 2018; 8(10): 1-3

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