面向互認(rèn)共享的醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告結(jié)構(gòu)化模板的構(gòu)建

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隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，與其緊密聯(lián)系的影像技術(shù)也取得了許多新的成果[1]。在衛(wèi)生領(lǐng)域，通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像信息跨機(jī)構(gòu)、跨平臺、跨地域的傳輸具有深遠(yuǎn)的意義。

自2006年開始，我國相繼出臺了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像互認(rèn)有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》，十分重視醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果的互認(rèn)。2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》等提出，要引導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的醫(yī)療影像中心健全檢查結(jié)果互認(rèn)共享機(jī)制[2-3]。

作為國家電子政務(wù)重點(diǎn)工程的全民健康保障信息化工程，要解決“系統(tǒng)煙囪”和“數(shù)據(jù)孤島”問題，需要遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系[4]。眾所周知，遵循Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM)標(biāo)準(zhǔn)，不同來源的醫(yī)學(xué)影像已經(jīng)可以整合在一個工作站上顯示，同時滿足高速傳輸圖像、表格、聲音的需求[5]。但傳統(tǒng)意義上的影像結(jié)果報告由于缺乏一致的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)和規(guī)范的傳輸要素[6]，其自身蘊(yùn)涵的信息往往被限制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影像結(jié)果報告的結(jié)構(gòu)各有不同，所捕獲的信息內(nèi)容也存在較大差別；另一方面，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息存儲技術(shù)、傳輸系統(tǒng)、數(shù)據(jù)接口的差異，也會阻礙影像檢查結(jié)果信息的跨機(jī)構(gòu)傳輸。

目前國內(nèi)還沒有一套面向互認(rèn)共享的針對醫(yī)學(xué)影像信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)工作仍處于攻堅(jiān)階段。2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《醫(yī)學(xué)影像診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范(試行)》，預(yù)示著不久的將來獨(dú)立于大型三甲醫(yī)院之外的影像診斷中心將成規(guī)模地發(fā)展起來[7]，醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告將不可避免地在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行傳輸，面向互認(rèn)共享的結(jié)構(gòu)化模板構(gòu)建顯得尤為重要。

通過融入結(jié)構(gòu)化的理念和互認(rèn)共享的要素，并與醫(yī)學(xué)影像互認(rèn)機(jī)制和共享模式相結(jié)合，可以讓影像結(jié)果報告的信息在不同等級、不同地域、不同類型的具有互認(rèn)共享資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間高效傳輸。本文針對我國醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告互認(rèn)共享的需求，梳理業(yè)務(wù)流程，構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告的結(jié)構(gòu)化模板，使之可操作、可落地，為影像結(jié)果報告跨機(jī)構(gòu)的共享提供技術(shù)支撐。

1 HL7 CDA R2架構(gòu)與共享文檔編制規(guī)范

1.1 HL7 CDA R2架構(gòu)

目前國際上已有很多研究機(jī)構(gòu)探索建立了醫(yī)療健康數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療健康文檔共享模型，以促進(jìn)醫(yī)療健康信息共享，其中包括醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報告。比較典型的有openEHR、HL7 V3 RIM (Reference Information Model)模型、HL7 CDA(Clinical Document Architecture)模型等[8-9]。

其中，openEHR致力于將健康數(shù)據(jù)從物理形式轉(zhuǎn)化為電子形式，并確保所有形式電子數(shù)據(jù)之間的通用互操作性[10]；HL7 V3 RIM是用于描述靜態(tài)的健康和醫(yī)療保健信息的參考信息模型，適用于衛(wèi)生信息領(lǐng)域內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制定以及醫(yī)療信息系統(tǒng)的研發(fā)與管理[11]；CDA是對處于較高的抽象層次RIM的具化表述方式，而HL7 CDA R2臨床文檔架構(gòu)是在臨床文檔應(yīng)用中最為廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)，專門規(guī)定臨床文檔內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化[12]。

國內(nèi)近幾年已經(jīng)有關(guān)于臨床文檔互認(rèn)共享的研究，其主要思路就是遵循HL7中的臨床文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建結(jié)構(gòu)化文檔模板，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)間的文檔交換[13]。

1.2 衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范

事實(shí)上，CDA本身是產(chǎn)生具體臨床文檔的通用基礎(chǔ)性結(jié)構(gòu)，它需要針對具體的文檔交換互操作應(yīng)用目標(biāo)進(jìn)一步規(guī)范。通過定義相應(yīng)的CDA R2文檔規(guī)范，CDA標(biāo)準(zhǔn)可以被用來支持任何臨床文檔應(yīng)用。

我國遵循HL7 RIM模型，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際，對CDA R2文檔架構(gòu)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)谋就粱s束與創(chuàng)新，構(gòu)建了與中國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的架構(gòu)，編制了《WS/T 482-2016衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》，發(fā)布并實(shí)施了20個健康檔案共享文檔規(guī)范和53個電子病歷共享文檔規(guī)范。具有業(yè)務(wù)邏輯特征和明確語義的衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范的制定及實(shí)施是衛(wèi)生信息化建設(shè)的關(guān)鍵，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、信息共享提供了重要支撐。這一切要?dú)w功于2011年頒布的《WS 363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》，因?yàn)樗鼮樾l(wèi)生領(lǐng)域概念的規(guī)范化表達(dá)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[14]。

衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范對文檔架構(gòu)進(jìn)行了清楚的界定，由文檔頭和文檔體組成。

文檔頭包含了文檔的標(biāo)識信息、分類信息和語境信息，如文檔內(nèi)容的記錄對象、參與機(jī)構(gòu)、相關(guān)的就醫(yī)場景等；文檔體則用于記錄醫(yī)療業(yè)務(wù)的主要信息內(nèi)容，可以分為3個層級：一級是僅關(guān)于文檔體本身的非結(jié)構(gòu)化描述；二級是章節(jié)，作為人可讀的結(jié)構(gòu)化文檔被包含在文檔體中，可以嵌套，即章節(jié)內(nèi)可包含子章節(jié)，也可以包含描述性的內(nèi)容和文檔條目；三級是條目，是包含在章節(jié)中的可以由計(jì)算機(jī)識別的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記文檔，每個章節(jié)可包含任意數(shù)量的條目，每個條目可包含一個醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)陳述，用于實(shí)現(xiàn)機(jī)器可讀數(shù)據(jù)的細(xì)顆?；?。文檔體架構(gòu)如圖1所示。

圖1 衛(wèi)生信息共享文檔的文檔體架構(gòu)

2 醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享業(yè)務(wù)流程梳理

為了明確共享的具體內(nèi)容，筆者首先對醫(yī)學(xué)影像共享的模式進(jìn)行了梳理。根據(jù)醫(yī)學(xué)影像共享內(nèi)容和覆蓋范圍的不同，我國醫(yī)學(xué)影像共享主要存在4種模式，分別是醫(yī)院內(nèi)不同院區(qū)之間的醫(yī)學(xué)影像共享、基于醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域影像共享、基于遠(yuǎn)程影像技術(shù)的跨區(qū)域信息共享和基于獨(dú)立影像診斷中心的輻射式共享[15]。幾種共享模式共同存在，在面向互認(rèn)共享的環(huán)境下，醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告的結(jié)構(gòu)化文檔主要應(yīng)用于后3種模式。

然后筆者對影像結(jié)果報告生成和共享的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了梳理，對結(jié)果報告結(jié)構(gòu)化模板應(yīng)包含的內(nèi)容進(jìn)行了確認(rèn)。

圖2展示了具體的影像結(jié)果報告共享文檔的生成流程。

患者向醫(yī)生提供自己的個人信息與臨床病史等信息，科室醫(yī)生初步診斷后，確認(rèn)需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，開具電子申請單?；颊呃U費(fèi)后，到醫(yī)院指定檢查室或者第三方影像診斷中心進(jìn)行檢查；閱片醫(yī)師進(jìn)行閱片，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行初步診斷并創(chuàng)建初始影像診斷報告(該報告包含了檢查過程和結(jié)果的相關(guān)信息)，然后將初始影像診斷報告上報授權(quán)的上級醫(yī)師。授權(quán)的上級醫(yī)師接收到檢查室醫(yī)師發(fā)送的初始影像診斷報告后，核對申請單的申請內(nèi)容。若發(fā)現(xiàn)報告存在問題，上級醫(yī)師在有效診療期限內(nèi)有權(quán)對存在明顯錯誤的報告進(jìn)行更正、修改并重新確診。

值得注意的是，一般情況下影像報告必須由兩人以上簽發(fā)，并且審核人員須具備主治醫(yī)師以上資格，即影像報告的三級審核。也就是說，經(jīng)過前兩位醫(yī)生創(chuàng)建、審核后，還要再上報給一位審核醫(yī)生。審核醫(yī)生通常由主任醫(yī)師及科室主任擔(dān)任，其有權(quán)在有效診療期限內(nèi)對存在明顯錯誤的報告進(jìn)行更正、修改并重新確診，形成報告主要包含患者的一些基本信息和檢查結(jié)果信息的最終的即傳統(tǒng)的影像結(jié)果。

圖2 醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享文檔的生成流程

在影像科或第三方影像診斷中心出具影像診斷報告后，共享報告創(chuàng)建者將在其上附加互認(rèn)共享所需的其他特征信息(如臨床信息、成像設(shè)備信息及過程描述)，以及文檔創(chuàng)建者信息等，然后調(diào)整報告的結(jié)構(gòu)及格式，經(jīng)文檔審核者審核后，形成能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間傳遞的影像結(jié)果報告共享文檔。

相比面向互認(rèn)共享的醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告生成流程及包含信息的描述，影像結(jié)果報告共享的業(yè)務(wù)過程實(shí)際上更為復(fù)雜，在不同的業(yè)務(wù)模式下可能會存在細(xì)微的差別。

3 醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告模板設(shè)計(jì)

在詳細(xì)梳理面向共享的醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告業(yè)務(wù)流程后，借鑒HL7 CDA R2標(biāo)準(zhǔn)，基于我國《WS/T 482-2016衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》，構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享文檔模板。其總體的結(jié)構(gòu)分為文檔頭、文檔體兩部分，其中文檔體由文檔章節(jié)和文檔條目組成。

隨后通過XMLSpy工具對模板進(jìn)行規(guī)范化，組裝、創(chuàng)建并優(yōu)化與影像結(jié)果報告實(shí)際業(yè)務(wù)場景相一致的影像結(jié)果報告共享文檔，并建立其與《WS 363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》《WS 445.4-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第4部分：檢查檢驗(yàn)記錄》等數(shù)據(jù)集中數(shù)據(jù)元之間的映射關(guān)系。

3.1 文檔頭

文檔頭主要包括主題數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù),主題數(shù)據(jù)主要指文檔記錄的特定內(nèi)容和對象，管理數(shù)據(jù)主要指文檔創(chuàng)建者、創(chuàng)建時間及保管機(jī)構(gòu)等。本文將文檔頭具體分為文檔活動類信息、患者信息、文檔創(chuàng)建者信息和文檔審核者信息4部分。其完整結(jié)構(gòu)見圖3。

圖3 醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享文檔的文檔頭結(jié)構(gòu)

文檔活動類信息主要說明文檔模板的標(biāo)識和記錄文檔的類型，文檔模板標(biāo)識指文檔模板的衛(wèi)生信息對象標(biāo)識符，即與對象相關(guān)聯(lián)的用來無歧義地標(biāo)識對象的全局唯一值，用以保證對象在通信或信息處理中正確地定位和管理[16]；患者信息主要指患者自身及就診產(chǎn)生的一些基本信息，如姓名、性別、身份證號以及其就診機(jī)構(gòu)、科室、主治醫(yī)師等；文檔創(chuàng)建者信息主要包括共享文檔的創(chuàng)建時間、創(chuàng)建者及其所屬機(jī)構(gòu)等，還有一個重要的子元素是創(chuàng)建日期，代表此共享文檔被創(chuàng)建的時間，但未找到對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符；文檔審核者信息指具有審核資質(zhì)的文檔審核者的信息。各部分?jǐn)?shù)據(jù)元對應(yīng)關(guān)系見表1。

表1 醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享文檔的文檔頭信息及數(shù)據(jù)元對應(yīng)關(guān)系

3.2 文檔體

文檔體主要包括臨床信息、成像設(shè)備信息和過程描述以及檢查結(jié)果信息3個章節(jié)。臨床信息主要指見癥和體征、過往病史、患者整體狀況等臨床細(xì)節(jié)，成像設(shè)備信息及過程描述記錄成像設(shè)備的信息及可能包括的協(xié)議、造影劑、放射劑量、所用藥物(鎮(zhèn)靜、應(yīng)激藥劑)等信息成像過程的技術(shù)細(xì)節(jié)，檢查結(jié)果信息主要指檢查結(jié)果、報告機(jī)構(gòu)等信息。每個章節(jié)下還有若干子章節(jié)和條目，表示其所含的具體信息。其整體結(jié)構(gòu)見圖4。

圖4醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告共享文檔的文檔體結(jié)構(gòu)

3.2.1 臨床信息

臨床信息的主要內(nèi)容涉及患者的癥狀、診斷、既往史及診療情況等信息。

各數(shù)據(jù)元詳細(xì)說明見表2。

表2 臨床信息章節(jié)及數(shù)據(jù)元對應(yīng)關(guān)系

3.2.2 成像設(shè)備信息及過程描述

除了檢查項(xiàng)目、檢查方法等基本信息有數(shù)據(jù)元對應(yīng)之外，成像設(shè)備信息及過程描述還應(yīng)記錄檢查部位、檢查條件、檢查指標(biāo)和檢查過程中用到的技術(shù)和藥物，包括輻射劑量和放射藥物的詳細(xì)情況。鑒于不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)的檢查設(shè)備很可能不同，設(shè)備信息也應(yīng)具體描述。

筆者在設(shè)備名稱的基礎(chǔ)上增加了型號、設(shè)備描述、分類號、序列號、生產(chǎn)日期、有效期、軟件信息、參數(shù)、特殊處理、廠商等信息。各數(shù)據(jù)元詳細(xì)說明見表3(筆者補(bǔ)充的設(shè)備信息沒有對應(yīng)的數(shù)據(jù)元，故不在表中列出)。

表3 成像設(shè)備信息及過程描述章節(jié)及數(shù)據(jù)元對應(yīng)關(guān)系

3.2.3 檢查結(jié)果信息

檢查結(jié)果信息是醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告中最重要的內(nèi)容之一，除了檢查的主客觀結(jié)果的說明外，報告的日期、科室、機(jī)構(gòu)等信息也包含在這一部分，另外還必須有三級審核中各位醫(yī)師的簽名。其數(shù)據(jù)元詳細(xì)說明見表4。

表4 檢查結(jié)果信息章節(jié)及數(shù)據(jù)元對應(yīng)關(guān)系

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)影像的共享將有助于減少重復(fù)檢查、降低患者的醫(yī)療支出和醫(yī)院的醫(yī)療成本，從而切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，為民眾健康謀福祉，這也是我們國家醫(yī)療改革的意義所在。本文通過梳理醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告生成的具體流程，基于《WS/T 482-2016衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》對我國醫(yī)學(xué)影像結(jié)果報告結(jié)構(gòu)化模板的構(gòu)建進(jìn)行了探索，對文檔頭和文檔體的具體內(nèi)容進(jìn)行了設(shè)計(jì)，并對模板中的數(shù)據(jù)元素進(jìn)行了定義與規(guī)范，對《WS 363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中沒有涉及到的數(shù)據(jù)元如設(shè)備信息的詳細(xì)描述進(jìn)行了補(bǔ)充。此模板的構(gòu)建將有助于實(shí)現(xiàn)影像結(jié)果報告信息在不同等級、不同地域、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間高效傳輸，也為新興的獨(dú)立影像診斷機(jī)構(gòu)與現(xiàn)有影像共享體系之間實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供了思路。