右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿用于腎功能不全患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床評(píng)價(jià)*

王洪霞，唐華春，鄧禮衡

（四川省成都市都江堰市人民醫(yī)院·都江堰醫(yī)療中心，四川 成都 611830）

泌尿系結(jié)石可造成集合系統(tǒng)梗阻或感染，致使腎功能不全，從而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血機(jī)制異常，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腎功能正常者[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為臨床治療腎結(jié)石的常用術(shù)式[2]。作為一種侵入性手術(shù)，PCNL會(huì)對(duì)腎臟造成損傷，加之大多數(shù)麻醉藥物均經(jīng)腎臟排泄，會(huì)造成繼發(fā)性損害，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]，故PCNL圍術(shù)期應(yīng)重視腎功能保護(hù)。達(dá)克羅寧膠漿為白色黏稠狀水溶性液體，對(duì)氣管黏膜起效迅速，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果明確，可減輕插管與拔管所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，是臨床常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可減少其他麻醉藥物的使用量[5]。本研究中探討了行PCNL的腎功能不全患者采用右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿麻醉的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合PCNL手術(shù)指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；對(duì)本研究中使用藥物有禁忌證；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病。

病例選擇與分組：選取都江堰市人民醫(yī)院2013年1月至2017年8月收治的行PCNL的腎功能不全患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（26例）、右美托咪定組（27例）及聯(lián)合組（27例）。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

患者術(shù)前禁食12 h，入室后開放靜脈通道，采用PM-9000型多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞公司）持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度等。在麻醉誘導(dǎo)前15 min，對(duì)照組給予0.9%氯化鈉注射液0.125 mL／kg，右美托咪定組給予鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格為每支 2 mL ∶2 mg）0.5 μg ／kg，均于30 min完成泵入，聯(lián)合組給予鹽酸右美托咪定注射液（用法用量同右美托咪定組）和鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格為每支 10 mL∶0.1 mg）于氣管導(dǎo)管前端 1／3處涂抹。之后，3組均行麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格為每支10mL∶20 mg）0.3 mg／kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1mL∶50μg）0.3 μg ／kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每支5 mg）0.2 mg／kg。面罩給氧誘導(dǎo) 3～5 min，行氣管插管，連接呼吸機(jī)，氧流量為 2.0～3.0 L／min，潮氣量為 6～8 mL／kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～16次／分，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中維持麻醉：吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，批號(hào)為20161125，規(guī)格為每瓶120 mL），注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，批號(hào)為20150824，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計(jì)2 mg）。手術(shù)結(jié)束前5 min停用所有麻醉藥物，術(shù)后待患者完全清醒后即可拔除氣管導(dǎo)管，觀察無(wú)異常即可送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：于入室時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后 5 min（T4）監(jiān)測(cè) HR，SBP，DBP。

鎮(zhèn)靜效果：采用鎮(zhèn)靜 Ramsay 評(píng)分量表[7]于 T3、T4、拔管后 30 min（T5）、拔管后 60 min（T6）進(jìn)行評(píng)分。1 分，煩躁、不安靜；2分，安靜；3分，可聽(tīng)從指令、嗜睡；4分，睡眠可喚醒；5分，呼喚后反應(yīng)遲鈍；6分，呼喚不醒。

安全性評(píng)價(jià)：觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。對(duì)照組躁動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生6例，右美托咪定組發(fā)生5例，聯(lián)合組未發(fā)生，聯(lián)合組與另兩組比較，差異顯著（χ2＝6.520，P＝0.038 ＜0.05）。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較（±s，分）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組 T3相比，*P ＜0.05。

組別對(duì)照組（n＝26）右美托咪定組（n＝27）聯(lián)合組（n＝27）F值P值T3 1.31 ±0.43 3.19 ±0.51 2.78 ±0.49 112.497 0.000 T4 1.85 ± 0.49*3.68 ± 0.94*2.74 ± 0.52 47.463 0.000 T5 1.90 ± 0.57*2.52 ± 0.44*2.69 ± 0.27 23.311 0.000 T6 2.10 ± 0.23*2.09 ± 0.39*2.61 ± 0.43 18.124 0.001

3 討論

泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿外科疾病，5%～10%的正常人一生中至少發(fā)生過(guò)1次泌尿系結(jié)石，我國(guó)尿路結(jié)石總體發(fā)病率為1% ～5%，年新發(fā)病率約為200／10萬(wàn)，約25%的患者需要住院治療[8]。泌尿系結(jié)石主要危害是引發(fā)尿路梗阻，致使腎臟積水，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到壓迫，腎臟血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，進(jìn)一步加重腎臟功能損耗進(jìn)程[9]。而腎功能不全患者由于自身身體機(jī)能衰退，對(duì)麻醉藥物的排泄功能減弱，致使誘導(dǎo)時(shí)、插管及拔管時(shí)血流波動(dòng)過(guò)大，影響手術(shù)效果，同時(shí)術(shù)中血流波動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)激也會(huì)增加患者術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。因此，麻醉過(guò)程中應(yīng)在維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的前提下保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以達(dá)到舒適化醫(yī)療的目的。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組 T1比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，＃P ＜0.05；與右美托咪定組同時(shí)點(diǎn)比較，＆P ＜0.05。

對(duì)照組84.48±11.32 65.30±12.25*63.18±10.15*63.96±9.52*右美托咪定組85.35±8.04 74.09±9.51*＃69.81±8.86*＃70.11±9.62*＃聯(lián)合組84.98±8.55 83.51±9.94＃＆83.18±9.23＃＆82.85±10.12＃＆對(duì)照組145.02±10.26 164.31±9.79*153.93±11.09*152.56±8.72*右美托咪定組144.21±10.25 125.63±13.12*＃124.12±9.16*＃121.97±15.12*＃聯(lián)合組143.16±11.48 139.56 ±14.15＃＆138.29 ±13.17＃＆136.88 ±14.24＃＆對(duì)照組95.93±8.09 108.67±11.25*106.37±12.18*105.43±9.62*右美托咪定組94.71±9.37 87.53±11.23*＃84.37±12.24*＃84.13±10.51*＃聯(lián)合組96.95±10.16 95.69 ±10.57＃＆94.25 ±12.31＃＆95.94 ±11.97＃＆時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 HR（次 ／分） SBP（mmHg） DBP（mmHg）

本研究結(jié)果顯示，T2～T4時(shí)HR，SBP，DBP對(duì)照組、右美托咪定組均存在一定的波動(dòng)，聯(lián)合組較穩(wěn)定，提示聯(lián)合應(yīng)用可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定可降低交感神經(jīng)張力，加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，并刺激交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素及血漿兒茶酚胺等釋放，臨床表現(xiàn)為血壓和心率的波動(dòng)較小，有助于維持PCNL術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。達(dá)克羅寧膠漿2～5 min即可起效，維持麻醉時(shí)間長(zhǎng)久（2～4 h），毒性遠(yuǎn)低于同類局部麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)前給予可充分阻滯插管等部位的神經(jīng)末梢，減輕傷害感受器神經(jīng)的傳導(dǎo)效應(yīng)，且具有潤(rùn)滑作用，減輕了氣管插管時(shí)所帶來(lái)的損傷及不良刺激，從而維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。相較于單用右美托咪定誘導(dǎo)麻醉，聯(lián)合應(yīng)用可避免全身麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，效果更佳[13]。對(duì)照組、右美托咪定組T4～T6的鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分與T3比較差異顯著（P＜0.05），聯(lián)合組 T4～T6與 T3比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果較好，且術(shù)中、術(shù)后均較穩(wěn)定。右美托咪定與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，達(dá)克羅寧膠漿發(fā)揮了較好的咽喉部鎮(zhèn)痛作用，維持患者復(fù)蘇期鎮(zhèn)靜，提高患者預(yù)后[14]。同時(shí)，聯(lián)合組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于另兩組，表明聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉科可明顯減輕躁動(dòng)發(fā)生率，這可能與達(dá)克羅寧膠漿可減少患者應(yīng)激反應(yīng)，維持血流波動(dòng)，保證插管與拔管的循環(huán)穩(wěn)定有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿應(yīng)用于行PCNL的腎功能不全患者，可抑制插管與拔管時(shí)的血流波動(dòng)，降低躁動(dòng)發(fā)生率。