米非司酮對(duì)子宮肌瘤及其肌層組織中生化指標(biāo)水平的影響*

袁新燕，劉 敏，王 盼，王鳳云，劉麗娜

（河北省青縣人民醫(yī)院婦科，河北 滄州 062650）

子宮肌瘤目前的主要治療方式為外科手術(shù)，但手術(shù)會(huì)導(dǎo)致生育功能喪失，加之對(duì)盆腔周圍組織損傷較大，即使術(shù)中保留卵巢，術(shù)后并發(fā)尿失禁、性功能減退、更年期提前及骨質(zhì)疏松癥等風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高[1]。米非司酮為臨床常用流產(chǎn)藥物，具有高效的孕激素拮抗效應(yīng)，聯(lián)合以前列腺素類藥物或抗代謝類藥物序貫應(yīng)用可終止早期妊娠，效果顯著[2]。本研究中探討了術(shù)前應(yīng)用米非司酮對(duì)子宮肌瘤及其肌層組織生化指標(biāo)水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備手術(shù)治療指征[3]；年齡20～45歲；簽署知情同意書并接受手術(shù)治療及活檢標(biāo)本采集。

排除標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)期子宮肌瘤；診斷出子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變或惡性子宮肉瘤；改變用藥方案或同時(shí)參與其他臨床研究；伴有活動(dòng)性感染、自身免疫性疾病等手術(shù)治療及活檢標(biāo)本采集相關(guān)禁忌證；用藥后無需接受手術(shù)治療；存在激素類藥物依賴或?yàn)E用史；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的124例子宮肌瘤患者，回顧性分析其臨床資料，86例術(shù)前應(yīng)用米非司酮者納入觀察組，38例其他患者納入對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000648，規(guī)格為每片 10 mg），每次10 mg，1日1次，自月經(jīng)第1天起開始服用，3個(gè)月后回院實(shí)施外科手術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未采取任何藥物治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

于初診時(shí)及初診3個(gè)月后，采用多普勒彩色超聲成像系統(tǒng)檢測(cè)子宮體積及子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期峰值流速／舒張期峰值流速（S／D）]，左右兩側(cè)螺旋動(dòng)脈取均值后納入統(tǒng)計(jì)。術(shù)后立即選取無變性的最大子宮肌瘤瘤體組織及遠(yuǎn)離肌瘤包膜10 mm外的正常子宮肌層組織標(biāo)本各1份（15 mm×15 mm×10 mm），生理鹽水充分清洗標(biāo)本后以10%福爾馬林分別固定24 h，隨后剪取100 mg樣本以預(yù)冷磷酸緩沖液（PBS）洗滌，并加入裂解液勻漿，4℃水浴下?lián)u床振蕩30 min，保持低溫下充分離心后提取上清液，采用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）試劑盒經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定其在2種組織標(biāo)本中的含量；剩余標(biāo)本予以常規(guī)石蠟包埋切片（肌瘤標(biāo)本與正常肌層標(biāo)本分別制備3份切片并標(biāo)注），經(jīng)由去離子化、抗原高壓熱修復(fù)、室溫孵育、PBS洗滌后根據(jù)標(biāo)注分別加入雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR），單克隆抗體（鼠抗人ER-7G5、鼠抗人 PR-2C5），低溫孵育過夜，PBS洗滌后加入二抗于37℃孵育30 min，再次PBS洗滌后加入三抗于37℃孵育30 min，PBS洗滌后進(jìn)行常規(guī)顯影、定影、沖洗、復(fù)染、脫水、透明、封片，陰性對(duì)照片則不予單抗處理，其余操作相同，400倍鏡下隨機(jī)取10個(gè)視野對(duì)1 000個(gè)細(xì)胞的陽性著色百分比納入統(tǒng)計(jì)。分析兩組患者圍術(shù)期基本情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間）差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐3例，眩暈乏力5例，下腹墜脹／疼痛2例，總發(fā)生率為11.63% （10 ／86），由于癥狀較輕微，均未經(jīng)任何干預(yù)措施自行緩解。

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（±s）

注：A為子宮肌瘤組織，B為子宮正常肌層組織。

觀察組對(duì)照組t值P值A(chǔ) B A B A B ER（%） PR（%） TNF-α（ng／L）組別41.86 ±8.73 54.07 ±9.35 7.025 0.000 34.18 ±8.10 39.22 ±8.79 3.112 0.002 49.31 ±8.63 69.18 ±10.47 11.055 0.000 44.26 ±9.72 50.48 ±10.69 3.185 0.002 3.18 ±0.41 2.36 ±0.28 12.954 0.000 1.29 ±0.19 1.48 ±0.22 4.887 0.000

表3 兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n＝86）對(duì)照組（n＝38）t／χ2值P值手術(shù)時(shí)間（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，min）77.42 ± 23.15 91.84 ± 30.73 2.882 0.005術(shù)中出血量（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，mL）267.29 ±65.81 308.46 ±78.25 3.027 0.003術(shù)后輸血例數(shù)[例（%）]10（11.63）11（28.95）5.620 0.018術(shù)后住院時(shí)間（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，d）6.47 ±1.52 7.26 ±2.08 2.373 0.019

表4 兩組患者子宮螺旋動(dòng)脈PI，S／D及子宮體積比較（±s）

表4 兩組患者子宮螺旋動(dòng)脈PI，S／D及子宮體積比較（±s）

組別觀察組（n＝86）對(duì)照組（n＝38）t值P值PI S ／D 子宮體積（cm3）初診時(shí)2.93 ± 0.47 2.86 ± 0.51 0.745 0.458初診3個(gè)月后2.15 ±0.26 2.78 ±0.49 9.340 0.000 t值13.467 0.697 P值0.000 0.488初診時(shí)3.25 ±1.43 3.36 ±1.39 0.398 0.691初診3個(gè)月后2.32 ± 1.05 3.39 ± 1.42 4.677 0.000 t值4.861 0.093 P值0.000 0.926初診時(shí)483.72 ± 66.25 471.59 ± 73.41 0.909 0.365初診3個(gè)月后287.52 ±24.73 462.84 ±71.98 8.652 0.000 t值12.617 0.525 P值0.000 0.601

3 討論

子宮肌瘤屬典型的激素依賴性腫瘤，但其生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因素較復(fù)雜，臨床病理研究尚未能完全闡明，多認(rèn)為是由性激素分泌失調(diào)及其他局部因素共同導(dǎo)致的子宮肌層細(xì)胞異常多源性單克隆擴(kuò)增引起[4]，因而理論上給予抗孕激素、抗雌激素類藥物能使子宮肌瘤得到控制。

目前臨床研究多采用雄激素、三苯氧胺、促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-α）及米非司酮治療子宮肌瘤，其中米非司酮由于療效顯著、價(jià)格低廉、服用方便、不良反應(yīng)少而備受醫(yī)患青睞。米非司酮是炔諾酮衍生物，化學(xué)構(gòu)型與PR親和性尤為強(qiáng)烈，是孕激素的5倍[5]；藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，米非司酮口服后吸收較快，20 min內(nèi)可在血液中檢出，服用后1.5 h可達(dá)血藥濃度峰值，并維持48～72 h，能在垂體、腎上腺皮質(zhì)、卵巢及子宮內(nèi)膜中有效富集以發(fā)揮作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)明顯降低，且子宮體積明顯縮小，表明米非司酮可有效增加子宮螺旋動(dòng)脈血流阻力，使子宮肌瘤血供受限而導(dǎo)致其萎縮。米非司酮可通過改變子宮肌瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)，阻礙其能量代謝，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯或能直接令其凋亡，故應(yīng)用有顯著的時(shí)間依賴性，但不存在劑量依賴性[7]。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量、術(shù)后輸血例數(shù)均較少，提示米非司酮治療導(dǎo)致子宮肌瘤萎縮能充分保障手術(shù)安全性，對(duì)其預(yù)后康復(fù)大有裨益。外科手術(shù)學(xué)研究認(rèn)為，子宮體積較小可有效避免腹腔及盆腔炎性反應(yīng)，并減少宮腔粘連，縮小手術(shù)創(chuàng)面，進(jìn)一步降低術(shù)后縫合子宮張力過大而致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

ER是一種強(qiáng)特異性、高親和性、低結(jié)合容量的糖蛋白類受體，與雌激素形成復(fù)合物結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，能介導(dǎo)增加PR表達(dá)[9]。PR分為A和B 2種亞型，前者定位于細(xì)胞核，后者則在核漿均有分布，孕激素與之結(jié)合后釋放熱休克蛋白，轉(zhuǎn)化為二聚體，并反饋下調(diào)子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞PR表達(dá)[10]。米非司酮主要通過競(jìng)爭(zhēng)抑制孕激素活性，與PR形成復(fù)合物，令卵巢黃體溶解并減少孕激素分泌水平。米非司酮與PR結(jié)合后，復(fù)合體將產(chǎn)生變構(gòu)作用，多處異常磷酸化以致熱休克蛋白釋放困難[11]，覆蓋于核內(nèi)遺傳物質(zhì)活性結(jié)合位點(diǎn)，直接降低B型PR轉(zhuǎn)錄激活功能域活化因子的生理活性，阻斷孕激素促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)的作用。本研究中采用單克隆抗體的免疫組化-過氧化物酶連接法，觀察組子宮肌瘤及健康肌層組織中ER和PR陽性水平均明顯低于對(duì)照組，且子宮肌瘤水平變化更劇烈。這說明米非司酮能有效抑制上述組織中ER和PR表達(dá)，尤其瘤體細(xì)胞對(duì)該藥物靈敏度較高，能充分縮小子宮肌瘤，并有效規(guī)避鄰近的正常肌層細(xì)胞異常增生或瘤變。在孕激素活性受到顯著抑制時(shí)，米非司酮可產(chǎn)生微弱的孕激素樣效應(yīng)，能通過激動(dòng)雄激素受體活性，阻礙雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞分裂活性的作用并限制ER表達(dá)[12]，從而導(dǎo)致瘤體增生活性廣泛減弱。TNF-α作為炎癥激活主要的介導(dǎo)因子，通常由巨噬細(xì)胞分泌，能誘導(dǎo)產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶類（MMPs）對(duì)子宮肌層組織有損傷作用[13]，可提升正常組織增生性病變風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮肌瘤組織中TNF-α水平顯著高于對(duì)照組，而子宮正常肌層組織中TNF-α水平明顯低于對(duì)照組。提示米非司酮能使子宮肌瘤組織血供減少而發(fā)生壞死，內(nèi)部炎性反應(yīng)加劇，并阻斷子宮正常肌層局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而減少其受到的炎性損傷，因米非司酮對(duì)糖皮質(zhì)激素受體同樣有較強(qiáng)親和性，從而借此調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。PARK等[14]在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，孕激素能明顯減少子宮肌瘤細(xì)胞中TNF-α含量，而對(duì)正常子宮肌層細(xì)胞TNF-α水平改變不顯著，且換為雌激素干預(yù)無法得到類似效果，認(rèn)為孕激素能激活子宮肌瘤細(xì)胞內(nèi)B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（Bcl-2），從而弱化其細(xì)胞凋亡機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，米非司酮能通過降低孕激素水平逆轉(zhuǎn)上述機(jī)制，有助于子宮肌瘤萎縮。

綜上所述，子宮肌瘤術(shù)前應(yīng)用米非司酮可有效減少子宮肌瘤及其肌層組織中ER和PR水平，降低子宮肌瘤血供，并促進(jìn)其壞死與萎縮，有利于簡(jiǎn)化手術(shù)并優(yōu)化術(shù)式安全性，改善預(yù)后。