醫(yī)患不同視角下醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及防范對(duì)策
——以?？谑心橙揍t(yī)院為例

涂愛仙，鐘 潔

(海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海南 ?？?571199)

近年來惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)療糾紛以其特殊復(fù)雜性引起社會(huì)的關(guān)注，并逐漸演變成為社會(huì)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療事故、醫(yī)患矛盾是一個(gè)普遍性的世界問題[1]。美國每年約4.4～9.8萬名患者死于醫(yī)療事故，每位醫(yī)生年均發(fā)生15件醫(yī)療事故[2]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查報(bào)告顯示，59.79%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.07%醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害[3]。醫(yī)鬧不僅影響醫(yī)院正常醫(yī)療的秩序、干擾醫(yī)院的工作，還給醫(yī)護(hù)人員帶來沉重的心理壓力，甚至造成有些醫(yī)護(hù)人員告別醫(yī)護(hù)崗位。2018年10 月1 日起正式實(shí)施的國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)于保障醫(yī)療安全、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)改革發(fā)展穩(wěn)定具有重要意義。

根據(jù)海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)生醫(yī)患糾紛重點(diǎn)科室是外科、婦產(chǎn)科和急診科。2011-2016年海南省醫(yī)調(diào)委受理近4000起醫(yī)療糾紛案件。其中，外科共1042起，占31.33%，涉及死亡382件；婦產(chǎn)科813件，占24.45%，涉及死亡258件；急診科215件，占6.47%，涉及死亡118件。這3個(gè)科室處于醫(yī)患糾紛的風(fēng)口浪尖，糾紛風(fēng)險(xiǎn)最多、醫(yī)療責(zé)任最重，醫(yī)務(wù)人員面臨的威脅和心理壓力最大。為了深入了解?？卺t(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及糾紛處理情況，2018年3月筆者帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于?？谑心橙揍t(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，以期為防范醫(yī)患糾紛提供對(duì)策。

1 對(duì)象和方法

采取隨機(jī)抽樣的方法在該院抽取200名患者及家屬和50名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。通過發(fā)放問卷的形式分別請(qǐng)患者或親友以及醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面填寫問卷并收回。問卷內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、患者或親友關(guān)于醫(yī)療糾紛的相關(guān)看法以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的相關(guān)看法。本次隨機(jī)發(fā)放問卷共200份，包括患方150份、醫(yī)方50份，去除不完整和明顯錯(cuò)誤的，最后共得到有效問卷患方140份、醫(yī)方47份，共187份。

2 結(jié)果

2.1 ?？谑心橙揍t(yī)院2014-2017年處理醫(yī)療糾紛情況

根據(jù)該醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，2014-2017年該醫(yī)院受理相關(guān)投訴和糾紛約640起，見表1。

表1 某醫(yī)院2014-2017年醫(yī)患糾紛情況 起

2.2 調(diào)查對(duì)象基本信息

回收有效問卷187份，其中男性68 例(占36.4%)，女性119 例(占63.6%)?；颊呋蚧颊哂H友中，文化程度屬于高中或中專學(xué)歷水平及以下者91例，占65.0 %；大專學(xué)歷水平的有29例，占20.7%；本科及以上學(xué)歷者占14.3 %。醫(yī)護(hù)人員中，屬于高中或中專學(xué)歷水平及以下者5例，占10.6 %；大專學(xué)歷9例，占19.2 %；本科及以上學(xué)歷33 例，占70.2 %。綜上，調(diào)查對(duì)象中患者和親屬的文化程度主要集中在高中或以下，醫(yī)護(hù)人員文化程度以本科及以上者居多，占被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員總數(shù)的70%。

2.3 患者及家屬問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 最近一次看病排隊(duì)的時(shí)間

少于15 min的有21人，占15.0%；15～30 min的最多有63人，占45.0%；30～60 min的有41人，占29.3%；60 min以上的有15人，占10.7%。

2.3.2 從家里到醫(yī)院的路途所花時(shí)間

少于1 h的患者或其親友最多，為47人次，占33.6%；其次是1～2 h的，有33 人，占24.0%；2～3 h的有11人，占7.9%；3～4 h的有31人，占比22.1%。4～5h有12人，占8.6%，多于5 h的有6人，占4.4%。

2.3.3 關(guān)于看病貴及其原因

被調(diào)查的患者中認(rèn)為看病較貴的人數(shù)最多，有57人，占40.7%；認(rèn)為看病很貴的人數(shù)次之，也有40人，占28.6%；只有10.5%的患者或親友認(rèn)為看病比較便宜和很便宜。

2.3.4 關(guān)于看病貴在什么方面的問題

選擇藥品價(jià)格貴的人最多達(dá)77.9%。37.9%的人選了檢查價(jià)格，11.0%的人選擇了護(hù)理價(jià)格，19.6%的人選擇了手術(shù)價(jià)格，還有12.0%的人選擇了其他。

2.3.5 對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)

患者及親友中有75人認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系一般，33人評(píng)價(jià)較好，占 23.6%，只有11人評(píng)價(jià)很好，有2人評(píng)價(jià)很差。按照中國人含蓄表達(dá)的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)為一般基本表示不太滿意，至少是態(tài)度不樂觀。患者及親友對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度中，一般及以下占69.0%，也就是說大多數(shù)患者及親友對(duì)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系持不樂觀甚至比較差的態(tài)度。

2.3.6 對(duì)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因的看法

患者及親友中，有77名(占55.0%)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，如向護(hù)士詢問藥品的具體使用方法時(shí)，對(duì)方拒絕回答；有52名(占37.1%)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平差，對(duì)檢查結(jié)果和療效不滿意，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，見表2。

2.4 醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果

2.4.1 關(guān)于醫(yī)護(hù)人員是否遭遇過暴力傷醫(yī)事件

表示偶爾有語言暴力事件的醫(yī)護(hù)人員有27人，占57.4%；未遭受過暴力傷醫(yī)事件的有15人，占31.9%；遭遇過較輕身體傷害事件和遭遇過較為嚴(yán)重的身體傷害事件的分別有2人和3人，分別占4.3%和6.4%。

2.4.2 醫(yī)護(hù)人員工作壓力程度

共有17名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工作壓力很大，占比最多，為36.2%；27.7%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工作壓力比較大，共13人；12.7%認(rèn)為工作比較輕松，共6人；23.4%認(rèn)為工作壓力一般，共11人。雖然有70.2%醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境有所改善，但仍然有14人認(rèn)為職業(yè)環(huán)境沒有得到改善。

2.4.3 醫(yī)護(hù)人員每天的工作時(shí)間和接待患者數(shù)量

93.6%的醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間超過了每天8 h，其中每天工作8～10 h的醫(yī)護(hù)人員最多，有38人，占80.9%。每天接待患者數(shù)量在20～30人的醫(yī)護(hù)人員最多，有22人，占46.8%；接待患者數(shù)量少于10人的醫(yī)護(hù)人員最少，僅有2 人，占4.3%；接待患者數(shù)量多于30人的醫(yī)護(hù)人員有 人，占21.2%。

2.4.4 從醫(yī)意愿

本次調(diào)查中，共有63.8%的醫(yī)護(hù)人員表示如果自己能重新選擇，不愿意再從事現(xiàn)在的工作，超過一半；有11名醫(yī)護(hù)人員表示不確定是否會(huì)再選擇從事現(xiàn)在的工作，占23.4%；表示愿意的僅有12.8%。

2.4.5 醫(yī)方對(duì)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因的看法

選擇患者期望太高，難以滿足這一項(xiàng)的比例最高，有27人，占54.0%。選擇醫(yī)患雙方溝通不暢，有23名醫(yī)護(hù)人員選擇這一項(xiàng)，接近一半。選擇醫(yī)療損害這一項(xiàng)的有22人，占46.8%。選擇媒體輿論錯(cuò)誤宣傳的有14名，占29.8%，見表2。

表2 醫(yī)、患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因的看法

3 討論

根據(jù)對(duì)醫(yī)患雙方的調(diào)查結(jié)果可見，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因復(fù)雜，但主要涉及醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)、患者信任、醫(yī)患雙方態(tài)度等問題。

3.1 醫(yī)患間信任、溝通欠缺

本次調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)患溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。溝通不暢主要責(zé)任應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員一方，其表現(xiàn)形式很多，如對(duì)患者及家屬的主訴和詢問沒有認(rèn)真聽取，且不能做出耐心解釋；對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥未向患者及家屬交待清楚；對(duì)新的檢查和治療手段可能發(fā)生的意外交待不夠；對(duì)患者及家屬缺乏耐心，甚至訓(xùn)斥，使患者及家屬產(chǎn)生不信任感，甚至對(duì)立情緒；不注重降低患者的期望值，很多患者往往有“進(jìn)了醫(yī)院就等于進(jìn)了保險(xiǎn)箱”的思想，如果不予溝通糾正，極易因醫(yī)療意外而導(dǎo)致糾紛；醫(yī)務(wù)人員語言表達(dá)不準(zhǔn)確，隨便評(píng)價(jià)他人的診療行為，導(dǎo)致患者及家屬追究首診醫(yī)生及醫(yī)院的責(zé)任。

3.2 醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平有待提高

醫(yī)務(wù)人員在診療過程中由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識(shí)不清，未能及時(shí)會(huì)診或?qū)m應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對(duì)疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識(shí)、用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，不能采取防范藥物副作用的有效措施；臨床診療中觀察分析不嚴(yán)密，造成漏診誤診等均可導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

3.3 醫(yī)院管理疏漏、監(jiān)督機(jī)制不健全

除了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任外，醫(yī)院在管理制度和管理環(huán)節(jié)上的疏漏也是造成醫(yī)療糾紛的重要因素。比如：服務(wù)意識(shí)不到位，尤其是公立綜合醫(yī)院；規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，病歷管理不完善等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員更多用行業(yè)自律機(jī)制，而不用司法與公眾媒體監(jiān)督機(jī)制。缺少外部監(jiān)督機(jī)制的結(jié)果是醫(yī)患雙方都處于叢林中，惡性傷醫(yī)事件不斷上演。監(jiān)督機(jī)制的不完善嚴(yán)重影響了醫(yī)患之間的信任，最終傷害患者和醫(yī)護(hù)工作者，甚至是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。

3.4 信息不對(duì)稱和媒體輿論的助推

由于醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)，絕大多數(shù)老百姓不具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)檢查、治療和用藥基本不了解。一旦發(fā)生病情惡化或死亡時(shí)，這種信息不對(duì)稱給患者及家屬造成不信任和恐慌，患者家屬難以理解和平心靜氣了解治療過程，只會(huì)采取極端方式來維護(hù)權(quán)益。自媒體爆炸的時(shí)代，媒體的輿論監(jiān)督對(duì)公眾的影響較大，但由于專業(yè)知識(shí)的局限及報(bào)道的偏頗，可出現(xiàn)報(bào)道失真等情況，這也給醫(yī)患之間帶來誤導(dǎo)，造成醫(yī)療糾紛。醫(yī)院應(yīng)定期主動(dòng)與媒體進(jìn)行聯(lián)系溝通，促進(jìn)媒體對(duì)醫(yī)院的正面宣傳和對(duì)醫(yī)療糾紛的客觀評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療新聞報(bào)道質(zhì)量和內(nèi)涵[5]。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建設(shè)和諧醫(yī)院文化

醫(yī)院在對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力考核之外，更需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于醫(yī)患溝通、職業(yè)道德等方面知識(shí)的培訓(xùn)，這樣才可以適應(yīng)醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的新形勢(shì)新情況。醫(yī)患溝通是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過程中較大程度決定醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的特殊的人際交往過程[5]。醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓患者就醫(yī)體驗(yàn)有賓至如歸的感覺，并鼓勵(lì)患者及家屬提出促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展的合理建議，酌情予以采納，建立醫(yī)患交流平臺(tái)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子要致力于建設(shè)和諧的醫(yī)院文化，拿出切實(shí)有效的措施改善醫(yī)護(hù)人員的工作環(huán)境，提高福利待遇，關(guān)心關(guān)愛醫(yī)護(hù)人員。

4.2 規(guī)范醫(yī)療行為、加強(qiáng)醫(yī)院管理

醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力[6]。醫(yī)患糾紛融客觀性、社會(huì)性、復(fù)雜性等多種屬性于一體，醫(yī)院作為醫(yī)患糾紛的一方主體，努力提高醫(yī)療質(zhì)量及安全以防范糾紛的發(fā)生是其本職工作[7]。醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，并建立健全醫(yī)療糾紛維權(quán)的渠道及醫(yī)院糾紛事件跟蹤機(jī)制[8]。從而提高預(yù)防差錯(cuò)事故的警覺和責(zé)任感，避免或減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。此外，醫(yī)院要采取綜合措施提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量，減少誤診、漏診等醫(yī)療事故的發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4.3 建立推廣醫(yī)療意外保險(xiǎn)

建立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)結(jié)合、糾紛并案處理的同一共保體、同一風(fēng)險(xiǎn)防范體系、同一賠付率考核的“三同”保險(xiǎn)保障體系。通過醫(yī)療意外險(xiǎn)促進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)普及，使醫(yī)患雙方共建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，有效轉(zhuǎn)移無過錯(cuò)醫(yī)療意外發(fā)生后患者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的診療環(huán)境。浙江省積極同步推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作逐步擴(kuò)大責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，實(shí)現(xiàn)保調(diào)結(jié)合的有效銜接[9]，取得較好效果。

4.4 發(fā)展完善移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，移動(dòng)醫(yī)療的出現(xiàn)和發(fā)展必將緩解當(dāng)前突出的醫(yī)療供需矛盾問題。其發(fā)展對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療體制、醫(yī)療模式的完善和補(bǔ)充有重大的意義，對(duì)患者在普及健康知識(shí)，了解疾病診治、病后康復(fù)信息等方面帶來極大便利。要注重提供健康養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)指導(dǎo)需求的服務(wù)以及通過“互聯(lián)網(wǎng)+”滿足居民網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)的信息化建設(shè)[10]。推進(jìn)我國移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展和完善能夠方便患者的就醫(yī)需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療效率，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量和醫(yī)院醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量。

4.5 保證醫(yī)調(diào)委調(diào)解過程的透明性

醫(yī)調(diào)委工作人員和專家的鑒定評(píng)估工作流程，如果缺乏有效的監(jiān)督，或者監(jiān)督僅僅流于形式，那么即使專家評(píng)估意見與醫(yī)療糾紛實(shí)際情況具有較大的差異，他們也不需要承擔(dān)任何責(zé)任，不會(huì)受到管理部門的處罰。這顯然是不公正的，有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的升級(jí)。確保醫(yī)調(diào)委調(diào)解過程的透明性，醫(yī)調(diào)委相關(guān)工作人員與參與調(diào)解醫(yī)療糾紛的醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能存在任何利害關(guān)系，否則就應(yīng)該回避，另選調(diào)解人員。調(diào)解人員在調(diào)解的過程中主觀上不傾向于任何一方，以事實(shí)為判斷依據(jù)，做到客觀、公正。

4.6 進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度

2015 年以來，我國推進(jìn)實(shí)施分級(jí)診療制度。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，社區(qū)基層醫(yī)療設(shè)施不足、水平低，服務(wù)受信任度差，致使分級(jí)診療制度實(shí)施效果并不理想。各級(jí)政府以及地方衛(wèi)生事業(yè)管理部門要設(shè)法提高基層醫(yī)療專業(yè)人才的待遇水平，引導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)人才到基層，留住更多的優(yōu)秀醫(yī)師人才隊(duì)伍在基層就業(yè)，以增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，提升患者就醫(yī)滿意度，引導(dǎo)患者流向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為三甲醫(yī)院減輕壓力，減少醫(yī)患糾紛產(chǎn)生。