公共決策中參照式醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)方法及其不同模式的比較

陶立波

(中山大學(xué)，廣東 廣州 510006)

價(jià)格是市場(chǎng)機(jī)制的核心，是指導(dǎo)生產(chǎn)、消費(fèi)和分配的關(guān)鍵信號(hào)[1]。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，價(jià)格的作用也同樣重要，但由于醫(yī)藥市場(chǎng)的特殊性，如何對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行合理定價(jià)，其機(jī)制問(wèn)題比較復(fù)雜，相關(guān)學(xué)術(shù)研究眾多[2，3]。

通常情況下，價(jià)格是市場(chǎng)上多個(gè)供求主體間互相博弈的結(jié)果。但在社會(huì)醫(yī)療保障體系下，醫(yī)藥產(chǎn)品的付費(fèi)者往往是單一的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府部門(mén)，其價(jià)格決定機(jī)制不是市場(chǎng)博弈，而是公共部門(mén)的循證決策(即公共決策)[4]。由于受信息和能力等方面的制約，公共決策定價(jià)方法的選擇具有現(xiàn)實(shí)性和妥協(xié)性，通常使用參照式的相對(duì)定價(jià)方法，即行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中所說(shuō)的“錨定方法”[5，6]。本文將對(duì)參照式的相對(duì)定價(jià)方法進(jìn)行闡述，并將對(duì)不同的定價(jià)參照模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較和分析。

1 醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)的市場(chǎng)機(jī)制和公共決策機(jī)制

市場(chǎng)機(jī)制是商品定價(jià)的基本機(jī)制。基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，消費(fèi)者對(duì)商品的需求曲線(xiàn)向下傾斜，即意味著價(jià)格越高、需求量越低，而生產(chǎn)者對(duì)商品的生產(chǎn)曲線(xiàn)向上傾斜，即意味著價(jià)格越高、生產(chǎn)量越高。需求曲線(xiàn)和生產(chǎn)曲線(xiàn)相交于市場(chǎng)均衡點(diǎn)，動(dòng)態(tài)形成市場(chǎng)價(jià)格和生產(chǎn)/消費(fèi)數(shù)量[7]。

在自費(fèi)市場(chǎng)中，醫(yī)藥產(chǎn)品的定價(jià)也會(huì)如上所述。但由于醫(yī)藥市場(chǎng)的特殊性，采用市場(chǎng)定價(jià)的機(jī)制會(huì)面臨價(jià)格缺乏彈性的困境[8]，即患者在使用醫(yī)藥產(chǎn)品時(shí)存在信息劣勢(shì)，議價(jià)能力孱弱。因此，醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格彈性大多較低，醫(yī)藥市場(chǎng)的均衡點(diǎn)由此會(huì)在價(jià)格和數(shù)量均較高的位置，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用昂貴，患者負(fù)擔(dān)沉重，并且支付能力弱的患者也無(wú)法得到所需的醫(yī)藥產(chǎn)品。

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)被視為一種必備的人權(quán)，政府通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)療保障體系來(lái)滿(mǎn)足民眾醫(yī)療需求時(shí)，醫(yī)藥市場(chǎng)中就不再是分散的個(gè)體消費(fèi)者，而是社會(huì)醫(yī)保作為全體消費(fèi)者代表來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥產(chǎn)品[9]。在自費(fèi)市場(chǎng)中，只有需求和購(gòu)買(mǎi)力較高者(其支付意愿高于市場(chǎng)均衡價(jià)格)才會(huì)產(chǎn)生購(gòu)買(mǎi)行為；而社會(huì)醫(yī)保體系下，醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)藥產(chǎn)品會(huì)提供給全部有醫(yī)療需要的患者。由于社會(huì)醫(yī)保所覆蓋人數(shù)明顯多于自費(fèi)市場(chǎng)中的消費(fèi)人數(shù)，因此其要求的定價(jià)將低于只覆蓋部分消費(fèi)者的自費(fèi)市場(chǎng)均衡價(jià)格，并基于公共決策來(lái)進(jìn)行合理定價(jià)。上述分析思路見(jiàn)圖1。

2 參照式定價(jià)：醫(yī)藥產(chǎn)品公共決策定價(jià)的現(xiàn)實(shí)選擇

如上文所言，社會(huì)醫(yī)保會(huì)要求一個(gè)低于自費(fèi)市場(chǎng)均衡價(jià)格的醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)，但在公共決策中如何確定醫(yī)藥價(jià)格水平，始終是一個(gè)難題。

價(jià)格，其實(shí)很難說(shuō)合理與否。在自由市場(chǎng)中，價(jià)格的產(chǎn)生是多個(gè)供需主體復(fù)雜博弈的結(jié)果，是一種現(xiàn)實(shí)的妥協(xié)。而當(dāng)社會(huì)醫(yī)保介入醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)時(shí)，這種多方博弈的局面就不復(fù)存在了，而是單一公共部門(mén)的決策。決策者必須借助某種邏輯來(lái)“有理有據(jù)”的確定價(jià)格水平，方能應(yīng)對(duì)社會(huì)的質(zhì)疑[10]。

但是，面對(duì)復(fù)雜多變的市場(chǎng)，決策者也不是全知全能的，其能力和信息也會(huì)存在局限性?，F(xiàn)代的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴人們：有限理性的決策者面對(duì)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)，其機(jī)制往往是采用“錨定”方法，即選擇一個(gè)參照系(錨)來(lái)進(jìn)行相對(duì)性的決策，從而避免對(duì)決策難題的全面分析和判斷[11]。在醫(yī)藥產(chǎn)品的公共決策定價(jià)中，我們也可以觀(guān)察到這樣的決策模式：決策者通常會(huì)選擇某個(gè)參照系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行相對(duì)性定價(jià)決策，其常見(jiàn)的模式有如下幾種。

圖1 醫(yī)藥產(chǎn)品的市場(chǎng)定價(jià)和社會(huì)醫(yī)保公共決策定價(jià)

模式1：國(guó)際(地區(qū))比價(jià)法[12]。這是典型的快捷參照方法，參考其他國(guó)家或地區(qū)的同一產(chǎn)品的定價(jià)，來(lái)決定該產(chǎn)品在本國(guó)本地區(qū)的價(jià)格水平。這種方法快捷方便，決策者可避免復(fù)雜的計(jì)算與權(quán)衡，廠(chǎng)商也很難提出有力的抗辯。這是目前世界上多國(guó)政府廣泛采用的方法，在我國(guó)各地的醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)和準(zhǔn)入中也被經(jīng)常使用。

模式2：自費(fèi)價(jià)格參照法。在醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)時(shí)，如果該產(chǎn)品存在自費(fèi)市場(chǎng)價(jià)格，該價(jià)格就可以作為參照來(lái)進(jìn)行使用。在我國(guó)公共采購(gòu)或準(zhǔn)入中對(duì)昂貴醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)行定價(jià)時(shí)，就經(jīng)常基于其自費(fèi)價(jià)格進(jìn)行一定比例的下降，從而與廠(chǎng)商進(jìn)行談判[13，14]。

模式3：成本加成法[3]。這種方法可以看作是采用醫(yī)藥產(chǎn)品的成本水平作為參照，加上一定的利潤(rùn)比例來(lái)進(jìn)行定價(jià)決策。既往我國(guó)發(fā)改委制定藥品最高零售價(jià)時(shí)，就經(jīng)常采用此種方法。

模式4：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估法[15]。采用醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法來(lái)為創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)的呼聲，近年來(lái)不絕于耳。這種方法可以看作是采用另一種可比性醫(yī)藥產(chǎn)品作為參照，基于需定價(jià)產(chǎn)品和可比性產(chǎn)品的成本、效果、長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸等方面的綜合比較，參照可比性產(chǎn)品的價(jià)格來(lái)為其進(jìn)行定價(jià)。英國(guó)和澳大利亞等國(guó)在新醫(yī)藥技術(shù)準(zhǔn)入時(shí)就正式采用了這種方法[16]。

上述方法都是醫(yī)藥產(chǎn)品公共決策定價(jià)中常見(jiàn)的模式。簡(jiǎn)言之，決策者將復(fù)雜難解的定價(jià)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)化，通過(guò)尋找一個(gè)參照物來(lái)進(jìn)行相對(duì)性定價(jià)。上述各種參照方法在定價(jià)決策時(shí)都可能被引用，決策者會(huì)基于具體決策所需而進(jìn)行選擇應(yīng)用。

3 不同參照式定價(jià)模式的比較

公共決策定價(jià)中，決策者一方面要考慮操作的可行性，一方面要考慮結(jié)果的合理性。這其中頗為復(fù)雜，要兼顧的因素很多，很難找到一種完美的定價(jià)方法。不同參照式定價(jià)模式各有利弊，具體請(qǐng)見(jiàn)表1。

表1 不同參照式定價(jià)模式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

從比較結(jié)果看，國(guó)際(地區(qū))比價(jià)法和自費(fèi)價(jià)格參照法的操作性比較強(qiáng)，但廠(chǎng)商可采取規(guī)避行為且定價(jià)結(jié)果科學(xué)性較差；成本加成法和醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估法則正好相反，操作性較差從而結(jié)果可能有“水分”，但定價(jià)結(jié)果在理論上比較合理。這些參照式定價(jià)方法，無(wú)論是過(guò)程可行性還是結(jié)果合理性方面都有缺陷，都非完美。值得注意的是，醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估法是唯一對(duì)創(chuàng)新有激勵(lì)作用的定價(jià)方法，但其定價(jià)結(jié)果往往是較高的。

4 討論

本文闡述了在社會(huì)醫(yī)療保障體系下醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行公共決策定價(jià)中的方法選擇。有限理性的決策者通常會(huì)選擇參照式方法進(jìn)行相對(duì)性定價(jià)，而不同的參照定價(jià)方法各有利弊。

之所以決策者會(huì)選擇參照式定價(jià)方法，是因?yàn)槿娴姆治鍪袌?chǎng)供需、醫(yī)療成本和健康產(chǎn)出、公平與效率等各種決策因素，成本和難度太高，因此簡(jiǎn)捷方便的相對(duì)性參照決策就成為選擇。不同的參照式定價(jià)方法各有利弊，決策者在具體工作中往往多方參考、相機(jī)選擇。相比而言，簡(jiǎn)捷易操作的方法，例如國(guó)際(地區(qū))比價(jià)和自費(fèi)價(jià)格參照法，容易受到青睞，而理論上科學(xué)性較強(qiáng)的成本加成和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估法，由于操作復(fù)雜、結(jié)果容易被干擾，因此正式應(yīng)用較少。

值得探討的是，大多數(shù)參照式定價(jià)決策方法，都有利于降低價(jià)格，而難以對(duì)創(chuàng)新產(chǎn)生激勵(lì)。唯一可兼顧創(chuàng)新激勵(lì)的方法是醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估法，但由于操作復(fù)雜、定價(jià)結(jié)果較高，難以獲得應(yīng)用。對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品的定價(jià)，事實(shí)上反映了社會(huì)對(duì)健康的支付意愿：如果社會(huì)貧困，對(duì)健康的支付能力和意愿低，那么簡(jiǎn)單快捷的控制低價(jià)方法容易獲得青睞；而如果社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度，對(duì)健康的支付能力和意愿較高時(shí)，還是應(yīng)該選擇重視創(chuàng)新價(jià)值的定價(jià)模式。當(dāng)然，定價(jià)研究過(guò)程應(yīng)該透明公正高質(zhì)量，這是必須解決的前提問(wèn)題。

最后，由于公共決策定價(jià)方法總是難言完美，定價(jià)結(jié)果容易遭人詬病，因此在醫(yī)療費(fèi)用總體可控的前提下，將微觀(guān)產(chǎn)品的采購(gòu)權(quán)交還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是一種選擇[17，18]。此時(shí)醫(yī)藥產(chǎn)品的定價(jià)博弈就會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥廠(chǎng)商之間展開(kāi)，這其中的機(jī)制和結(jié)果，將是另一個(gè)復(fù)雜的研究領(lǐng)域。