改良美容性腹腔鏡膽囊切除術與標準術式的對比研究

林樹文，方穎華，莫志康，佘展鵬，吉成崗

(東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞，523900)

隨著腹腔鏡技術的高速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，在許多國家得到廣泛應用[1]。為了更好地減少住院費用、術后恢復時間、疼痛感，增加美容效果，此技術一直被改進，主要集中于切口數(shù)量、大小及位置方面[2-5]。近年，結合前人的經(jīng)驗[6-7]，我們在標準三孔法的基礎上，開展了改良美容性LC。此技術在安全的前提下，可獲得更好的美容效果，減少患者疼痛感，縮短術后康復時間，同時并不增加住院時間及住院費用。為了進一步驗證此技術的優(yōu)劣，我們與標準三孔法LC進行了回顧性對照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至2018年3月我科收治90例膽囊結石患者，其中男64例，女26例；30～56歲，BMI 16～28 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級56例，Ⅱ級34例。術前患者均通過彩超、CT或MR診斷為膽囊結石，最大結石直徑1.3～2.4 cm。90例患者分為兩組，觀察組42例，行改良美容性LC；對照組48例，行三孔法LC。兩組患者術前臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。均由同一名具有豐富LC經(jīng)驗的醫(yī)師施術。本研究經(jīng)東莞市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者術前均告知相關情況，簽署知情同意書。

1.2 入選標準與排除標準 入選標準：具備LC指征的膽囊結石患者，同意參加本研究。排除標準：(1)全麻風險高(ASA分級≥Ⅲ級)；(2)有上腹部開腹手術史；(3)考慮合并急性壞疽性或穿孔性膽囊炎、膽總管結石、急性胰腺炎；(4)慢性萎縮性膽囊炎；(5)懷疑惡性腫瘤或懷孕。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級最大結石直徑(cm)對照組341443.40±7.3721.96±3.4627211.84±0.31觀察組301241.02±6.2323.00±2.9629131.77±0.21t/χ2值0.0041.636-1.5251.5611.109P值0.9500.1050.1310.2120.271

1.3 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，無急性炎癥的患者，切皮前30 min常規(guī)預防性應用抗生素一次。術前排空膀胱，不留置胃管及尿管。腹腔鏡置于患者右上方，主刀及助手均立于患者左側，護士立于患者左側?；颊咝g后均不常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵及止痛藥。觀察組：術前會陰區(qū)備皮。臍下做10 mm切口，氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查。直視下分別于恥骨聯(lián)合上兩側、陰毛分布區(qū)域穿刺Trocar，右側為5 mm Trocar，左側為10 mm(圖1、圖2)。如患者有剖宮產史，則分別于疤痕兩側穿刺Trocar。有下腹腔粘連的患者，則根據(jù)實際情況調整第1個操作孔，分離粘連后做另一操作孔，總體原則是置于恥骨聯(lián)合上區(qū)。操作時左側穿刺孔置入腹腔鏡，臍下為主操作孔，右側為輔助操作孔。根據(jù)實際情況，觀察孔與主操作孔可自由切換。切除膽囊過程與標準LC相似，先分離膽囊三角，然后離斷膽囊管、膽囊動脈，最后切除膽囊。膽囊經(jīng)臍下切口取出，必要時擴大穿刺孔以方便取出膽囊。根據(jù)實際情況,考慮是否放置引流管，經(jīng)右側穿刺孔引出。常規(guī)縫合穿刺孔。對照組：臍下做10 mm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹部情況。直視下分別于劍突下、右肋緣下穿刺10 mm、5 mm Trocar。切除膽囊過程同標準LC，先分離膽囊三角，再離斷膽囊管、膽囊動脈，最后切除膽囊。膽囊由臍下或劍突下切口取出，必要時可擴大穿刺孔以方便取出膽囊。根據(jù)實際情況放置引流管，自右肋緣下穿刺孔引出。常規(guī)縫合各穿刺孔。

圖1 術后當天切口情況 圖2 術后7天切口情況

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者年齡、性別、身高、體重、中轉開腹率、手術時間、術后30 d并發(fā)癥、止痛藥物使用情況、住院總費用及住院時間。記錄兩組患者術后第1天、第3天切口疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)進行評分[8]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。記錄兩組患者術后第7天、第30天的切口美容滿意度，采用Kiyak滿意度標準進行評分[9]，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，中間部分表示不同滿意度。

1.5 隨訪 患者均于術后第7天、1個月進行門診隨訪，如果出現(xiàn)相關癥狀及時返院。隨訪內容包括切口美容滿意度及相關并發(fā)癥。

2 結 果

兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.199)。對照組中1例患者術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴重，呈冰凍狀，腹腔鏡下操作困難，中轉開腹。觀察組無一例中轉開腹，兩組中轉開腹率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.533)。90例患者術后通過門診電話隨訪，無一例失訪。對照組中轉開腹患者術后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)保守治療愈合。觀察組1例患者術后當天出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)按摩及熱敷膀胱區(qū)后不能緩解，行尿管導尿。兩組均未出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.718)。兩組術后分別有21例、14例患者因切口疼痛難忍，要求行止痛藥物治療(曲馬多或氟比洛芬酯)，兩組止痛藥使用率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.312)。兩組總住院時間中位數(shù)為5天，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.566)。住院總費用差異無統(tǒng)計學意義(P=0.751)。術后第1天、第3天，觀察組VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006，P<0.001)。術后第7天、第30天，觀察組切口滿意度Kiyak評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，P=0.016)。見表2。

表2 兩組患者術中、術后相關指標的比較

組別手術時間(min)中轉率[n (%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n (%)]止痛藥使用率[n (%)]住院總費用(元)住院時間(d)VAS評分第1天第3天Kiyak評分第7天第30天對照組42.15±12.981(2.1)1(2.1)21(43.75)15 694.88±989.75(4,5)7(6.25,8)6(5,6)3(3,4)4(3,4)觀察組45.40±10.6101(2.4)14(33.33)15 632.05±862.55(4,6)7(6,7)4(3,4.25)4(4,4)4(4,5)統(tǒng)計值-1.293--1.0230.319-0.589 -2.760-6.191 -5.248 -2.414P值0.1990.533*0.718*0.3120.7510.566#0.006# <0.001#<0.001#0.016#

*采用Fisher精確檢驗，#數(shù)據(jù)不服從正態(tài)性分布用M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U檢驗

3 討 論

對于膽囊良性疾病，LC已成為治療的“金標準”。目前在腹腔鏡及快速康復醫(yī)學時代，非常注重美容效果，外科醫(yī)師在追求創(chuàng)傷小、康復快的前提下，更加追求少疤痕、隱疤痕，甚至無疤痕[10]。因此，經(jīng)自然腔道內鏡及單孔LC應運而生。臨床實踐中，經(jīng)自然腔道內鏡手術安全性低，極大地限制了其發(fā)展[3,11]。單孔LC更具吸引力，僅臍部一個切口，具有美容效果。然而，臍部切口較長，切口疝發(fā)生率高[12]，而且多需特殊器械，總體費用高，學習曲線長[13-14]，限制了單孔LC的進一步推廣應用，目前國內僅部分醫(yī)院開展。傳統(tǒng)LC作為我科較常見的手術，技術已相當成熟。為了踐行快速康復及美容理念，我們吸取前人經(jīng)驗[15-16]，開展了改良美容性LC。此術式將上腹部兩個穿刺孔下移至恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋區(qū)域，術后起到隱匿疤痕的作用，更具美容性。尤其剖宮產患者，下腹部穿刺孔可位于原疤痕處，術后只增加臍部疤痕，美容效果顯著。

本研究結果顯示，在減少術后疼痛感、增強美容效果方面，改良美容性LC效果顯著，優(yōu)勢明顯。術后疤痕位于臍部及恥骨上陰毛處，隱蔽性好，不易被察覺，美容效果極佳。切口位于下腹壁，而下腹壁神經(jīng)分布較上腹壁少，痛覺較弱，因而術后切口疼痛感不明顯，甚至實現(xiàn)無痛化。此技術無需額外器械，具有傳統(tǒng)手術經(jīng)驗的術者均能較快掌握，住院費用、住院時間與傳統(tǒng)手術無差別。手術并發(fā)癥與常規(guī)LC相近，包括出血,膽道損傷造成膽漏、膽管狹窄，切口脂肪液化、感染等[17]。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，證明了改良美容性LC的安全性。兩組總體手術時間差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組手術時間存在長于對照組的趨勢，考慮與剛開展此術式、操作不熟練有關。相信隨著手術例數(shù)的增多，技術水平的進步，手術時間會進一步縮短。

根據(jù)我們的臨床實踐，我們建議開展改良美容性LC需注意以下幾點：(1)患者術前自行排空膀胱，術中無需留置尿管，以進一步減少術后不適感。如術中發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，建議術中導尿使膀胱縮小，避免損傷膀胱。觀察組中1例患者術后出現(xiàn)排尿困難，考慮可能由于下腹部兩個穿刺孔位于膀胱區(qū)附近，患者排尿時切口疼痛感加劇，不敢用力排尿。但這僅為個例，無代表性。觀察組患者術后排尿困難率是否高于對照組，仍需大宗病例驗證。如術后出現(xiàn)排尿困難，可予以膀胱區(qū)熱敷或按摩，仍不能自行排尿時可短期留置導尿管。(2)觀察孔及主操作孔不能局限于一處，需根據(jù)具體情況，于臍部及左側自由切換。原則是清晰顯露、精細解剖膽囊三角，增加安全性。(3)副操作孔因為路徑較長，抓持力差，可將Trocar向腹腔推進，或將穿刺孔稍微上移，以增強抓持效果，尤其軀干較長的患者。(4)下腹部手術史并不是手術禁忌證，尤其剖宮產史，一般無粘連或粘連較輕，可正常手術。分離粘連時采用超聲刀、電刀或腔鏡剪刀，遠離腸壁貼近腹膜分離，利用張力在腸壁與腹膜間隙分離，如腸壁與腹膜粘連緊密，無明顯間隙，可一并切除相應的腹膜，避免損傷腸管。對于嚴重粘連患者，可改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術，甚至開腹手術。兩組中轉開腹率差異無統(tǒng)計學意義，本研究中觀察組中無中轉標準LC的患者，對于操作困難的患者，改為標準LC是否仍然適用，此問題亟待進一步病例驗證。(5)術中會出現(xiàn)“筷子效應”，鏡子與主操作孔器械容易“打架”，這就需要扶鏡手完美配合，在保證視野清晰的情況下，減少“筷子效應”，必要時觀察孔及主操作孔可實現(xiàn)功能互換。(6)膽囊標本由臍部取出，對于結石較大取出困難的患者，可擴大切口取出。(7)下腹部兩處穿刺孔必須在直視下穿刺，避免損傷膀胱、腸道、腹壁血管等，尤其應避免損傷腹壁下動脈。由于腹壁下動脈在近腹股溝韌帶中點稍內側處發(fā)自髂外動脈，在腹股溝管深環(huán)內側的腹膜外組織內斜向上內，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，位于臍外側襞內。因此，穿刺恥骨聯(lián)合上兩個操作孔時應在直視下完成，避開臍外側襞，建議位于臍內外側襞之間。

綜上，改良美容性LC相較標準LC，在減少疼痛感、增加美容效果方面更具明顯優(yōu)勢。然而，本研究納入患者存在一定的回顧性及選擇性，對于急診及有上腹部手術史的患者，能否常規(guī)開展需進一步驗證。我們相信，隨著病例數(shù)量及手術經(jīng)驗的積累，這些不足會得到彌補。納入更廣泛患者的大宗隨機對照研究應被開展，進一步驗證此術式的優(yōu)劣。