全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的臨床體會(huì)

楊紅美，鄒貴軍，金慧玉，張朝軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京，100048)

近年，食管胃結(jié)合部腺癌越來越受到重視，甚至將其歸為特殊類型腫瘤。食管胃結(jié)合部腺癌是指腫瘤中心處于食管-胃解剖交界上下5 cm以內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部。食管胃結(jié)合部腺癌常采用Siewert分型，分為Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，其中Siewert Ⅱ型是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部以上1 cm至食管胃結(jié)合部以下2 cm，并累及食管胃結(jié)合部[1]。目前，手術(shù)仍是治療食管胃結(jié)合部腺癌的首選[2]，但其存在較大爭議，不同學(xué)科在手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合方式方面差異較大[3-4]。以往，食管胃結(jié)合部腺癌多采用胸腹聯(lián)合途徑[5-6]，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[7]，隨著腹腔鏡技術(shù)在胃腫瘤手術(shù)中的不斷成熟[8-9]，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也嘗試在腹腔鏡下游離下段食管，手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，但術(shù)后并發(fā)癥并未明顯減少，尤其食管空腸吻合口漏的發(fā)生未明顯降低，因此，為減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥，我科嘗試在全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌，近期療效滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月1日至2018年6月1日在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的患者54例，其中男31例，女23例，49～83歲，平均(66±2.8)歲，術(shù)前影像學(xué)cTNM分期Ⅱ期21例，Ш期33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡檢查并取病理，結(jié)果為腺癌；(2)上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT、胃鏡檢查提示腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部以上1 cm至食管胃結(jié)合部以下2 cm，并累及食管胃結(jié)合部，術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合胃鏡進(jìn)一步定位腫瘤上緣，術(shù)中冰凍病理確保切緣陰性；(3)胸腹部CT提示無肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前討論經(jīng)科室兩位以上高級(jí)職稱醫(yī)師初步評(píng)估，可行全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合胃癌D2根治術(shù)+食管空腸π型吻合術(shù)；(5)圍手術(shù)期測定相關(guān)指標(biāo)并準(zhǔn)確記錄，術(shù)后半年復(fù)查胃鏡等，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 患者取分腿位，臍上1 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右鎖骨中線于平臍及臍上2 cm處穿刺5 mm、12 mm Trocar。術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于右側(cè)。建立CO2氣腹，懸吊肝臟，顯露食管裂孔部位，行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)[1,10]，先按照第6、7、8a、8p、12a、5、3、1、19組順序清掃右側(cè)淋巴結(jié)，常規(guī)于幽門下2 cm切斷十二指腸，然后按照第4d、4sb、11p、11d、10、4sa、2、20組順序清掃左側(cè)淋巴結(jié)，超聲刀切開左側(cè)膈肌3～5 cm，打開左側(cè)胸腔(圖1)，清掃食管下段周圍組織淋巴結(jié)(第110組)，并游離下段食管5～7 cm，術(shù)中胃鏡定位腫瘤上緣并經(jīng)腹腔標(biāo)記，標(biāo)記處上方約2 cm處打開食管，留備吻合用。距Treitz韌帶約25 cm處用超聲刀分離腸系膜約8 cm(注意保證小腸血供)，切開對系膜腸壁，置入腔內(nèi)直線切割閉合器，上提小腸至下縱隔，將吻合器另一臂置入食管內(nèi)，直視下于左側(cè)胸腔內(nèi)行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖2)，關(guān)閉共同開口后(圖3)，用3-0倒刺線加固吻合口。距胃腸吻合口約40 cm處遠(yuǎn)端空腸及近端空腸系膜對側(cè)緣各開一小孔，置入直線切割吻合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉共同開口，完成消化道重建[9,11]。距空腸-空腸吻合口遠(yuǎn)端約15 cm處置入空腸營養(yǎng)管，固定于腹膜后，由腹壁引出并固定。分別于左、右縱隔放置雙腔引流管一根，經(jīng)肝下、脾窩引出并固定。妥善止血，擴(kuò)大臍上切口，取出標(biāo)本。

圖1 打開左側(cè)膈肌、左側(cè)胸腔 圖2 直線切割閉合器行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合 圖3 直線切割閉合器關(guān)閉共同開口

1.3 觀察指標(biāo) 記錄淋巴結(jié)清掃時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第110組淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié) 果

54例均順利完成手術(shù)，無死亡病例。本組淋巴結(jié)清掃時(shí)間平均(105.91±2.92)min，消化道重建時(shí)間(70.00±3.13)min，術(shù)中失血量(80±20)mL，術(shù)后平均住院(9±2)d，淋巴結(jié)清掃總數(shù)平均(35.5±5.5)枚，第110組淋巴結(jié)數(shù)量(3.5±1.5)枚，術(shù)后第1天下床活動(dòng)并經(jīng)空腸營養(yǎng)管入糖水500 mL，第2天開始進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL，此后每日增加500 mL，直至2 000 mL，無吻合口出血、腸梗阻發(fā)生。2例患者出現(xiàn)食管-空腸吻合口漏，經(jīng)上消化道造影及胃鏡檢查提示瘺口直徑<0.5 cm，保守治療后痊愈。術(shù)后病理示切緣無腫瘤殘留。術(shù)后隨訪≥6個(gè)月，無吻合口復(fù)發(fā)、狹窄、出血等。

3 討 論

食管胃結(jié)合部腫瘤因其解剖位置的特殊性，手術(shù)難度較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，常迫使臨床醫(yī)生采用姑息治療，使部分患者病情進(jìn)展從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療全程在腹腔鏡監(jiān)視下行淋巴結(jié)清掃、消化道重建，具有明顯優(yōu)勢。

與傳統(tǒng)胸腹聯(lián)合、腹腔鏡下不經(jīng)腹經(jīng)膈肌治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌相比，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)避免開胸，創(chuàng)傷小，患者疼痛不適明顯減輕，不會(huì)因疼痛而影響呼吸，從而減少了肺部感染的幾率。(2)切開左側(cè)膈肌，進(jìn)入胸腔，增加了食管下段淋巴結(jié)清掃的空間，清掃徹底，可游離足夠的食管長度，達(dá)到足夠的腫瘤切緣、R0切除，降低了吻合口腫瘤殘留的可能性，同時(shí)亦減少了前方心臟與后方胸主動(dòng)脈的損傷。(3)全腹腔鏡下食管空腸吻合方法較多，此入路為消化道重建提供了很大的操作空間，其中π型食管空腸側(cè)側(cè)吻合在左側(cè)胸腔內(nèi)實(shí)施，簡化了腹腔鏡操作，降低了消化道重建難度，直視下檢查吻合情況，并加固，吻合更加牢靠[12]，減少了吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生，擴(kuò)大的食管裂孔也減少了食管空腸吻合口的張力。(4)下縱隔左、右側(cè)分別放置雙腔沖洗管，在食管空腸吻合口一旦發(fā)生漏時(shí)，可有效提高保守治療的成功率，同時(shí)術(shù)后可有效引流左側(cè)胸腔內(nèi)的積液，進(jìn)一步降低了肺部感染、氣胸、縱隔感染的幾率。(5)全腹腔鏡的視野較廣，使操作更加精細(xì)化，減少了心臟、胸主動(dòng)脈等其他副損傷的發(fā)生。(6)臍部小切口減少了疼痛，更加美觀。(7)對于無法耐受胸腹聯(lián)合途徑的體弱、心肺功能差的老年患者尤其適合[13-14]。

全胃切除手術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)食，早期進(jìn)食比較符合人體正常的生理活動(dòng)，有效維持正常消化道組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善了患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)節(jié)省了費(fèi)用。(2)保守治療吻合口漏時(shí)，可提供長期、有效、安全的營養(yǎng)支持，縮短瘺的愈合時(shí)間。(3)可為全胃切除術(shù)后進(jìn)食較差的患者提供臨時(shí)營養(yǎng)支持，為后續(xù)治療提供保障。(4)極少發(fā)生腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥；兩周后無需使用時(shí)，可直接拔除，較為方便、安全。

我們體會(huì)：(1)此術(shù)式采用先清掃胃小彎、后清掃胃大彎、左右隔肌匯合、先右后左的順序清掃淋巴結(jié)，視野開闊，對助手的配合要求較低，淋巴結(jié)清掃徹底，出血發(fā)生率低。打開膈肌、左側(cè)胸腔擴(kuò)大了淋巴結(jié)的清掃空間，降低了下段食管周圍淋巴結(jié)清掃難度。消化道重建時(shí)，采用π型食管空腸側(cè)側(cè)吻合簡化了腹腔鏡下的操作，此術(shù)式的優(yōu)化，整體降低了根治手術(shù)的難度，提高了根治程度，更容易普及推廣。(2)消化道重建時(shí)，術(shù)者先于患者左側(cè)在小腸、食管內(nèi)置入直線切割閉合器，行食管-空腸吻合，直視下觀察吻合情況及有無腫瘤殘余，然后換位于患者右側(cè)，腫瘤上緣系一粗線，助手牽于此線用力下拉食管，術(shù)者直視下用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，再間斷或連續(xù)縫合加固吻合口。(3)食管內(nèi)置入直線切割閉合器時(shí)，可以胃管作引導(dǎo)，避免進(jìn)入假道，損傷食管，導(dǎo)致吻合失敗。(4)術(shù)中冰凍病理切緣如提示陽性，可切除此吻合口，行Overlap吻合或圓形吻合。

完全腹腔鏡下打開左側(cè)膈肌、左側(cè)胸腔，可游離下段食管約7 cm，在淋巴結(jié)清掃方面，對于Siewert Ⅰ型患者仍適用。然而，在消化道重建方面，部分患者因小腸系膜短、血供相對差，采用π型食管空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)，可能存在一定張力，此時(shí)可采用Overlap方式解決。因此，對于食管胃結(jié)合部腺癌而言，可采用此術(shù)式進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，在消化道重建時(shí)，可酌情采用π型或Overlap術(shù)式[15]。本研究中，為準(zhǔn)確匯報(bào)此術(shù)式的實(shí)際效果，我們僅統(tǒng)計(jì)Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的病例。其在Siewert Ⅰ型患者的應(yīng)用效果，會(huì)在后期進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)匯報(bào)。在后續(xù)的臨床研究中，除了進(jìn)行與傳統(tǒng)胸腹聯(lián)合、腹腔鏡下不經(jīng)腹經(jīng)膈肌治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)式的對比前瞻性研究外，我們還會(huì)嘗試雙鏡聯(lián)合進(jìn)一步改善Siewert Ⅰ型食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)的困境。

綜上所述，完全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌是安全、可行的，可明顯縮短年輕外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，值得推廣應(yīng)用。