三尖瓣環(huán)收縮期位移評(píng)價(jià)急性呼吸窘迫綜合征合并休克患者液體反應(yīng)性的診斷價(jià)值

冉曉 張琴 李樹(shù)生

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1急診科，2麻醉科（武漢430030）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)的危重癥，病死率高達(dá)40%［1］。有研究表明，約有60%的ARDS 患者伴有循環(huán)障礙休克而需要血管活性藥物和液體復(fù)蘇治療［2-3］。臨床上雖然有每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）等動(dòng)態(tài)容量指標(biāo)可用于評(píng)估危重患者的液體反應(yīng)性，但是這些指標(biāo)用于評(píng)估ARDS 患者容量狀態(tài)仍然存在爭(zhēng)議［4-5］，部分原因可能是ARDS 患者合并有右心功能不全。ARDS 患者嚴(yán)重的低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、以及肺循環(huán)阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高和急性右心功能不全［6］。通過(guò)床邊超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)價(jià)危重患者的右心功能已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，而且已經(jīng)有研究表明三尖瓣環(huán)收縮速度等指標(biāo)可以用于評(píng)估危重患者的液體反應(yīng)性，優(yōu)于PPV 等指標(biāo)［7］。但是右心功能指標(biāo)能否判斷ARDS合并休克患者的液體反應(yīng)性仍然少有報(bào)道。本研究將床邊TTE和脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）技術(shù)結(jié)合，探討右心功能指標(biāo)評(píng)價(jià)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的臨床價(jià)值，從而為患者液體管理策略提供更加可靠的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年1-12月武漢同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS 合并休克患者。休克定義為平均動(dòng)脈壓（MAP）低于70 mmHg，或者需要血管活性藥物才能維持MAP 至70 mmHg 以上，而ARDS 的診斷符合2012年柏林定義標(biāo)準(zhǔn)［1］。具體排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡＜18 歲、孕婦、惡性疾病終末期；（2）存在急性冠脈綜合征、心力衰竭、心源性休克等快速補(bǔ)液禁忌證；（3）研究中有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＜1 d；（4）患者存在動(dòng)脈置管禁忌證或不同意PiCCO 監(jiān)測(cè)等治療。所有患者均了解病情及相關(guān)研究過(guò)程并簽署同意書(shū)，此研究獲得武漢同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選時(shí)基本處理患者收入重癥醫(yī)學(xué)科后，早期給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療保持中度-深度鎮(zhèn)靜（RASS 評(píng)分：-3 ～-5 分），以減少自主呼吸對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的干擾。常規(guī)采用肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（6 mL/kg）容量控制通氣；PEEP 以靜態(tài)壓力-容積曲線(xiàn)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法和最大氧輸送法確定；控制氣道平臺(tái)壓（Pplat ≤25 cmH2O）。綜合治療的同時(shí)收集患者的基本資料信息：性別、年齡、血?dú)夥治?、機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物的劑量、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）等指標(biāo)。

1.3 PiCCO 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)患者取平臥位，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（7F，CS-27702-E，美國(guó)Arrow 公司），經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入PiCCO 熱稀釋導(dǎo)管（4F，PV2015L20N，德國(guó)Pulsion Medical Systems 公司），將中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管連接溫度和壓力傳感器探頭后分別與PICCO2 監(jiān)護(hù)儀連接。利用熱稀釋原理，連續(xù)3 次從中心靜脈導(dǎo)管快速注入冰鹽水（溫度＜8 ℃）15 mL，測(cè)量各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)取平均值，包括心排血指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）、每搏量變異度（SVV）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透指數(shù)（PVPI）、每搏量指數(shù)增加值（ΔSVI）指標(biāo)。

1.4 床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能患者在液體負(fù)荷前后應(yīng)用美國(guó)SonoSite MicroMaxx 便攜彩色超聲儀行床邊經(jīng)胸心臟超聲檢查（TTE）?；颊呷⊙雠P位，在心尖四腔心切面獲取右心室和左心室舒張末期面積的比值（RVEDA/LVEDA）。應(yīng)用M超模式，采樣線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)三尖瓣環(huán)外側(cè)測(cè)量患者三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。RVEDA/LVEDA ＞0.6 為右心室擴(kuò)大，TAPSE ＜16 mm 為右心收縮功能障礙［8］。

1.5 液體反應(yīng)性的測(cè)定及患者分組液體負(fù)荷前，采用PiCCO 監(jiān)測(cè)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采用TTE測(cè)定右心室功能指標(biāo)（RVEDA/LVEDA 和TAPSE）。而后立即輸注膠體液500 mL（4%琥珀酰明膠注射液，德國(guó)貝朗醫(yī)療公司）［7］。具體輸注方法：先在18 min 內(nèi)輸注300 mL，評(píng)價(jià)循環(huán)和呼吸的耐受性，而后12 min 繼續(xù)輸注剩下的200 mL 膠體液。輸注完畢5 min 后再次監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和右心功能指標(biāo)。以液體負(fù)荷前后每搏量指數(shù)增加（ΔSVI）超過(guò)15% 定義為液體有反應(yīng)組，而ΔSVI ＜15%則為液體無(wú)反應(yīng)組［9］。比較兩組患者各臨床指標(biāo)的差異，特別是右心功能指標(biāo)與液體反應(yīng)性的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同測(cè)量方法數(shù)值間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用四格表的χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）下面積（AUC）評(píng)價(jià)SVV、TAPSE 等指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的價(jià)值，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征兩組患者在納入研究時(shí)的性別、年齡、ARDS 的原發(fā)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣參數(shù)、氧合指數(shù)、血管活性藥物劑量等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比液體無(wú)反應(yīng)組，液體有反應(yīng)組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間雖然有縮短趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者28 d 存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.321）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者液體負(fù)荷前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較PiCCO監(jiān)測(cè)顯示兩組患者液體負(fù)荷之前的MAP、CI、SVI、SVV、GEDVI、EVLWI、以及PVPI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而液體有反應(yīng)組CVP 明顯低于液體無(wú)反應(yīng)組［（8.5 ± 2.2）cmH2O vs.（10.1±2.0）cmH2O，P=0.004］。液體負(fù)荷之后，液體有反應(yīng)組患者M(jìn)AP、CVP、CI 和SVI 明顯增加（P ＜0.05），而液體無(wú)反應(yīng)組患者SVI 增加并不明顯，兩組SVI 的增加值（ΔSVI）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（17.8±3.1）%vs.（3.3±4.4）%，P ＜0.001］。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two patients ±s

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two patients ±s

注：APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康狀況評(píng)分，SOFA 為序貫器官衰竭評(píng)分

項(xiàng)目男［例（%）］年齡（歲）原發(fā)疾病［例（%）］肺部感染肺外膿毒癥其他APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA 評(píng)分（分）機(jī)械通氣參數(shù)呼吸頻率（次/min）潮氣量（mL/kg）呼氣末正壓（cmH2O）平臺(tái)壓（cmH2O）氧合指數(shù)（mmHg）去甲腎上腺素劑量［μg/（kg·min）］機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU 住院時(shí)間（d）28 d 存活［例（%）］液體有反應(yīng)組（n=35）21（60.0）53.5±11.2 20（57.1）11（31.4）4（11.4）16.9±2.1 9.5±2.4 17.2±1.8 6.4±0.4 9.2±1.7 23.7±2.7 130.5±39.22 0.23±0.11 7.7±1.9 10.1±2.5 24（68.6）液體無(wú)反應(yīng)組（n=30）17（56.7）54.9±9.6 16（53.3）9（30）5（16.7）17.4±2.8 10.2±3.1 18.3±3.3 6.4±0.3 9.7±1.8 24.4±3.4 122.0±33.9 0.25±0.12 8.6±2.2 11.1±2.3 17（56.7）χ2/t 值0.074-0.555 0.095 0.015 0.372-0.784-1.068-1.797-0.43-1.006 0.376 0.919-0.821-1.753-1.553 0.983 P 值0.786 0.581 0.758 0.901 0.542 0.436 0.289 0.077 0.668 0.318 0.708 0.362 0.415 0.084 0.125 0.321

2.3 兩組患者液體負(fù)荷前后右心功能指標(biāo)比較液體負(fù)荷之前，液體有反應(yīng)組患者的TAPSE 明顯大于液體無(wú)反應(yīng)組［（17.6 ± 1.8）mm vs.（14.4 ±1.7）mm，P = 0.001］。相較于液體無(wú)反應(yīng)組，液體有反應(yīng)組患者的RVEDA/LVEDA 明顯減?。郏?.58±0.05）vs.（0.66±0.06），P=0.006］。而兩組患者再液體負(fù)荷后，組內(nèi)TAPSE 和RVEDA/LVEDA 均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2、圖1。

表2 液體負(fù)荷前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和TAPSE 比較Tab.2 Comparison of hemodynamics and TAPSE before and after fluid loading in two groups ±s

表2 液體負(fù)荷前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和TAPSE 比較Tab.2 Comparison of hemodynamics and TAPSE before and after fluid loading in two groups ±s

注：t 值和P 值為液體有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組的液體負(fù)荷前差異統(tǒng)計(jì)值；與組內(nèi)液體負(fù)荷前比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01

指標(biāo)MAP（mmHg）CVP（cmH2O）CI［L/（min·m2）］SVI（mL/m2）SVV（%）GEDVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）PVPI TAPSE（mm）RVEDA/LVEDA ΔSVI（%）液體有反應(yīng)組液體負(fù)荷前71.7±5.9 8.5±2.2 3.2±0.4 31.6±2.7 13.4±2.6 705.6±45.8 15.2±3.2 3.8±0.4 17.6±1.8 0.58±0.05 17.8±3.1液體負(fù)荷后75.1±6.5a 10.1±2.3b 3.5±0.5b 37.2±2.8b 12.6±2.1 711.4±41.3 15.8±3.8 3.7±0.6 17.2±1.5 0.60±0.05液體無(wú)反應(yīng)組液體負(fù)荷前73.6±5.1 10.1±2.0 3.3±0.4 31.9±3.2 12.1±2.8 710.0±43.9 16.4±4.8 3.3±0.3 14.4±1.7 0.66±0.06 3.3±4.4液體負(fù)荷后73.4±4.4 11.1±2.2 3.4±0.4 32.9±3.1 11.3±2.7 718.0±44.1 16.9±5.8 3.2±0.4 14.2±1.5 0.68±0.07 t 值-1.374-2.994-0.44-0.407 1.842-0.397-1.752 0.532 7.149-2.47 15.518 P 值0.174 0.004 0.661 0.685 0.07 0.693 0.124 0.326 0.001 0.006＜0.001

圖1 床邊超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定TAPSEFig.1 Measurement of TAPSE by Bedside Echocardiography

2.4 SVV 和TAPSE 評(píng)價(jià)液體反應(yīng)性以SVV 預(yù)測(cè)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性，AUC 為0.632（95%CI：0.492 ～0.772，P=0.068）。以TAPSE 預(yù)測(cè)患者液體反應(yīng)性，AUC 為0.894（95%CI：0.820 ～0.967，P=0.001）。以液體負(fù)荷前TAPSE ≥15.5 mm為閾值預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的靈敏度為0.829，特異度為0.745。見(jiàn)圖2。

3 討論

圖2 TAPSE 和SVV 評(píng)價(jià)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的受試者工作特征曲線(xiàn)Fig.2 ROC curves of TAPSE and SVV for evaluating fluid reactivity in patients with ARDS complicated with shock

ARDS 是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等疾病引起的以頑固性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床上ARDS患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，這可能與分布性低血容量、血管麻痹及心肌抑制有關(guān)［10］。盡管隨著肺保護(hù)性通氣策略和各種臟器支持治療技術(shù)的進(jìn)步，ARDS 合并休克患者的病死率仍然居高不下，其中一個(gè)主要因素就是這一類(lèi)患者的液體管理異常復(fù)雜。ARDS患者同時(shí)存在有效循環(huán)血量不足和高滲透性肺水腫，補(bǔ)液不足會(huì)使休克更加嚴(yán)重，而補(bǔ)液過(guò)多同樣會(huì)加重肺水腫和呼吸衰竭。因此精確評(píng)估ARDS合并休克患者的容量狀態(tài)，在盡量穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)前提下進(jìn)行限制性液體管理是改善患者臨床預(yù)后的有效措施［3］。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等傳統(tǒng)壓力指標(biāo)由于受正壓通氣等多種因素的影響，并不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)［11］。

近年來(lái)，PiCCO 技術(shù)由于其微創(chuàng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)可靠等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)ARDS的液體管理［12］。有研究［13］表明，SVV ≥15%可以評(píng)估ARDS 的容量反應(yīng)性，從而指導(dǎo)液體治療決策。而PPV≥13.8%評(píng)估危重患者的容量反應(yīng)性敏感度為100%，特異度為84.6%［14］。然而也有研究表明，SVV 和PPV 在部分休克患者中存在假陽(yáng)性，并不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)［7］。而相較于傳統(tǒng)液體管理策略，使用PiCCO 技術(shù)指導(dǎo)ARDS 患者的液體管理并不能改善患者的臨床預(yù)后［5］。本研究中ARDS 患者EVLWI 和PVPI 異常升高，提示嚴(yán)重的高滲透性肺水腫。雖然納入研究的患者SVV有所升高，判斷容量不足，但是所有患者中只有35例提示液體有反應(yīng)性，仍然有30 例提示液體無(wú)反應(yīng)性。SVV 或PPV 等指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映ARDS 合并休克患者的液體反應(yīng)性原因可能為：（1）缺氧、酸中毒、炎癥因子引起血管收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高；（2）正壓通氣對(duì)右心室功能的影響；（3）膿毒癥引起休克和組織缺氧導(dǎo)致急性右心功能障礙［15］。ARDS 患者如果合并急性右心功能不全，右心室將會(huì)對(duì)后負(fù)荷更加敏感，而受前負(fù)荷影響較小，SVV 或PPV 將難以反映患者真實(shí)的容量狀態(tài)［7］。BOUCHACOURT 等［16］通過(guò)對(duì)低血容量實(shí)驗(yàn)兔人為制作肺動(dòng)脈高壓和急性右心功能不全動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)SVV 和PPV 并不能反應(yīng)容量狀態(tài)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估ARDS 合并休克患者的右心功能越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。

床邊超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)重癥患者右心功能的主要手段。FOUGERES 等［17］通過(guò)床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者較高的呼氣末正壓會(huì)明顯增加肺循環(huán)阻力和RVEDA/LVEDA，從而降低心排血量。MAHJOUB 等［7］對(duì)PPV ≥12%的休克患者進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有34%的患者對(duì)液體負(fù)荷無(wú)反應(yīng)，而床邊超聲檢查的右心功能指標(biāo)（三尖瓣環(huán)狀收縮速度Sta ＜0.15 m/s）可以有效判斷PPV 的假陽(yáng)性，從而指導(dǎo)臨床液體管理。本研究中通過(guò)床邊TTE 監(jiān)測(cè)RVEDA/LVEDA 和TAPSE 來(lái)評(píng)估右心功能，發(fā)現(xiàn)液體無(wú)反應(yīng)組患者RVEDA/LVEDA 明顯升高，而TAPSE 明顯降低，提示這一類(lèi)患者液體無(wú)反應(yīng)可能是由于右心功能不全所引起。而進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，TAPSE 較常規(guī)SVV 等指標(biāo)，能夠更好地預(yù)測(cè)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性。

本研究提示臨床上在判斷ARDS 合并休克的容量狀態(tài)時(shí)，需要通過(guò)床邊超聲心動(dòng)圖密切監(jiān)測(cè)右心功能（比如TAPSE），才能夠正確指導(dǎo)液體治療策略。由于本研究總樣本量仍然偏小，右心功能指標(biāo)對(duì)于ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值尚需要大樣本臨床研究支持。