單側(cè)面神經(jīng)切除后面部運動特征定量分析

趙楊馮國棟田旭奧登蘇日塔 Gerd Fabian Volk Orlando Guntinas-Lichius 高志強*

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科(北京100730)2 ENT-Department and Facial Nerve Center Jena,Jena University Hospital,Jena,Germany

側(cè)顱底術(shù)中為徹底切除腫物，有時需切除部分面神經(jīng)，根據(jù)情況行神經(jīng)修復(fù)。既往的研究多利用House-Brackmann分級[1]對術(shù)后面部運動情況進行評估，缺乏客觀性，且評估不細致。為了解面神經(jīng)部分切除后，修復(fù)與否對各面部靜態(tài)和動態(tài)指標造成的影響，本文將利用自主研發(fā)的面部三維動態(tài)定量分析系統(tǒng)(3-dimensional dynamic quantitative analysis system of facial motion,3D-ASFM)[2]對面神經(jīng)切斷患者進行評估，分析術(shù)前、術(shù)后面部各區(qū)域靜態(tài)、動態(tài)指標的變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2015年至2016年，在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科行面神經(jīng)部分切除的患者共14例作為研究對象。患者中男性11例，女性3例。年齡42-66歲，平均年齡53歲，詳見表1。根據(jù)是否行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)，將患者分為修復(fù)組和未修復(fù)組。所有患者術(shù)前及術(shù)后半年后均進行面神經(jīng)功能主觀評價和三維動態(tài)測量。

表1 患者基本信息Table1 Basic information of patients

1.2 手術(shù)操作

面神經(jīng)部分切除后，根據(jù)術(shù)中情況決定能否行面神經(jīng)修復(fù)。神經(jīng)缺損小于1cm時，對面神經(jīng)進行改道，在無張力情況下進行面神經(jīng)端端吻合，采用外膜縫合吻合神經(jīng)。面神經(jīng)缺損較大時，暴露耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)橋接面神經(jīng)遠端和近端，保證截取的耳大神經(jīng)長度大于缺損面神經(jīng)長度，10-0血管線縫合固定。

1.3 面神經(jīng)功能主觀評價

應(yīng)用一臺高清攝像機記錄患者面部運動情況，之后存檔。由同一觀察者對面癱錄像進行主觀評價，包括 House-Brackmann分級（H-BGS）及 Sunnybrook分級（SFGS）[3]。

1.4 面部三維運動測量

測試前對3D-ASFM的亮度識別閾及增益進行設(shè)置，保證面部所有區(qū)域識別良好。清潔受試者面部后，黏貼面部標記點（如圖1）。標記點的圓心即為系統(tǒng)自動識別點。訓(xùn)練受試者進行如下面部動作：1用力抬眉,2閉眼，3皺鼻，4咧嘴笑，5撅嘴。訓(xùn)練完成后，受試者坐在固定座椅上。運行系統(tǒng)標記點掃描功能，自動檢測所有標記點是否均可被至少3臺攝像機捕捉。進入正式測試后，受試者跟隨錄音完成動作，每個動作完成后均要求受試者面部完全松弛放松3秒。系統(tǒng)在線計算、自動重建出三維圖像及分析數(shù)據(jù)。

圖1 面部標記點：A/a耳屏切跡點、B/b眉弓中點、C/c上瞼緣點、D/d下瞼緣點、E/e外眥點、G/g鼻旁點、H/h口角點。Fig.1 Observational points on the face.A/a:tragus parallel to the upper wall of the external acoustic canal,B/b:central position above the eyebrow,C/c:center of the upper eyelid,D/d:center of the lower eyelid,E/e:angulus oculi temporalis,F/f:angulus oculi medialis,G/g:ala of the nose,H/h:corner of the mouth.

測量指標包括靜態(tài)指標和動態(tài)指標。靜態(tài)測量時計算面部靜止時面部標記點之間的距離或角度：鼻旁-口角間距G-H/g-h、鼻旁-鼻小柱間距G-I/g-I、上下瞼間距C-D/c-d、眥角∠CED/∠ced、口眼角間距E-H/e-h。表達式中G-H/g-h代表一側(cè)G點（或g點）與H點（h點）的間距，具體是G點還是g點根據(jù)面癱的側(cè)別而定；∠CED/∠ced代表CED或ced三點所形成的空間夾角。動態(tài)指標包括：用力抬眉時B/b點的最大移動距離和速度，閉眼時C/d點的最大移動距離和速度，皺鼻時G/g點的最大移動那個距離和速度，微笑時H/h點的最大移動距離和速度，噘嘴時H/h點的最大移動距離和速度[4]。

靜態(tài)評價時計算每對靜態(tài)指標右側(cè)與左側(cè)的比值。利用健康受試者獲得面部靜態(tài)對稱比參考值范圍，以大于或小于均值±1.96標準差為異常。一項異常計4分，若全部異常共計20分。動態(tài)評價時計算面癱側(cè)與健側(cè)動態(tài)指標的百分比。

3D-ASFM綜合得分=0.7×D+0.3×V-A。公式中，D為雙側(cè)各個標記點的最大移動距離百分比平均得分，V為雙側(cè)各個標記點的最大移動速度百分比平均得分，A為靜態(tài)得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Excel表對進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。三個系統(tǒng)間結(jié)果進行Spearman秩相關(guān)分析?；颊咝g(shù)前術(shù)后比較應(yīng)用Wilcoxon符號秩檢驗，兩組患者間比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水平α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

14例患者中，左側(cè)面癱患者5例，右側(cè)9例。面神經(jīng)評估基本情況如表2。所有患者均隨訪半年以上，中位隨訪期13個月。修復(fù)組患者，術(shù)后5例恢復(fù)至H-BⅢ級，2例恢復(fù)至H-BⅣ級，2例Ⅴ級，無Ⅱ級和Ⅵ級患者。而未修復(fù)組有3例Ⅴ級，2例Ⅵ級。

2.2 三種評估系統(tǒng)間相關(guān)性

3D-ASFM分析結(jié)果分別與H-BGS、SFGS進行秩相關(guān)分析，Spearman秩相關(guān)系數(shù)分別為-0.707（P=0.000）和0.798（P=0.000）。進一步分析，術(shù)前3D-ASFM與H-BGS、SFGS的相關(guān)系數(shù)為-0.836（P=0.000）和0.868（P=0.000），但術(shù)后3D-ASFM與H-BGS、SFGS的相關(guān)系數(shù)為-0.604（P=0.022）和0.781（P=0.001）。面癱程度越重，3D-ASFM與主觀評價系統(tǒng)的相關(guān)性越差，最低的3DASFM得分17，對應(yīng)的H-BGS卻為V級。

2.3 修復(fù)組與未修復(fù)組比較

兩組患者術(shù)前H-BGS、SFGS、3D-ASFM總分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而術(shù)后H-BGS、SFGS總分均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.027和P=0.038），修復(fù)組均好于未修復(fù)組。3D-ASFM總分在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.203）。因樣本量較少，在評估這一結(jié)論時需謹慎。但鼻旁點的最大運動距離修復(fù)組明顯好于未修復(fù)組（P=0.004），余各指標在兩組間未見顯著性差異。對恢復(fù)至Ⅲ級患者的三維測量結(jié)果進行進一步比較，發(fā)現(xiàn)上面部（眉弓、眼瞼）標記點移動移動距離恢復(fù)明顯好于下面部，而標記點的移動速度差異相對較??；鼻旁標記點的移動距離和移動速度恢復(fù)均可；口角的運動指標恢復(fù)較差。

2.4 修復(fù)組患者術(shù)后各面部區(qū)域比較

患者術(shù)前、術(shù)后H-BGS、SFGS、3D-ASFM總分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。靜態(tài)指標中，鼻-口角間距平均增加1.47mm（P=0.015），上下瞼間距減少1.54mm(P=0.008）。而動態(tài)指標術(shù)前術(shù)后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 健側(cè)指標術(shù)后變化

Wilcoxon符號秩檢驗所有患者健側(cè)靜態(tài)指標中，術(shù)后上下瞼間距小于術(shù)前（P=0.003），鼻旁-口角間距較術(shù)前小（P=0.030）。健側(cè)的動態(tài)指標中，術(shù)后眉弓中點的最大動距離較術(shù)前減小（P=0.026），上瞼的最大移動距離、上瞼的最大移動速度均較術(shù)前減?。≒=0.003），鼻旁的最大移動速度較術(shù)前增加（P=0.035），微笑時口角的最大移動距離（P=0.006）和速度（P=0.011）也較術(shù)前增加。

表2 患者診斷及術(shù)前、術(shù)后三種面癱評估方法基本情況Table 2 List of patients’preoperative and postoperative facial nerve function

3 討論

面癱會給患者生理及心理帶來巨大影響，故面神經(jīng)區(qū)域的手術(shù)應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、功能完整。徹底切除腫物常引起面神經(jīng)中斷及部分缺失，為恢復(fù)面部對稱性及運動功能，可根據(jù)情況進行神經(jīng)修復(fù)。對較大的缺損，耳大神經(jīng)橋接修復(fù)的優(yōu)勢在于直徑與面神經(jīng)接近，且取材方面、創(chuàng)傷較小[5]。耳大神經(jīng)雖為感覺神經(jīng)，但其修復(fù)效果可能不差于運動神經(jīng)[6]。為保證干預(yù)措施的同質(zhì)性，本研究中納入的修復(fù)患者均選用耳大神經(jīng)進行橋接修復(fù)。既往對于面神經(jīng)修復(fù)術(shù)后的面部情況恢復(fù)，多采用主觀評價系統(tǒng)，所得出結(jié)論缺乏客觀性及難以量化。為了解面神經(jīng)部分切除及修復(fù)術(shù)后，各面部靜態(tài)和動態(tài)指標的變化，本文利用3D-ASFM對進行評估，分析術(shù)前、術(shù)后面部各區(qū)域靜態(tài)、動態(tài)指標的變化。3D-ASFM經(jīng)加速度試驗測試，速度測量最大誤差為0.0058m/s,平均誤差為0.003026m/s，結(jié)合正常人面部運動參數(shù)，認為可以滿足臨床需求。其測量結(jié)果與主觀評價系統(tǒng)的相關(guān)性也已得到驗證[4]。

應(yīng)用耳大神經(jīng)進行移植修復(fù)，術(shù)后面神經(jīng)功能大多能恢復(fù)至Ⅱ到Ⅳ級[7,8]。在本研究中，有2例經(jīng)過修復(fù)的患者僅為Ⅴ級。其中一例為惡性腫瘤，術(shù)后進行了放療，恢復(fù)差不除外與放療等有關(guān)，但這難以解釋其余惡性腫瘤患者放療后仍然恢復(fù)較好。另一例為面神經(jīng)鞘瘤，未行放療。進一步分析其三維測量結(jié)果，眉弓及口角的運動距離和運動速度均較對側(cè)明顯減弱，而面中部的運動指標較好，提示在進行面神經(jīng)重建時應(yīng)特別注意面神經(jīng)顳支和下頜緣支的重建，否認將明顯影響整體重建效果。而通過對恢復(fù)至Ⅲ級患者的三維測量結(jié)果進行進一步比較，發(fā)現(xiàn)上面部的運動速度而非運動幅度限制了面部運動的恢復(fù)，術(shù)后加強快速面部運動訓(xùn)練可能有助于面神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，恢復(fù)面神經(jīng)下頜緣支功能始終是重建及康復(fù)的難點。

術(shù)后應(yīng)用三種評估方法均證實神經(jīng)修復(fù)后，面部運動情況明顯好于未修復(fù)的病例?？诮恰⒈谴綔系撵o態(tài)及閉眼恢復(fù)率較高，額部靜態(tài)恢復(fù)略差[9]。通過三維動態(tài)測量進一步明確了，修復(fù)組較未修復(fù)組，鼻旁的運動距離明顯增加，與既往的研究結(jié)果類似[10]。這可能與面神經(jīng)的解剖特點有關(guān)。理論上，由于面部不同區(qū)域受支配的面神經(jīng)纖維數(shù)量不同，面癱后不同區(qū)域的恢復(fù)情況也不相同[11,12]。由于頰支和顴支交叉支配較多，且神經(jīng)較粗大，所支配區(qū)域恢復(fù)較好，下頜緣支次之，顳支最差[13]。

本次結(jié)果術(shù)后H-BGS、SFGS總分均存在顯著性差異，但3D-ASFM兩組間總分差距卻沒有顯著性差異。3D-ASFM結(jié)果與主觀評價系統(tǒng)結(jié)果相關(guān)性良好，但面癱程度越重，3D-ASFM與主觀評價系統(tǒng)的相關(guān)性越差。其原因可能由于主觀評價系統(tǒng)對面部細微運動觀察有限，導(dǎo)致面癱程度越重，評價差異越大[14]。另一方面可能受對側(cè)肌肉運動的牽拉影響，導(dǎo)致“高估”面癱側(cè)面神經(jīng)功能[15]，而本次研究中三維測量結(jié)果未考慮標記點的有效運動方向，單純記錄的是標記點的整體運動情況，面癱越重可能受對側(cè)牽拉越明顯，導(dǎo)致測試結(jié)果出現(xiàn)假陽性。

針對面癱患者健側(cè)面部運動的評估由于技術(shù)等原因尚無報道。本研究中所有患者均為單側(cè)面神經(jīng)損傷，對患者術(shù)前、術(shù)后健側(cè)面部進行檢測，發(fā)現(xiàn)健側(cè)面部亦存在靜態(tài)和動態(tài)的改變。鼻-口角間距增加可能源于對側(cè)面部長期張力下降所致。上下眼瞼間距縮小則可能是健側(cè)眼配合對側(cè)眼獲得相同的視野。確切的原因可能需要進行更大樣本且更高頻率的檢測方可確定。

面神經(jīng)的修復(fù)及面肌運動的恢復(fù)常常需要數(shù)月，有長達三年的報道[10]，本研究所納入患者目前隨訪時間有限，可能造成我們“低估”了患者面部運動恢復(fù)的能力。此外，本研究中所納入樣本例數(shù)較少，對所得結(jié)果的解釋應(yīng)相對保守。在未來的研究中應(yīng)納入更多的患者進行更長久的隨訪。