肋緣下腹橫肌平面阻滯在開腹肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的效果評價

黃海明，楊雪瑩，羅建偉，蔡宏偉

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510289；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，湖南長沙410008）

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一［1-2］，2012年中國新增肝癌病例和死亡病例數(shù)均占全球的一半以上［3］。手術(shù)切除腫瘤是肝癌治療過程中最重要的手段。開腹肝癌切除術(shù)常采用右肋緣下反“L”型切口，長30 cm以上，創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)大，患者術(shù)后疼痛劇烈、康復(fù)緩慢，醫(yī)療成本高。區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基石［4］，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是近十年發(fā)展起來的區(qū)域阻滯技術(shù)，將局麻藥注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌/腹直肌之間的筋膜層，阻滯由此通過的T7～L1脊神經(jīng)前支，可為前側(cè)腹壁提供有效鎮(zhèn)痛［5］。TAP阻滯在超聲引導(dǎo)下操作安全、快速，對全身影響小，幾乎沒有禁忌證，可常規(guī)用于腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，與其他區(qū)域阻滯方法比較有獨特的優(yōu)勢［6］。然而TAP阻滯在開腹肝癌切除術(shù)的應(yīng)用過程中該如何選擇穿刺點，尚無文獻(xiàn)報道。本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，擬選擇經(jīng)右肋緣下反“L”切口行肝癌切除術(shù)的成年患者為研究對象，首次觀察和比較1點法、2點法和多點法3種方式的肋緣下TAP阻滯用于開腹肝癌切除術(shù)的效果和安全性，旨在為肝膽外科手術(shù)選擇最佳的區(qū)域阻滯方案時提供新的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（審批號：201630），并由患者簽署知情同意書后實施。選擇2016年1～9月在本院擇期經(jīng)右肋緣下反“L”型切口進(jìn)行肝癌切除術(shù)的成年患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌，腫瘤最大直徑（或直徑總和）小于10 cm，Child-Pugh肝功能分級A或B，年齡18～65歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)18.5～28，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會生理狀態(tài)分級（American society of Anesthesiologist physical status classification，ASA）分級Ⅱ或Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯血管或肝外轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)，肝腎功能不全，器質(zhì)性心肺腦疾病，凝血功能異常，穿刺部位感染，周圍神經(jīng)病變，對局麻藥過敏。

1.2 隨機(jī)分組

根據(jù)局麻藥注射位置的不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為1點法（A組）、2點法（B組）和多點法（C組）3組，每組20例。所有患者均在局麻下行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，A組在鎖骨中線位置進(jìn)行1點注射；B組分別在胸骨旁線和腋前線位置進(jìn)行2點注射；C組在前正中線與腋中線之間進(jìn)行多點注射，使局麻藥在TAP全層擴(kuò)散形成連續(xù)的液平面。

1.3 麻醉操作

患者入室后，開通外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓和意識深度（narcotrend index，NI）。腹部消毒鋪巾后，在質(zhì)量濃度為5 mg/mL鹽酸利多卡因局部浸潤阻滯下，進(jìn)行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAP阻滯。選擇高頻線陣的超聲探頭（8～12 MHz），清晰辨認(rèn)腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌和腹膜等結(jié)構(gòu)之后，采用平面內(nèi)技術(shù)（進(jìn)針方向始終在超聲切面內(nèi)）進(jìn)行穿刺。當(dāng)針尖到達(dá)目標(biāo)平面，注入生理鹽水1 mL可見液性暗區(qū)在腹橫筋膜內(nèi)均勻擴(kuò)散、兩側(cè)的肌肉層分離（水分離技術(shù)），回抽無血、無氣后，各組注入相應(yīng)容量的局麻藥。所有TAP阻滯的操作均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生來實施，每側(cè)TAP注入質(zhì)量濃度為5 mg/mL的鹽酸羅哌卡因20 mL（A組每點注入20 mL，B組每點注入10 mL，C組每點注入3～5 mL）。開腹肝癌切除術(shù)的切口位置、前側(cè)腹壁的神經(jīng)支配和肋緣下TAP阻滯的超聲影像如圖1、2所示。TAP阻滯后30 min開始實施靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中根據(jù)NI和血壓、心率水平調(diào)整麻醉藥和血管活性藥物的用量，維持在NI在D1～D2水平、血壓和心率波動范圍在基礎(chǔ)值的-20%～+20%。使用硝酸甘油和多巴酚丁胺實施控制性低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）技術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，配方為：舒芬太尼200 μg，生理鹽水稀釋至200 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min，患者自控追加量為每次2 mL，每小時最大容量為6 mL。

圖1 開腹肝癌切除術(shù)的切口及其神經(jīng)支配Fig.1 The wound of open liver carcinoma resection（A）and its innervations（B）

圖2 三種方式肋緣下TAP阻滯的超聲影像Fig.2 Ultrasound images of subcostal TAP block with three different methods

1.4 觀察指標(biāo)

①阻滯范圍：TAP阻滯后30 min，用針刺法測試T7～T11神經(jīng)所支配的腹壁皮膚痛覺消失的情況，計算各節(jié)段痛覺消失的百分比（左、右側(cè)單獨統(tǒng)計，樣本量=患者例數(shù)×2）。②起效時間和持續(xù)時間：TAP阻滯后，每隔1 min用針刺法測試T9神經(jīng)支配的腹壁皮膚痛覺是否存在，以局麻藥注射完畢到皮膚痛覺消失的時間作為起效時間，以局麻藥注射完畢到手術(shù)切口出現(xiàn)疼痛的時間作為持續(xù)時間。③血流動力學(xué)：剖腹過程中，以七氟烷吸入麻醉維持，不用阿片藥物和肌松藥，觀察切割皮膚、分離肌肉層和分離壁層腹膜時平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）的變化。當(dāng)MAP或HR增加的幅度大于基礎(chǔ)值的20%，啟用瑞芬太尼靜脈泵注。④腹壁肌肉松弛程度：TAP阻滯后30 min，通過超聲影像測量深吸氣末T9平面的腹直肌厚度，并與TAP阻滯前相比較，以兩者的差值反映肌肉松弛程度。⑤操作時間：以消毒開始為起點、以局麻藥注射完畢為終點。⑥TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計患者住院期間局麻藥中毒反應(yīng)、腹壁血腫、神經(jīng)損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺點感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)前期18例患者的試驗結(jié)果，以T11阻滯有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，采用PASS 11.0軟件進(jìn)行樣本量估算。對照組（n=9）和試驗組（n=9）的阻滯有效率分別為30%、80%，將檢驗水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，檢驗效能（1-β）設(shè)為85%，檢出差異每組需要的最少樣本量為17人，3組共需51人?？紤]15%研究對象的可能失訪，最終需納入60人進(jìn)入本試驗（20人/組）。

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述：年齡、身高、體質(zhì)量、起效時間、持續(xù)時間、操作時間和腹直肌厚度變化等采用單因素方差分析；平均動脈壓和心率采用重復(fù)測量資料的方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。性別、ASA分級、阻滯范圍、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用頻數(shù)描述，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組患者的一般資料見表1，其年齡、性別比例、身高、體質(zhì)量和ASA分級組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 60例肝癌患者的一般資料Table 1 Demographic data of 60 patients with liver cancer （±S）

表1 60例肝癌患者的一般資料Table 1 Demographic data of 60 patients with liver cancer （±S）

Groups n A B C 20 20 20 F/χ2 P Age/years 51.9±6.6 52.1±5.8 50.8±7.6 0.202 0.818 Gender（M/F）17/3 18/2 16/4 0.784 0.676 Height/cm 170.0±6.8 169.8±6.8 169.4±6.7 0.048 0.953 Body weight/kg 64.0±7.0 63.8±5.5 65.4±6.8 0.371 0.691 ASA（Ⅱ/Ⅲ）16/4 15/5 13/7 1.193 0.551

2.2 TAP阻滯的效果

①B、C組的阻滯范圍大于A組（P＜0.05），B、C組之間無統(tǒng)計學(xué)差異：C組T7～T11節(jié)段的阻滯有效率均為100%；B組T7～T10的有效率均為100%、T11為98%；A組僅T8和T9的有效率為100%，T7、T10、T11的有效率分別為40%、53%、10%，如表2所示。②B、C組TAP阻滯的持續(xù)時間長于A組（P＜0.05），3組的起效時間無統(tǒng)計學(xué)差異，如表3所示。③剖腹過程中，A組的MAP和HR大于基礎(chǔ)值（P＜0.05），B、C組無明顯變化，如表4所示。④A、B、C 3組TAP阻滯的操作時間分別為（8.4±1.9）、（13.8±3.1）、（23.3±4.2）min，兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），如表3所示。⑤正常情況下，患者腹直肌的厚度隨著呼吸運動而發(fā)生周期性的變化，呼氣末最薄，深吸氣末最厚，如圖3A～C所示。TAP阻滯后30 min，腹直肌的厚度變薄，且不再隨呼吸運動而發(fā)生變化，說明TAP阻滯對腹壁肌肉有一定的松弛作用，如圖3D所示；但3組患者TAP阻滯前、后的腹直肌厚度差值（mm，0.65±0.16、0.62±0.17、0.63±0.20，P=0.920）無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 三組肝癌患者TAP阻滯范圍的比較Table 2 Comparison of TAP block extent of the patients with liver cancer between the three groups［n（%）］

表3 肝癌患者TAP阻滯的起效時間、持續(xù)時間和操作時間比較Table 3 Comparisons of onset time，duration and operating time of TAP block in the patients with liver cancer （±S）

表3 肝癌患者TAP阻滯的起效時間、持續(xù)時間和操作時間比較Table 3 Comparisons of onset time，duration and operating time of TAP block in the patients with liver cancer （±S）

1）Compared with Group A，P＜0.05；2）Compared with Group B，P＜0.05

Operating time/min（n=20）8.4±1.9 13.8±3.11）23.3±4.21）2）111.040 0.000 Groups A B CF P Onset time/min（n=40）12.8±2.7 13.7±2.5 13.8±2.4 2.050 0.133 Duration/h（n=20）7.3±1.4 10.3±2.81）9.7±2.11）10.201 0.000

表4 肝癌患者剖腹過程中平均動脈壓和心率的比較Table 4 Comparisons of mean artery pressure and heart rate of the patients with liver cancer during laparotomy （±S）

表4 肝癌患者剖腹過程中平均動脈壓和心率的比較Table 4 Comparisons of mean artery pressure and heart rate of the patients with liver cancer during laparotomy （±S）

1）Compared with Group A，P＜0.05；2）Compared with base value，P＜0.05；3）Compared with skin-incision，P＜0.05

Groups n MAP/mmHg HR/min-1 A B C A B C 20 20 20 20 20 20 Base value 80.0±4.4 81.6±4.3 79.8±4.5 70.5±5.3 71.4±5.4 72.1±4.9 Skin-incision 90.5±4.92)80.6±4.21)82.3±5.01)79.8±5.82)72.1±6.81)72.7±4.41)Musculature-separation 89.9±5.52)83.7±4.31)84.9±5.91)81.1±6.32)71.4±4.51)72.9±3.31)Peritoneum-separation 90.6±4.42)84.0±3.41)83.5±5.91)84.6±7.22)3)70.5±5.11)71.9±4.31)

圖3 TAP阻滯對患者腹直肌厚度的影響Fig.3 Effect of TAP block on the thickness of rectus abdominis of the patients

2.3 TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

所有入組患者均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)、腹壁血腫、神經(jīng)損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺點感染等TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

腹前外側(cè)壁的感覺和運動由T7～L1脊神經(jīng)的前支支配，這些神經(jīng)離開椎間孔后沿著肌肉筋膜層向前走行，至腋中線附近進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，發(fā)出側(cè)皮支支配側(cè)腹壁后繼續(xù)在腹橫筋膜內(nèi)前行，至腹直肌后鞘形成前皮支支配前腹壁。根據(jù)這些解剖特點，Rafi等［7］在2001年采用盲探穿刺的方法，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，首次實施了腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯），但效果欠佳。直到2008年，Hebbard等［6］首次報道了超聲引導(dǎo)的TAP阻滯，通過超聲影像實現(xiàn)了操作全程可視化，大大提高了TAP阻滯的效果和安全性。TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部浸潤阻滯，且作用時間更長，局麻藥中毒反應(yīng)的發(fā)生率也更低［8］。盡管阻滯范圍不如椎管內(nèi)阻滯，TAP阻滯對循環(huán)、內(nèi)臟功能的影響更小，操作更加安全、快速，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，有更好的應(yīng)用前景［9］。然而，TAP阻滯用于肝癌手術(shù)的效果和安全性如何，目前證據(jù)不足。

TAP阻滯的效果與穿刺點的位置相關(guān)。目前，超聲引導(dǎo)TAP阻滯的穿刺入路有后路、側(cè)入路和肋緣下入路。Carney等［10］在2011年報道了后路TAP阻滯，超聲探頭在腋后線位置掃查，將局麻藥注入腹橫肌與腰方肌之間，藥物可沿著筋膜向頭尾側(cè)和椎旁間隙擴(kuò)散，以期獲得更大的阻滯范圍，但其可靠性有待商榷。側(cè)入路法是在腋中線位置的TAP注射局麻藥，其阻滯范圍很有限，阻滯平面難以達(dá)到T10之上，只能應(yīng)用于下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛［11］。與后路、側(cè)入路相比較，肋緣下入路TAP阻滯的效果更為確切，且操作更加方便、靈活，適用范圍更廣，可用于上腹部手術(shù)甚至全腹切口手術(shù)的鎮(zhèn)痛［12-13］。進(jìn)行肋緣下入路的TAP阻滯時，不需特殊體位，超聲探頭在肋弓下緣平行放置，內(nèi)外滑動探頭可看到不同的超聲影像特征，可根據(jù)手術(shù)切口的位置選擇不同的進(jìn)針位置而獲得不同的阻滯平面，從而更好地發(fā)揮TAP阻滯在腹部手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛中的作用［14］。

開腹肝癌切除術(shù)最常采用的切口為右肋緣下反“L”型切口，長30 cm以上，涉及的神經(jīng)節(jié)段包括雙側(cè)T7～T11肋間神經(jīng)，如圖1所示。然而，在開腹肝癌切除術(shù)中，如何選擇TAP阻滯的穿刺點和阻滯藥物，以獲得更充分的鎮(zhèn)痛平面和更長的鎮(zhèn)痛時間，目前證據(jù)不足。我們在本試驗中，首次在患者清醒狀態(tài)下觀察和比較了3種不同方式的肋緣下入路TAP阻滯用于開腹肝癌切除術(shù)的效果。試驗結(jié)果表明，采用質(zhì)量濃度為5 mg/mL的鹽酸羅哌卡因40 mL進(jìn)行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，兩點法和多點法的鎮(zhèn)痛平面均能完全覆蓋開腹肝癌切除術(shù)的切口，剖腹過程中血流動力學(xué)無明顯變化，兩者T7～T11肋間神經(jīng)阻滯的有效率、起效時間和持續(xù)時間沒有差別。然而，多點法的操作需要耗費較多時間，達(dá)到（23.3±4.2）min，影響了麻醉和手術(shù)進(jìn)程；相比之下，2點法的操作時間為（13.8±3.1）min，可節(jié)約將近一半的時間。1點法的阻滯范圍明顯不足，對T7、T10、T11肋間神經(jīng)阻滯的有效率均低于60%，不能為開腹肝癌切除術(shù)患者提供滿意的鎮(zhèn)痛，說明局麻藥在腹橫肌平面內(nèi)擴(kuò)散的距離有限，需采用2點或多點注射法進(jìn)行阻滯。3組患者均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，表明TAP阻滯在開腹肝癌切除術(shù)中應(yīng)用具有高度的安全性。此外，我們參考Stoving等［5］的方法，觀察了肋緣下TAP阻滯對腹部肌肉松弛程度的影響，3組患者腹直肌在TAP阻滯后均有不同程度的松弛，超聲影像可看見肌肉厚度變薄，說明TAP阻滯能為腹部手術(shù)提供肌松作用和減少肌松藥用量。不同的是，Stoving等觀察了TAP阻滯對側(cè)腹壁肌肉的松弛效應(yīng)。

本研究的不足之處在于未檢測血液中局麻藥的濃度，對羅哌卡因用于TAP阻滯的藥代動力學(xué)情況不清楚，我們將在后續(xù)研究中，采用高效液相色譜法檢測局麻藥的血漿濃度，以提高TAP阻滯的安全性。另外，本研究的TAP阻滯方案是針對肝癌開腹手術(shù)最常用的切口類型（右上腹反“L”型切口）而設(shè)計；實際上，肝癌開腹手術(shù)的切口類型還包括劍突下縱向切口、“奔馳”切口、胸腹聯(lián)合切口等。我們在臨床實踐中證實，通過調(diào)整TAP阻滯的穿刺入路和阻滯藥物的配方，必要時聯(lián)合其他類型的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，能為以上類型的切口提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，3種方式的肋緣下TAP阻滯用于開腹肝癌切除術(shù)的效果不同，兩點法和多點法的阻滯范圍充分，鎮(zhèn)痛平面達(dá)到T7～T11，均能完全覆蓋開腹肝癌切除術(shù)的切口，但多點法的操作時間過長，影響了麻醉和手術(shù)的進(jìn)程。而一點法的阻滯范圍不能完全覆蓋手術(shù)切口，難以滿足鎮(zhèn)痛需求，不宜采用。