兒童金黃色葡萄球菌血流感染臨床特征及耐藥分析

徐衛(wèi)華，田克印，李小雙，張?jiān)姾?/p>

（安徽省兒童醫(yī)院1.急診科；2.檢驗(yàn)科，安徽合肥230051）

金黃色葡萄球菌是引起血液感染的最常見的人類病原體之一，可導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院獲得性菌血癥，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）血流感染者的比例逐年增加，治療過程更加困難、復(fù)雜，感染后果嚴(yán)重［1-2］，金黃色葡萄球菌菌血癥患者的死亡率約為30%，與MRSA感染密切相關(guān)［3］，與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA）菌血癥患者相比，MRSA菌血癥死亡率增加40%［4］，盡管已經(jīng)用了最好的治療方法，但金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）血流感染的預(yù)后仍然很差，治療失敗率為40%～60%，死亡率為15%～50%［5-6］，其中甲氧西林耐藥性是否對SA血流感染預(yù)后的影響存在爭議［7］。本研究通過回顧性分析方法研究SA血流感染臨床特點(diǎn)、易患因素、轉(zhuǎn)歸及耐藥性，為合理控制及治療兒童SA血流感染提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對象

依據(jù)2001年原國家衛(wèi)生部頒布的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”中血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)≥1次為金黃色葡萄球菌血流感染確診病例。收集2016年1月至2018年6月安徽省兒童醫(yī)院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患兒共182例為研究對象。本研究經(jīng)患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集臨床資料，包括患兒的性別、年齡、就診科室、臨床癥狀、并發(fā)癥、預(yù)后。感染來源分為兩類。一是社區(qū)獲得性感染，住院＜48 h血培養(yǎng)陽性，病前無住院病史。二是院內(nèi)感染，住院時(shí)不存在血流感染，且不處于潛伏期，住院＞48 h血培養(yǎng)陽性。預(yù)后情況分為痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡。血流感染（bloodstream infection，BSI）住院患兒的藥敏資料。

1.2.2 標(biāo)本采集 對于臨床疑診或擬診的患兒采取不同部位雙份靜脈血標(biāo)本各1～3 mL注入血培養(yǎng)瓶送檢。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 將血標(biāo)本接種于細(xì)菌培養(yǎng)：將血標(biāo)本接種于體積分?jǐn)?shù)5%綿羊血瓊平板，置孵箱中培養(yǎng)18～24 h。挑選可疑菌落，分離純化，應(yīng)用VITEK2全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。陽性菌株剔除同一患者相同部位多次分離的重復(fù)菌株，進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）菌株確證采用雙紙片協(xié)同法。結(jié)果判斷及質(zhì)量控制按臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2018年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，紙片擴(kuò)散法測定各種藥物的抑菌圈直徑，以ATCC25922為質(zhì)控菌，ESBL檢測按CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙紙片協(xié)同實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，病原菌檢出率和構(gòu)成比及耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正卡方（Yates校正法），P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年1月至2018年6月間安徽省兒童醫(yī)院血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌病例182人，其中男121例，女61例，年齡1 d～14歲。感染來源：社區(qū)感染109例，醫(yī)院獲得性感染73例。有基礎(chǔ)疾病者103例，其中61例為院內(nèi)獲得性感染。感染前曾接受過侵襲性操作的共54例，50例為院內(nèi)感染，其中靜脈置管15例，外科手術(shù)11例（表1）。

表1 患兒基本資料Table 1 General information of patients

2.2 患兒臨床特征

首發(fā)癥狀中最常見的為發(fā)熱148例（81.8%），其次為咳嗽34例（18.7%），其他癥狀有關(guān)節(jié)腫痛、反應(yīng)差或哭鬧、皮膚蜂窩織炎等。器官受累情況：呼吸系統(tǒng)損害88例（48.4%），其中肺炎51例，肺膿腫18例，支氣管炎11例，上呼吸道感染8例；化膿性骨關(guān)節(jié)炎45例（24.7%）；嚴(yán)重膿毒血癥22例（12.1%）；化膿性腦膜炎18例（9.9%）；休克9例（5.0%）。其中有28例患兒使用機(jī)械通氣（15.4%）。納入研究的患兒除血培養(yǎng)陽性外，有30例膿液培養(yǎng)陽性，有23例靜脈置管管端培養(yǎng)陽性，12例腦脊液培養(yǎng)陽性。

2.3 MRSA感染患兒的臨床特征

MRSA的檢出率最高為＞3歲（29/36），其次為28 d～1歲（34/44），新生兒（49/64）和1～3歲（29/38），各年齡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.257，P＞0.05）。MRSA在社區(qū)感染中占65.13%，院內(nèi)感染中占95.89%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.715，P＜0.05）。MRSA組與MSSA組患兒發(fā)生化膿性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)感染及嚴(yán)重膿毒血癥發(fā)生比率兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2），但呼吸系統(tǒng)損害發(fā)生比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05；表2）。

表2 MSSA與MRSA菌感染患兒臨床特征對比Table 2 Comparison of clinical features between MSSA and MRSA infections in children ［n（%）］

2.4 SA檢出情況的流行病學(xué)分析

2.4.1 不同時(shí)間段的SA檢出情況 在2016年1～6月、2016年7～12月、2017年1～6月、2017年7～12月、2018年1～6月等5個(gè)時(shí)間段，兒童SA的檢出率分別為13.19%、22.53%、20.88%、24.73%、18.68%，起伏較?。籑RSA的檢出率也呈相似的趨勢，檢出率在各個(gè)時(shí)間段相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.737，P=0.947，表3）。

表3 MSSA和MRSA在各時(shí)間段的檢出分布表Table 3 Detection distribution table of MSSA and MRSA in each period ［n（%）］

2.4.2 不同科室感染的分布 182例SA中，其中所占比例最高為新生兒科（63例）和骨科（22例），占比最低為腎內(nèi)科（1例）；MSSA占比最高的科室為新生兒科（15例）和骨科（8例），占比最低的科室為神經(jīng)內(nèi)科和普外科，均未檢出；MRSA占比最高的科室為新生兒（38例）和重癥醫(yī)學(xué)科（17例），占比最低的為口腔科和腎內(nèi)科，均未檢出（表4）。

表4 不同科室間感染的分布情況Table 4 The distribution of infection among different departments ［n（%）］

2.5 耐藥性分析

182株SA對青霉素100%耐藥；對氨芐青霉素、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸、苯唑青霉素、氨芐青霉素/舒巴坦、頭孢曲松、克林霉素耐藥率高，為73.1%～99.5%；對復(fù)方新諾明、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率較低，為14.8%～31.9%；對利福平、莫西沙星、喹奴普丁/達(dá)福普丁耐藥率低，為2.8%～7.7%；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥菌株。除青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素外，MRSA與MSSA對另外15種抗菌藥物或抗菌藥物復(fù)合物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥性，MRSA產(chǎn)生的耐藥構(gòu)成比高于MSSA（表5）。

表5 MSSA和MRSA對常見藥物的耐藥性分析Table 5 Drug resistance analysis of common drugs by MSSA and MRSA ［n（R%）］

2.6 治療

血培養(yǎng)陽性結(jié)果報(bào)告前182例均已使用抗菌藥物，其中頭孢菌素92例（51.7%），β內(nèi)酰胺酶抑制劑30例（16.9%），萬古霉素21例（11.8%），頭孢菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑17例（9.6%），其他抗菌藥物22例（12.1%），經(jīng)驗(yàn)治療中有121例（68.0%）無效，其中3例患兒，血培養(yǎng)陽性報(bào)告前出現(xiàn)多器官衰竭，放棄治療，余118例在病原明確后調(diào)整了抗菌藥物，更換萬古霉素79例，利奈唑胺10例；調(diào)整治療的患兒痊愈、好轉(zhuǎn)101例（84.9%）；未愈18例。

2.7 治療效果

本組患兒痊愈、好轉(zhuǎn)161例（88.5%），未愈18例（10.0%），死亡3例（1.7%）。1歲以內(nèi)16例（16/21），MRSA感染（19/21），嚴(yán)重膿毒癥（17/21），機(jī)械通氣（20/21），院內(nèi)感染6例（6/21）分析可能影響金黃色葡萄球菌血流感染患兒預(yù)后的因素，其中嚴(yán)重膿毒血癥（χ2=68.633，P=0.000）及機(jī)械通氣（χ2=67.467，P=0.000）為預(yù)后不良的相關(guān)因素（表6）。

表6 預(yù)后不良的相關(guān)因素比較Table 6 Comparisons of factors associated with poor prognosis ［n（%）］

3 討論

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致化膿性感染最常見的病原體之一，國際上已經(jīng)將耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染與HIV和HBV感染一起列為三大感染性疾?。?］。盡管這些研究已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但是MRSA仍然是全世界的公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究的重點(diǎn)之一，包括希臘在內(nèi)的30個(gè)國家中有10個(gè)報(bào)告MRSA患病率大于25%［9］。近年來金黃色葡萄球菌感染的流行病學(xué)一直在發(fā)生變化［10］。據(jù)報(bào)道MRSA感染率在歐洲在內(nèi)的某些地區(qū)和美國有下降趨勢［9-11］。在大多數(shù)亞洲國家，與醫(yī)院相關(guān)的金黃色葡萄球菌感染病例中，有一半以上是由MRSA引起的，有報(bào)道顯示金黃色葡萄球菌血流感染死亡率為15%～50%［5-6］。因此對金黃色葡萄球菌血流感染的臨床特點(diǎn)、易患因素、轉(zhuǎn)歸及耐藥性分析尤為必要，以便為臨床合理預(yù)防及控制感染提供必要的幫助。

在本研究中182例血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性的病例中，MRSA的感染檢出率達(dá)到77.5%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的其他標(biāo)本如痰液、咽拭子、分泌物、濃液、引流液等［12-13］，提示當(dāng)臨床上兒童發(fā)生金黃色葡萄球菌血流感染時(shí)應(yīng)高度警惕MRSA感染的可能。在對兒童金黃色葡萄球菌血流感染流行月份分析發(fā)現(xiàn)，在2016年1月至2018年6月期間，各時(shí)間段MSSA和MRSA的檢出率起伏不大，說明在兒童群體中金黃色葡萄球菌血流感染已成為普遍的現(xiàn)象，與季節(jié)相關(guān)性不大。從年齡段分布分析，新生兒及＜1歲嬰兒是高發(fā)患兒，與其特異性及非特異性免疫功能低下相關(guān)，且易并發(fā)化膿性腦膜炎；本研究中化膿性腦膜炎18例；1例有顱腦手術(shù)外，其余均小于1歲；因此小于1歲金黃色葡萄球菌血流感染，應(yīng)行腦脊液培養(yǎng)。從患者臨床科室分布分析，新生兒病區(qū)金黃色葡萄球菌感染率最高，達(dá)到34.6%，MRSA的檢出率也是最高（27.0%），骨病科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤病區(qū)、呼吸內(nèi)科金黃色葡萄球菌感染率和MRSA的檢出率也排在前列。這與國內(nèi)外報(bào)道多顯示成人金黃色葡萄球菌血流感染大分布在ICU或感染科明顯不同［12-13］，可能與新生兒自身免疫功能低下，呼吸道屏障功能較弱，且發(fā)生感染時(shí)易播散至多器官，故兒童金黃色葡萄球菌感染時(shí)多在新生兒科、骨科、呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科。

有基礎(chǔ)疾病者103例，其中61例為院內(nèi)獲得性感染，提示金黃色葡萄球菌在兒童院內(nèi)感染情況較嚴(yán)重，可能與長期應(yīng)用抗菌藥物，增加了金黃色葡萄球菌等條件致病菌感染幾率；各種侵襲性操作中導(dǎo)管留置導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞，條件致病菌易附著于導(dǎo)管表面，增加感染機(jī)率。有報(bào)道顯示［14-15］中心靜脈導(dǎo)管的存在是發(fā)生SA血流感染的最大危險(xiǎn)因素，本研究中在納入研究的182例病例有23例同時(shí)靜脈置管管端培養(yǎng)陽性，故對于留置導(dǎo)管患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)警惕繼發(fā)性血流感染，及時(shí)采集血培養(yǎng)。

藥敏分析顯示未出現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥菌株，對利福平、莫西沙星、喹奴普丁/達(dá)福普丁耐藥率低，提示這些藥物是金黃色葡萄球菌血流感染患治療首選和優(yōu)選的藥物。本研究中MRSA 141例，對復(fù)方新諾明、四環(huán)素、慶大霉素耐藥率在40%～51%，而左氧氟沙星耐藥率為24.1%；這國外報(bào)道的MRSA分離株對慶大霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明的敏感率3.9%～4.8%，而左氧氟沙星的耐藥率為68.5%，有明顯的差別較大［16］，這可能與復(fù)方新諾明、四環(huán)素、慶大霉素這些藥物在國內(nèi)使用較為普遍，而左氧氟沙星在兒童中使用較少有關(guān)。氨芐青霉素、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸、苯唑青霉素、氨芐青霉素/舒巴坦、頭孢曲松、克林霉素對SA的耐藥率高，均已達(dá)到70%以上；進(jìn)一步分析對藥敏結(jié)果顯示，MSSA對阿莫西林/克拉維酸、苯唑青霉素、氨芐青霉素/舒巴坦、頭孢曲松的耐藥較低，均在10%以下，MRSA對這些藥物耐藥率很高，均接近100%，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示這些藥物對MSSA引起的血流感染仍具有較好的治療作用，但是在金黃色葡萄球菌血流感染中MRSA所占比例較高，所以在未確實(shí)臨床金黃色葡萄球菌感染是否為MRSA時(shí)，不建議首選這些抗菌藥物治療。

綜上所述，MRSA在金黃色葡萄球菌血流感染占很高比例，其中院內(nèi)感染較社區(qū)獲得感染比例更高，在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性用藥效不佳時(shí)，利奈唑胺和萬古霉素可做為重癥金黃色葡萄球菌血流的經(jīng)驗(yàn)性選擇。