廣東地區(qū)成人外周血嗜酸性粒細(xì)胞檢測對嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉的診斷意義

孔維封，鄭 瑞，姚 浩，王瑋豪，李美嬌，鄧慧儀，黃雪坤，楊欽泰

（中山大學(xué)1.附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州 510630；

2.附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科，廣東 廣州 510080）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是累及鼻腔和鼻竇黏膜的高度異質(zhì)性疾病，在我國有8%左右人群受累［1］。按照2012年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉診療指引，分為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）與慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）兩種類型［2］，其中CRSwNP因?yàn)榧膊?yán)重程度較高、對治療反應(yīng)較差而更受重視。不同地區(qū)的CRSwNP具有不同的病理生理學(xué)特征，歐美國家以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性鼻息肉（eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps，eosCRSwNP）為主，而亞洲地區(qū)則以非嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性鼻息肉（noneosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps，non-eosCRSwNP）為主［3-5］。近年來研究發(fā)現(xiàn) eosCRSwNP比例在泰國、韓國以及我國CRSwNP患者中逐漸升高［6-7］，我國不同地區(qū)的eosCRSwNP比例也存在明顯差異，因此，調(diào)查和分析廣東地區(qū)CRSwNP臨床特征，明確其與其他地區(qū)的異同，對本地區(qū)CRSwNP的掌控和診治有著重要的意義。eosCRSwNP具有術(shù)后復(fù)發(fā)率高、哮喘發(fā)生率高、對糖皮質(zhì)激素治療敏感等特征，明確息肉的病理特征有著重要的臨床價值。目前診斷eosCRSwNP的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，但需活體取材而存在制約。雖有多項(xiàng)研究提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、CT評分等可以預(yù)測eosCRSwNP，甚至預(yù)測鼻息肉的復(fù)發(fā)［8-11］，但這些研究存在國家、地區(qū)或種族局限性，尚不能代表廣東地區(qū)的情況，并且大多研究忽略了嗜堿性粒細(xì)胞這一可能的預(yù)測指標(biāo)。因此，有必要明確外周血嗜堿性粒細(xì)胞是否也能預(yù)測eosCRSwNP。為了進(jìn)一步研究廣東地區(qū)鼻息肉成年人患者中eosCRSwNP的臨床特征和預(yù)測指標(biāo)，我們進(jìn)行了如下的研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2017年10月至2018年9月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院手術(shù)治療的CRSwNP患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲，籍貫為廣東，符合EPOS2012診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前3月內(nèi)使用了抗生素或口服糖皮質(zhì)激素類藥物；患者診斷為后鼻孔息肉；患者術(shù)前診斷合并有寄生蟲感染、囊性纖維化、阿司匹林不耐受綜合征、血液系統(tǒng)疾病等；患者術(shù)后病理學(xué)報告提示真菌性鼻-鼻竇炎，或鼻腔、鼻竇腫瘤，或未報告鼻息肉；資料不全者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108人。其中男性患者87人，女性患者21人，年齡分布于18～74歲之間。本研究經(jīng)過中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在入組時均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集患者年齡、性別、病程、過敏史、鼻息肉手術(shù)史、是否合并哮喘、吸煙史、術(shù)前藥物使用史及術(shù)前血常規(guī)檢查結(jié)果、血清變應(yīng)原檢查結(jié)果、術(shù)前鼻內(nèi)鏡資料、鼻竇CT資料。

血清變應(yīng)原檢查血清總IgE水平和變應(yīng)原特異性IgE水平，其中吸入性變應(yīng)原包括：戶塵螨、屋塵、桑樹、貓毛皮屑、狗毛皮屑、蟑螂、莧、點(diǎn)青/分枝/煙曲/黑曲/交鏈霉、矮豚草/蒿/葎草/藜、柏/榆/柳/櫟/樺/楓/胡桃/梧桐/楊；食入性變應(yīng)原包括：雞蛋白、牛奶、蝦、牛肉、貝、蟹、芒果、菠蘿、腰果。

根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查，進(jìn)行鼻息肉大小評分和Lund-Kennedy評分（LK評分）。鼻息肉大小評分（0～8分）：分別評估雙側(cè)息肉大小，未見鼻息肉記為0分，鼻息肉局限于中鼻道內(nèi)（未完全阻塞中鼻道）記為1分，鼻息肉完全阻塞中鼻道記為2分，鼻息肉超過中鼻道但未完全阻塞總鼻道記為3分，鼻息肉完全阻塞總鼻道記為4分，雙側(cè)評分相加得到總分。LK評分（0～12分）：分別評價雙側(cè)的鼻息肉（無鼻息肉記為0分，有鼻息肉且未超出中鼻道記為1分，鼻息肉超出中鼻道記為2分）、水腫（無黏膜水腫記為0分，輕度水腫記為1分，重度水腫記為2分）、以及分泌物嚴(yán)重程度（無分泌物記為1分，清水樣分泌物記為1分，膿性分泌物記為2分），相加得到總分。

根據(jù)鼻竇CT檢查結(jié)果，進(jìn)行Lund-Mackay評分（LM評分，0～24分）：分別評估雙側(cè)額竇、前組篩竇、后組篩竇、上頜竇、蝶竇，竇腔內(nèi)無陰影記為0分，有陰影記為1分，完全充滿陰影記為2分，評估雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體有無阻塞，無阻塞記為0分，有阻塞記為2分，以上評分相加即為總分，另計算雙側(cè)篩竇總分/雙側(cè)上頜竇總分比值（E/M比）。

1.3 鼻息肉組織染色與分組

術(shù)中取患者鼻息肉組織進(jìn)行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，觀察嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分布情況，隨機(jī)選取5個高倍鏡下視野，計算嗜酸性細(xì)胞占炎癥細(xì)胞百分比，按照組織嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)≥10%為嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉的標(biāo)準(zhǔn)，將其分為eosCRSwNP組（n=39）與non-eosCRSwNP組（n=69；圖1）。

圖1 嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉與非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉的息肉組織病理組織學(xué)對比Fig.1 Comparison of pathologic characteristics between nasal polyps of eosCRSwNP and non-eosCRSwNP

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于兩組患者的性別、既往手術(shù)史、哮喘史、過敏史、吸煙史、總IgE＞100 U/mL占比、總IgE＞200 U/mL占比、各個變應(yīng)原陽性率等計數(shù)資料（以百分?jǐn)?shù)表示）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對計量資料，如年齡、吸煙程度（包·年）、病程、內(nèi)鏡評分、CT評分、血液學(xué)指標(biāo)等，根據(jù)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，若符合正態(tài)分布，以（X±S）表示，否則以中位數(shù)M（P25，P75）表示，然后分別進(jìn)行 t檢驗(yàn)和 Mann-Whiney U檢驗(yàn)，以P＜0.05視作有統(tǒng)計學(xué)差異。對有顯著差異的預(yù)測指標(biāo)，進(jìn)行單因素二元Logistic回歸分析，以P＜0.1視作潛在的預(yù)測因素，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，以P＜0.05視作有統(tǒng)計學(xué)意義，篩選出獨(dú)立預(yù)測因素。同時，使用陽性錯誤發(fā)現(xiàn)率（false discovery rate，F(xiàn)DR）校正多重比較，最后繪制受試者工作（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC值越大，說明預(yù)測價值越高，并確定最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 基本信息和臨床特征對比

本研究總共納入廣東地區(qū)CRSwNP成年人患者108例，其中eosCRSwNP患者38例（占36.1%）；non-eosCRSwNP患者69例（占63.9%）。兩組基本信息和臨床特征如表1示，eosCRSwNP和noneosCRSwNP患者在年齡、性別、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者占比、過敏史、吸煙史（有無吸煙史、吸煙量）及病程上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在患者伴隨哮喘和變應(yīng)性鼻炎比例上eosCRSwNP組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在內(nèi)鏡評分方面，兩組在鼻息肉大小評分及LK評分間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在CT評分上，我們發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP患者較non-eosCRSwNP患者雙側(cè)后組篩竇總分和E/M比得分更高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，余各鼻竇評分或LM總分的差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。血液學(xué)方面，前者較后者在嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比、嗜堿性粒細(xì)胞絕對值和百分比更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。變應(yīng)原檢測方面，我們發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP患者總IgE＞200 U/mL占比更高，而在各個變應(yīng)原陽性率、吸入類變應(yīng)原陽性率、食入類變應(yīng)原陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 eosCRSwNP和non-eosCRSwNP成年人患者基本特征和臨床特點(diǎn)Table 1 Demographic and clinical characteristics of eosCRSwNP and Non-eosCRSwNP adults［（± S）or M（P25，P75）or n（%）］

表1 eosCRSwNP和non-eosCRSwNP成年人患者基本特征和臨床特點(diǎn)Table 1 Demographic and clinical characteristics of eosCRSwNP and Non-eosCRSwNP adults［（± S）or M（P25，P75）or n（%）］

EosCRSwNP=eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps.

Groups n Male/Female Age/years Recurrent nasal polyps Asthma Allergic rhinitis Allergic history Smoking history Smoking history（package×year）Course/year Endonasoscope score Nasal polpys size grade Lund-Kenndey score CT score Bilateral maxillary sinus score Bilateral frontal sinus score Bilateral anterior ethmoid sinus score Bilateral posterior ethmoid sinus score Bilateral ethmoid sinus score Bilateral sphenoid sinus score Total score Bilateral ethmoid sinus score/Bilateral maxillary sinus score Blood routine test White blood cells Neutrophil/（109/L）Neutrophil/%Eosinophil/（109/L）Eosinophil/%Lymphocyte/（109/L）Lymphocyte/%Basophil/（109/L）Basophil/%IgE test Total IgE＞200 U/mL Total IgE＞100 U/mL Positive rate of food allergen Positive rate of inhaled allergen non-eosCRSwNP 69（63.9%）32/7（79.7%）40（29，54）18（26.1%）2（2.9%）5（7.2%）5（7.2%）18（26.1%）0（0，5.5）6（1，10）eosCRSwNP 39（36.1%）55/14（82.1%）44（31，53）7（17.9%）7（17.9%）10（25.6%）5（12.8%）5（12.8%）0（0，0）3（5，10）P-0.768 0.593 0.335 0.018 0.008 0.491 0.106 0.096 0.051 3（1.5，5.5）8（7，10）2（2，4）8（6，10）0.504 0.184 2（2，3）2（1，4）2（2，3.5）2（2，2）4（4，6）2（1，2）13.94±5.16 2（1.70，2）2（2，2）2（1，2）2（2，2）2（2，3）4（4，5）2（1，2）13.85±4.09 2（2，2.5）0.212 0.148 0.200 0.031 0.912 0.375 0.873 0.046 6.88（6.01，7.64）3.81±1.13 54.65±9.31 0.19（0.13，0.29）2.86（1.72，4.51）2.28±0.63 33.71±8.55 0.04（0.03，0.05）0.56（0.35，0.75）6.62（5.96，7.68）3.60±1.09 52.64±9.30 0.42（0.26，0.67）6.63（4.30，9.53）2.16±0.59 32.15±7.16 0.05（0.03，0.65）0.72（0.49，1.03）0.769 0.179 0.149 0.000 0.000 0.478 0.345 0.028 0.019 24（34.8%）31（44.9%）26（37.7%）35（50.7%）23（59.0%）25（64.1%）11（28.2%）23（59.0%）0.015 0.055 0.319 0.409

2.2 Logistic回歸分析

為了最終篩選出預(yù)測eosCRSwNP的臨床指標(biāo)，首先對哮喘、變應(yīng)性鼻炎、雙側(cè)后組篩竇評分、E/M比、外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比、外周血嗜堿性粒細(xì)胞絕對值和百分比、總IgE＞200 U/mL占比這9個指標(biāo)進(jìn)行單因素二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)哮喘、變應(yīng)性鼻炎、雙側(cè)后組篩竇評分、外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比、總IgE＞200 U/mL占比的P值＜0.05，提示哮喘、變應(yīng)性鼻炎、雙側(cè)后組篩竇評分、外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比、總IgE水平可能預(yù)測eosCRSwNP。然后對這些指標(biāo)進(jìn)行共線性診斷，以方差膨脹因子大于10為存在共線性，發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比存在共線性，因此將兩者分別與另外4個指標(biāo)一起進(jìn)行多因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)只有嗜酸性細(xì)胞絕對值和百分比是eosCRSwNP的獨(dú)立預(yù)測因素（使用Benjamini-Hochberg法進(jìn)行FDR校正后Padj＜ 0.05；表2）。

表2 eosCRSwNP相關(guān)因素的多變量Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of factors related with eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps

2.3 嗜酸性粒細(xì)胞的預(yù)測價值

為了評價嗜酸性粒細(xì)胞的預(yù)測價值，我們繪制了外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比的ROC曲線（圖2），AUC分別是0.794和0.803，具有中度的預(yù)測價值。然后，通過計算（1-敏感度）2+（1-特異度）2，發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞最佳截斷值為0.275×109/L，敏感度和特異度分別為74.4%和72.5%，外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比最佳截斷值為4.32%，敏感度和特異度分別為74.4%和73.9%（表3）。

圖2 外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值及百分比的受試者工作曲線Fig.2 Receiver operator characteristic curves of blood eosinophil absolute count and percentage

表3 外周血嗜酸性粒細(xì)胞及百分比在不同截斷值下的敏感度和特異度Table 3 Sensitivity and specificity at different cutoff points of blood eosinophil absolute count and percentage

3 討論

CRSwNP根據(jù)病理學(xué)特征可以初步分為eosCRSwNP與non-eosCRSwNP，兩者在臨床特征和治療方案上都存在明顯差異。本研究提示廣東地區(qū)鼻息肉的成年人患者主要以non-eosCRSwNP為主，約占2/3（63.9%），而eosCRSwNP約占1/3（36.1%），該比例明顯低于歐美國家的患者［5］。本研究還發(fā)現(xiàn)兩者在臨床表現(xiàn)的差異：兩組患者在伴隨哮喘和變應(yīng)性鼻炎比例上eosCRSwNP組更高，提示此類鼻息肉存在變應(yīng)性因素；在鼻竇CT檢查上，eosCRSwNP患者較non-eosCRSwNP患者更容易出現(xiàn)后組篩竇受累，E/M比也更高；在血液學(xué)方面差異也很明顯，eosCRSwNP在嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和百分比、嗜堿性粒細(xì)胞絕對值和百分比上較non-eosCRSwNP更高；另外，在變應(yīng)原檢測方面，我們發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP患者總IgE＞200 U/mL占比更高，但在各個變應(yīng)原陽性率方面則沒有差異，這與其他地域的報道基本一致［10，12-14］。值得注意的是，本研究中發(fā)現(xiàn)廣東地區(qū)的eosCRSwNP成年人患者與大多數(shù)地區(qū)一樣，合并哮喘（17.9%）或過敏性鼻炎（25.6%）比例較高，此類患者氣道呈高反應(yīng)性，需要注意圍麻醉期措施，預(yù)防發(fā)生支氣管痙攣的發(fā)生。

研究表明，eosCRSwNP具有術(shù)后復(fù)發(fā)率高、哮喘發(fā)生率高、對糖皮質(zhì)激素治療敏感等特征，是難治性CRSwNP的重要指標(biāo)［4，15-18］，因此臨床上有必要對鼻息肉進(jìn)行病理分型，選擇針對性治療方案。目前，對eosCRSwNP的診斷主要依靠病理檢驗(yàn)，但術(shù)前的病理活檢存在多種因素的限制，為非手術(shù)患者和無條件開展病理檢查地區(qū)病人的診治或術(shù)前用藥指引造成了困擾。學(xué)者們先后研究了多種指標(biāo)，以預(yù)測eosCRSwNP，如E/M比值、外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值、呼出氣NO濃度、鼻息肉手術(shù)史、哮喘史、職業(yè)暴露、生物標(biāo)記物等［4］。本研究對兩組之間存在差異的9個指標(biāo)（哮喘、變應(yīng)性鼻炎、雙側(cè)后組篩竇評分、E/M比、血液嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞絕對值和百分比、總IgE＞200 U/mL）進(jìn)行二元Logistic回歸分析，最終發(fā)現(xiàn)只有嗜酸性細(xì)胞和百分比是eosCRSwNP的預(yù)測因素。外周血嗜酸性粒細(xì)胞這一指標(biāo)相對容易獲得，已有其他地區(qū)報道其可以作為eosCRSwNP的獨(dú)立預(yù)測因素，本研究中也發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值及百分比是eosCRSwNP的獨(dú)立預(yù)測因素。我們對比了我國多個中心外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平預(yù)測eosCRSwNP的截斷值（我國以組織中嗜酸性粒細(xì)胞占炎癥細(xì)胞10%為eosCRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究），發(fā)現(xiàn)不同學(xué)者選取的截斷值雖然都有中度預(yù)測價值（0.7＜AUC＜0.9），但在取值上存在一定差異（表 4）［10，12，15］。這可能是不同中心患者群體、計數(shù)方法、設(shè)備和人員、外周血檢測方法等諸多因素導(dǎo)致的結(jié)果，仍需多中心和大樣本進(jìn)一步研究。

表4 我國各地區(qū)外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平預(yù)測eosCRSwNP的截斷值對比Table 4 Various cutoff values of blood eosinophil absolute count and percentage for EosCRSwNP in China

盡管外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平具有不錯的預(yù)測價值，但這一指標(biāo)容易受到糖皮質(zhì)激素、過敏性疾病、寄生蟲等全身多種因素的影響，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界在診斷標(biāo)準(zhǔn)也上存在分歧［4］。2018年，Laidlaw等［19］報道了一項(xiàng)包含16例eosCRSwNP患者的新藥物Dexpramipexole的研究，進(jìn)行Dexpramipexole治療后，患者外周血和組織嗜酸性粒細(xì)胞極大地降低，但是治療前后的臨床癥狀和鼻息肉的大小的改變沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這提示鼻息肉的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜且是多因素共同作用的，嗜酸性粒細(xì)胞無論作為eosCRSwNP的預(yù)測指標(biāo)還是治療的靶點(diǎn)，都需要注意其局限性。新近研究發(fā)現(xiàn)，嗜堿性細(xì)胞可能也在eosCRSwNP中發(fā)揮著一定的作用［8-11，20］。2014年，Mahdavinia等［20］發(fā)現(xiàn)不伴阿司匹林不耐受綜合征的CRSwNP患者鼻息肉組織中嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目比自身鉤突組織、CRSsNP患者鉤突組織、對照組鉤突組織中嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目升高，且鼻息肉、鉤突組織中嗜酸性粒細(xì)胞與組織嗜堿性粒細(xì)胞有相關(guān)性。2015年，Kagoya等［9］發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP患者鼻息肉組織中，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目較non-eosCRSwNP組升高。2017年，Brescia等［11］發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性CRSwNP患者術(shù)前外周血嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目比未復(fù)發(fā)組高。2018年，XU等［10］發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP患者外周血嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目是 eosCRSwNP的預(yù)測因素（AUC 0.745，截斷值0.025×109/L，敏感度70.8%，特異度73.9%）。目前大多數(shù)有關(guān)eosCRSwNP的臨床研究中忽略了外周血嗜堿性粒細(xì)胞這一指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)eosCRSwNP相比non-eosCRSwNP患者外周血嗜堿性粒細(xì)胞水平升高，但外周血嗜堿性粒細(xì)胞不能作為eosCRSwNP的預(yù)測因素。

綜上所述，廣東地區(qū)CRSwNP成年人患者以non-eosCRSwNP為主，eosCRSwNP患者相比noneosCRSwNP患者，具有如下臨床特征：更高的變應(yīng)性鼻炎及哮喘發(fā)生率、較高外周血總IgE水平、較高的雙側(cè)后組篩竇總分及篩竇上頜竇比值（E/M比）、較高的外周血嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞水平。而只有外周血嗜酸性粒細(xì)胞能較好的預(yù)測eosCRSwNP，但仍然需要進(jìn)一步多中心和大樣本的深入研究。