基于居民健康檔案的雙向轉診信息資源共享平臺研究

歐陽婷 王丹 張蕾

摘要：本文在分析雙向轉診和居民健康檔案建設存在問題的基礎上，對基于居民健康檔案的雙向轉診信息資源共享平臺進行研究。以居民健康檔案為核心，構建雙向轉診的信息資源共享平臺，實現(xiàn)了二者之間的相互促進、良性發(fā)展，為居民提供全方位、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

關鍵字：健康檔案;雙向轉診;共享平臺

中圖分類號：TP393? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）18-0271-03

Abstract：Based on the analysis of the problems of two-way referral and the construction of personal health records， this paper studies the information resource sharing platform of two-way referral on the basis of the residents' health records.With the core status of the personal health records and the construction for the information resources sharing platform of two-way referral， it realizes the mutual promotion and benign development between two-way referral and PHR， and it can provide all-round and continuous health services for the residents.

Key words：Health Records; Two-way Referral; Sharing Platform

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領域的信息化建設進一步加強，電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)的廣泛應用不僅提高了醫(yī)院的工作效率，同時也提升了醫(yī)院信息化管理的水平，尤其是患者診療信息的共享方面。相對于大型醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平、信息化建設的水平快速發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務的水平、信息化建設方面卻受到了很多因素的制約，尤其是中小型城市。然而，隨著經濟的發(fā)展、人民生活水平的提高、人口老齡化等問題，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了更高、更多方位的需求，這些需求僅僅靠一些大醫(yī)院是無法實現(xiàn)的，這就需要整合衛(wèi)生資源，構建新的醫(yī)療信息共享模式，實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療數(shù)據(jù)交換與共享，為群眾提供全方位、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1 概述

1.1 雙向轉診

我國在1997年開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的同時，提出了建立雙向轉診制度。2003年開始，全國在加快推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作的同時，也加快了社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉診工作。所謂雙向轉診就是基于患者病情、居民健康的需要下，而在上下級醫(yī)療機構之間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院①疾病診治過程[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于設施和技術水平等方面因素，無法診斷治療的患者轉向上級醫(yī)院，當患者病情平穩(wěn)后則可轉入社區(qū)衛(wèi)生服務進行繼續(xù)治療或者疾病的康復。雙向轉診是解決當前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、引導患者合理就醫(yī)、提高衛(wèi)生資源的合理利用的有效手段之一。

1.2 居民健康檔案

2009年，作為“新醫(yī)改”推進中的重大民生工程——居民健康檔案（Personal health record，PHR），被列為政府財政支持的，免費為居民提供的基本公共衛(wèi)生服務項目。衛(wèi)婦社發(fā)（2009]113號文中將“健康檔案”定義為：健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統(tǒng)化文件記錄[2]。推行居民健康檔案一項民生工程，同時又具有極其重要的現(xiàn)實意義。健康檔案是連續(xù)、動態(tài)的反映居民的健康狀況，從居民的角度，它可以幫助居民詳細、連貫的記錄及分析健康狀況;從醫(yī)護人員角度，它可以為醫(yī)護人員提供患者既往病史資料，包括以往檢查、治療及疾病發(fā)生發(fā)展信息，既可以減少重復檢查，降低醫(yī)療費用，又可以提出有針對性的治療方案;從衛(wèi)生管理部分角度，它為衛(wèi)生政策制定提供科學依據(jù)，同時又可以監(jiān)控醫(yī)療機構行為，提高醫(yī)療質量。

2 雙向轉診和居民健康檔案實施過程中存在的問題雙向轉診與居民健康檔案建設推行多年，取得了一些成績，但是在實施的過程中還存在著一些問題。

2.1 雙向轉診實施過程中存在的問題

（1）社區(qū)居民方面

社區(qū)居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念會制約雙向轉診的實施。他們認為大醫(yī)院的醫(yī)療水平較高，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構不信任，所以當其患病后首診醫(yī)療機構選擇就會直接跳過社區(qū)衛(wèi)生服務機構，直接到大醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診率偏低。長此以往，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療功能得不到發(fā)揮，大醫(yī)院大部分的資源都在處理常見病、多發(fā)病，各級醫(yī)療機構未能“各司其職”，人民群眾看病難的問題會越來越嚴重。另外，社區(qū)居民對雙向轉診的知曉度不高、認識不全面也會影響雙向轉診的實施。社會對雙向轉診的宣傳不足，居民知曉度不高，對雙向轉診缺乏認識或者在認識上存在一些誤區(qū)，愿意轉上級醫(yī)院的多，疾病康復期愿意下轉回社區(qū)的人較少，影響了雙向轉診服務的連續(xù)性。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務機構方面

社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生數(shù)量不足，醫(yī)療儀器設備缺乏導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“守門人”作用發(fā)揮不充分。社區(qū)醫(yī)療機構信息化水平相對較低，居民健康檔案建立不完善。社區(qū)醫(yī)護人員缺乏與患者互動的主動性，沒有對轉診后的患者治療康復情況進行回訪。多方面原因影響了醫(yī)療服務的及時性和連續(xù)性[3]。

（3）政府機構方面

雖然政府制定了相關的雙向轉診政策，但是實際操作性不強，同時又缺乏有效的約束政策和監(jiān)管機制，也是雙向轉診下轉率偏低的原因之一。政府財政對基層醫(yī)療服務機構投入相對較少，也在一定程度上制約了雙向轉診的發(fā)展。缺乏醫(yī)療信息共享平臺，上下級醫(yī)療機構間的醫(yī)療檔案信息不能充分共享，也在一定程度上影響了醫(yī)療信息的利用率、醫(yī)療服務的連續(xù)性。

2.2 居民健康檔案建設中存在的問題

健康檔案應該要能連續(xù)的、動態(tài)的反映居民的健康狀況，其包含的范圍較廣，數(shù)據(jù)量大，工作繁重，有些工作人員存在應付工作或檢查的情況，信息填寫不完整，只有居民的個人基本信息，健康信息或者診療信息缺乏，尤其是重點人群的疾病診療康復數(shù)據(jù)缺失，使得健康檔案的建設成為擺設。同時，健康檔案的建設管理不規(guī)范，信息化管理水平不高，導致“死檔”現(xiàn)象嚴重[5]。居民健康檔案建設缺乏統(tǒng)一規(guī)劃的政府信息共享平臺，各類醫(yī)療機構信息系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通，健康檔案中的信息不能及時地進行整合與更新，信息需要二次錄入，工作效率低下，影響了健康檔案建設的積極性和利用率[6]。

3 基于居民健康檔案的雙向轉診信息資源共享平臺研究

雙向轉診和居民健康檔案的建設中都存在著一些問題，兩者間共同存在的問題就是居民醫(yī)療信息的共享問題，信息不能有效共享，健康檔案的建設就只能流于表面，“死檔”的現(xiàn)象還會日益加重。只有充分的實現(xiàn)信息共享，才能優(yōu)化雙向轉診的操作流程，有效的整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，居民健康檔案的建設與使用、雙向轉診都能得到相互促進、良性發(fā)展。

本文以信息共享平臺、數(shù)據(jù)共享交換中心建設為基礎，構建上下級醫(yī)療機構間的雙向轉診模式，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。這樣既可以達到促進雙向轉診，緩解看病難問題、提高社區(qū)衛(wèi)生服務首診率的目的，又可以從“以用促建”的角度推進居民健康檔案的建設。

3.1政府加強政策引導和投入

我國制定了《基于居民健康的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范》并于2014年10月開始實施，有利于改變健康檔案信息化建設混亂、標準不統(tǒng)一的局面，推進各級醫(yī)療機構間衛(wèi)生數(shù)據(jù)的整合。政府還應該在社保、財政等方面制定相應配套的政策，從政策上加強引導推進雙向轉診的實施。政府要積極促進上下級醫(yī)療機構之間構建信息共享平臺，在信息資源共享的同時，政府也可以提供雙向轉診的監(jiān)管力度。另外，還應加強全科醫(yī)生隊伍建設，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的首診能力，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉診的分級診療機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。

3.2 “以用促建”，打造信息管理平臺

目前，不少地方政府以利用行政指令下達、撥款經費為獎懲手段來提高居民健康檔案的健康率，重數(shù)量輕內涵，導致健康檔案的建設水平不高、信息虛假等情況。健康檔案的建設是以社區(qū)為主，但數(shù)據(jù)的來源不能僅僅來源于社區(qū)，需要整合社區(qū)醫(yī)療、預防、保健信息，電子病歷信息如圖1，建設應以用促建、重點突出、分步實施、循序漸進。一是要加大宣傳、積極引導，使社區(qū)居民對健康檔案有一個正確認識，提高建檔的積極性;二是要把健康檔案真正的“活”用起來。

（1） 方便居民使用，促進雙向轉診的推進與實施

目前很多的健康檔案平臺建設，只注重醫(yī)生用戶的使用方便，而忽略了社區(qū)居民。居民是健康檔案的建檔對象，又是健康檔案的使用方之一，不能只讓他們“建”而不“用”，只有“用”起來才能“活”起來。因此，信息管理平臺要方便社區(qū)居民使用，讓居民通過平臺可以查詢自己的健康檔案、健康處方，簽約家庭醫(yī)生、在線醫(yī)療咨詢、預約診療等服務，同時配合以移動穿戴設備、物聯(lián)網(wǎng)技術可以將居民的健康數(shù)據(jù)，尤其是重點關注人群的數(shù)據(jù)如血糖、血壓、心電監(jiān)測等指標數(shù)據(jù)實時上傳，方便家庭醫(yī)生獲取疾病數(shù)據(jù)信息，為居民提供長期的跟蹤管理與服務?！耙杂么俳ā痹谔岣呔用窠】禉n案平臺使用率的同時，也加強了居民與全科醫(yī)生的交流和互動，在一定程度上提高了居民患病的社區(qū)首診率、對全科醫(yī)生的信任度，促進了雙向轉診的推進與實施。

（2） 構建數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)居民診療信息在各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通

目前，各醫(yī)院信息化建設各自為政，患者到一個醫(yī)院就診就需辦理一張就診卡，各醫(yī)院間患者數(shù)據(jù)不互通。要想使數(shù)據(jù)互通，患者信息整合，首先是身份識別，不同醫(yī)療機構系統(tǒng)間身份的識別，必須建立患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）?；颊咧魉饕褪菫榛颊呓⒒镜男畔z索目錄。目前建立統(tǒng)一的患者主索引，主要是通過發(fā)卡的方式實現(xiàn)，例如醫(yī)?？ɑ蛘卟煌貐^(qū)發(fā)放的社?？?，這種模式最大的優(yōu)點就是盡量保證每個居民（患者）具有唯一的ID號碼。其次是構建數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)中心的建立要滿足不同醫(yī)療機構信息系統(tǒng)文檔交換和共享的要求，需遵守醫(yī)療衛(wèi)生信息集成規(guī)范標準化組織（IHE）制定了MPI/PIX規(guī)范和XDS規(guī)范，以實現(xiàn)跨醫(yī)療機構的患者信息共享，信息提取與交換基本過程[4]如圖2所示?；贛PI/PIX和XDS規(guī)范而構建的居民健康檔案數(shù)據(jù)中心通過患者主索引對居民身份進行識別、數(shù)據(jù)的索引與調取，以實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)等系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，保證對同一居民分布在不同系統(tǒng)中信息提取與交換的完整性與準確性。數(shù)據(jù)中心的建立不僅有助于各醫(yī)療機構間的業(yè)務協(xié)同與數(shù)據(jù)的共享，也有助于衛(wèi)生行政管理部門加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構及業(yè)務進行監(jiān)督管理。

（3） 開通“綠色通道”，優(yōu)化雙向轉診的流程

上下級醫(yī)療機構之間通過多種形式建立長期的合作關系，利用目前比較常見的醫(yī)聯(lián)體模式。在處理好利益分配問題的基礎上，醫(yī)院為合作社區(qū)開通轉診“綠色通道”，社區(qū)居民享受優(yōu)先預約專家、預約病床等服務，優(yōu)化雙向轉診的流程。上級醫(yī)院醫(yī)生通過平臺直接獲取居民的前期診療及相關檢查信息，避免一切重復性檢查;當疾病趨于平穩(wěn)進入康復治療階段時，醫(yī)院在下轉患者至社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行后期的康復治療的同時，將患者的診療信息、康復治療指導方案也通過平臺進行下轉。

4 結束語

以居民健康檔案為核心，構建雙向轉診的信息資源共享平臺，實現(xiàn)了二者之間的相互促進、良性發(fā)展。“以用促建”——以居民、雙向轉診的便捷使用促進居民健康檔案的建設與完善;同時，居民健康檔案的完善又推動了雙向轉診的實施。

參考文獻：

[1] 鐘艷宇，陳娟.我國醫(yī)聯(lián)體中雙向轉診制度的實施現(xiàn)狀及對策[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（16）：154-158.

[2] 劉利群，郭浩巖.居民健康檔案管理中需要回答的十個問題[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（11A）.

[3] 李娜.城市醫(yī)療服務中雙向轉診的機制研究[D].天津醫(yī)科大學，2014.

[4] 丁寶芬.醫(yī)學信息學[M].南京：東南大學出版社，2017.8

[5] 張悅，王茜，王健.居民電子健康檔案建設中存在的問題與對策[J].中國衛(wèi)生信息管理，2018，15（6）：644.

[6] 朱成英.分級診療制度下健康檔案管理存在的主要問題與對策[J].北京檔案，2018，6：39-40.

【通聯(lián)編輯：光文玲】