羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對超聲引導(dǎo)下低位肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

馬波， 劉志恒， 趙昭， 王顯春

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518035)

神經(jīng)阻滯作為一種技術(shù)被廣泛地運用于上下肢手術(shù)麻醉。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，常用于神經(jīng)阻滯麻醉。單純的羅哌卡因行神經(jīng)阻滯作用時間短暫，術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果不佳，增加局麻藥物的劑量雖然能延長鎮(zhèn)痛的時間，但會增加局麻藥中毒的風(fēng)險。目前，關(guān)于神經(jīng)阻滯佐劑在國外研究越來越多，而右美托咪定(Dex)作為一種新型的藥物，一般用在全身麻醉時的誘導(dǎo)和機械通氣時的鎮(zhèn)靜方面，目前已經(jīng)在動物試驗以及少數(shù)的臨床研究中證實可以延長羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)的阻滯時間[1]。在國內(nèi)將Dex用于神經(jīng)阻滯的研究尚少，本研究首次將Dex用于低位肌間溝入路的神經(jīng)阻滯中，觀察對羅哌卡因效果的影響，探討其臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。收集2017年6—12月的患者自愿同意參加本研究，年齡18～65歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～29.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，為了減少組間差異，本研究統(tǒng)一選擇擇期行橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的患者。排除條件：有上肢的神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾病，糖尿病病史，對側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，凝血功能障礙，注射部位感染，局部麻醉藥過敏，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，肝或腎功能衰竭，有臨床意義的異常心電圖如房室傳導(dǎo)阻滯或心動過緩，孕婦，有精神病病史。退出標(biāo)準：神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳，術(shù)中加用其他鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后評估未順利進行。經(jīng)20例預(yù)實驗的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間結(jié)果來計算樣本量，計算出N為42例，按照脫落率為20%計算，收集52例樣本。應(yīng)用計算機Excel軟件的隨機數(shù)字法將52個病例樣本隨機分為R組和RD組，每組26例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8～12 h，禁飲6 h，未給予任何術(shù)前藥。進入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管低流量給氧2 L/min，開放外周靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)。靜脈給予2 mg的咪達唑侖和5 μg的舒芬太尼進行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛?；颊呷フ砣⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)手臂摸向同側(cè)的膝蓋。碘伏消毒后行低位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，R組給藥0.5%羅哌卡因20 mL，RD組給藥0.5%羅哌卡因加50 μg的Dex 20 mL。手術(shù)開始前靜脈給予50 mg氟比洛芬酯注射液，5 mg地佐辛注射液，5 mg鹽酸托烷司瓊注射液。當(dāng)術(shù)中HR<50次/min時，給予阿托品0.5 mg，術(shù)中出現(xiàn)MAP降低幅度超過麻醉前20%時給予麻黃堿5 mg，術(shù)中SpO2<90%時，將患者喚醒或抬起患者的下頜。術(shù)中補充的液體為乳酸鈉林格注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組感覺和運動阻滯起效的時間，感覺和運動阻滯持續(xù)時間，鎮(zhèn)痛時間，術(shù)后6、12、18、24 h的VAS評分，VAS的基本方法是使用一條游動標(biāo)尺，有“0～10”的刻度，“0”代表無痛，“10”代表最痛，比較兩組是否要求使用止痛藥以及在病房使用曲馬多的劑量。比較兩組神經(jīng)阻滯開始前5 min(T0)，神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、90 min(T5)各時間點HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、SpO2。比較兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、低血壓、呼吸困難、低氧血癥、氣胸、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒以及隨訪遠期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

入選患者52例，排除了10例，其中5例患者因神經(jīng)阻滯效果不佳，術(shù)中使用了舒芬太尼，1例患者神經(jīng)阻滯失敗改為全身麻醉，1例患者術(shù)后因表達不清失訪，3例患者隨訪失敗，最終篩選了42例患者納入本研究。

2.1 一般資料 兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、性別、手術(shù)類型、是否患有高血壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)身高(cm)體重(kg)高血壓[例(%)]手術(shù)部位橈骨(例)左右手術(shù)時間(min)R組21101148.1±13.2161.8±6.361.6±9.43(14.3)129111.3±43.1RD組2113841.1±13.2166.3±8.964.8±8.41(4.8)1011122.1±49.4P值0.5360.0960.0660.2560.6060.5370.453

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯效果的比較 兩組感覺和運動阻滯的起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，RD組的感覺和運動阻滯持續(xù)時間明顯長于R組(P<0.01)，RD組的鎮(zhèn)痛時間明顯長于R組(P<0.01)，見表2。

項目例數(shù)感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運動阻滯持續(xù)時間鎮(zhèn)痛持續(xù)時間R組2113.0±3.79.7±2.7543.6±105.6576.1±110.2634.1±112.3RD組2111.8±3.08.4±3.1781.3±135.3?787.8±145.2?863.1±146.2?

*與R組比較P<0.01

2.3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較 T3、T4時兩組的HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。在T2、T3、T4時兩組的MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者不同時間點HR的比較 次/min

*與R組比較P<0.05

項目例數(shù)T0T1T2T3T4T5R組2189.0±6.993.1±10.092.3±9.489.0±9.689.1±8.688.7±10.9RD組2190.7±7.687.2±9.982.6±9.8?82.0±11.5?82.3±11.0?82.1±11.3

*與R組比較P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 RD組術(shù)后6、12 h的VAS低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。兩組患者要求使用鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后使用曲馬多的劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 M(P25，P75)分

*與R組比較P<0.01

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 R組患者出現(xiàn)過1例心動過緩(HR<50次/min)，RD組患者出現(xiàn)過2例心動過緩；R組有2例患者出現(xiàn)惡心，RD組有1例患者出現(xiàn)惡心；R組有3例患者出現(xiàn)嘔吐，RD組有1例患者出現(xiàn)嘔吐，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、低氧血癥、氣胸、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒的不良反應(yīng)。術(shù)后3個月進行電話隨訪，兩組患者的手術(shù)側(cè)未出現(xiàn)持續(xù)性的麻木、乏力、癱瘓、神經(jīng)病理性疼痛的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

最早在20世紀初，Dex的鎮(zhèn)痛效應(yīng)開始被研究，研究表明Dex具有鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性，它的封頂效應(yīng)尚有爭議[2]。Dex作為神經(jīng)阻滯佐劑的最佳劑量未知，有文獻表明，Dex加入到局麻藥中的劑量低至30 μg仍然有效，而最高劑量達100 μg時，患者也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[3]。本研究謹慎地采用低劑量的Dex(50 μg)，即使它誤入血管也比較安全[4]，并且迅速出現(xiàn)HR的下降，能起到局麻藥物入血的警示作用。本研究中將50 μg的Dex加入到0.5%的羅哌卡因中，在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯后，神經(jīng)的感覺阻滯延長了約237.7 min，運動阻滯延長約212 min。術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長了229 min。Dex發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能是在神經(jīng)周圍直接的作用。在一項隨機對照、三盲的臨床研究中，21例志愿者分別接受了雙側(cè)隱神經(jīng)阻滯，一側(cè)用0.5% 的羅哌卡因，另一側(cè)用0.5% 羅哌卡因加100 μg的Dex，該實驗通過控制患者Dex吸收入血后全身的作用，來證明Dex主要通過直接作用于神經(jīng)周圍來延長隱神經(jīng)阻滯的時間[5]。

在眾多的臨床研究中，并未發(fā)現(xiàn)Dex造成神經(jīng)損傷的案例。甚至在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，Dex可通過激活α2腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶通路[6]，作用于咪唑啉受體[7]，并且上調(diào)拮抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，抑制凋亡蛋白Bax的表達[8]，抑制N-型門控性鈣離子通道從而抑制谷氨酸的釋放[9]，來發(fā)揮神經(jīng)保護的作用。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)周圍的Dex聚集濃度為5 μg/mL，24 h和14 d后神經(jīng)周圍無神經(jīng)病理性變化，結(jié)構(gòu)是正常的[10]。本研究的Dex劑量為50 μg，局麻藥物劑量為20 mL，肌間溝神經(jīng)阻滯后的濃度為2.5 μg/mL，應(yīng)為安全的濃度。Dex對周圍神經(jīng)和硬膜外的影響存在顯著的差異，有研究表明在神經(jīng)周圍Dex達到40 μg/kg，仍未影響到神經(jīng)的軸突和髓鞘，但是在硬膜外注射Dex達6.25 μg/kg，就會導(dǎo)致明顯的髓鞘損傷[10-11]。雖然推測這種差異可能是由于物種效應(yīng)、酸堿度的不同、供應(yīng)脊髓的血管收縮、硬膜外穿刺直接損傷導(dǎo)致的，但是需要未來更多的動物研究來證實。另外，Dex還有抗炎的作用，在一項研究中發(fā)現(xiàn)，Dex復(fù)合布比卡因作用于神經(jīng)周圍，與單純的布比卡因相比，明顯減少了神經(jīng)周圍的炎癥反應(yīng)，被認為免疫細胞產(chǎn)生的促炎物質(zhì)減少以及抗炎細胞因子增加有關(guān)[12-14]。

本研究阻滯第5、6、7神經(jīng)根，采用的是超聲引導(dǎo)下行低位肌間溝神經(jīng)阻滯，而阻滯定位除了用超聲定位外，還包括3種解剖定位法。第1種定位是在環(huán)狀軟骨和鎖骨之間，第2種定位是鎖骨上2 cm的位置，第3種方法是將C6水平與鎖骨之間的距離分為三等分，定位在C6的下2/3的肌間溝凹槽內(nèi)。該文獻表明低位肌間溝神經(jīng)阻滯15 min后尺神經(jīng)運動阻滯達到100%，感覺阻滯達到1.1±1.8的程度(感覺程度在0～10之間，0表示感覺喪失，10表示感覺正常)[15]。吳健華等[16]采用經(jīng)鎖骨上2～3 cm位置進行低位肌間溝神經(jīng)阻滯的方法與傳統(tǒng)的方法進行比較，發(fā)現(xiàn)低位肌間溝阻滯能使前臂手術(shù)部位的阻滯更加完善，而傳統(tǒng)的阻滯方法使上臂的部位阻滯更加完善。因此，本研究將神經(jīng)阻滯術(shù)首次通過低位肌間溝入路應(yīng)用于手術(shù)患者中，在能使患者達到滿意的阻滯效果的前提下，研究Dex復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)阻滯效果的影響。另外，本研究神經(jīng)阻滯的劑量為20 mL，雖然不足以使藥物擴散到整個神經(jīng)鞘，但是在超聲引導(dǎo)下可以準確定位神經(jīng)根，既不影響神經(jīng)阻滯的效果，又能減少藥物的用量，從而減少膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率[17]。

在其他研究中，經(jīng)神經(jīng)刺激器刺激下行鎖骨下入路神經(jīng)阻滯，1 μg/kg的Dex可以縮短羅哌卡因?qū)Ω杏X和運動的阻滯起效時間[18]，但是本研究中兩組的感覺和運動起效時間無差異。兩個研究使用的Dex劑量不同，神經(jīng)阻滯的方式和部位不同，這些差異可能是造成研究結(jié)果不同的原因。

本研究中一共出現(xiàn)了3例心動過緩，HR低于50次/min，其中RD組出現(xiàn)了2例，R組出現(xiàn)1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，使用阿托品后都可以緩解，我們在神經(jīng)周圍使用50 μg的Dex，并未出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)，隨訪后也未出現(xiàn)周圍神經(jīng)的功能損傷，表明在我們的研究中是安全的。但是在某些特殊的人群，如冠心病、竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的患者中，應(yīng)格外小心。此外研究表明Dex的鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性，但是隨著劑量的增大，不良反應(yīng)如竇性心動過緩、低血壓的發(fā)生率也會增加[19]。目前Dex在神經(jīng)周圍的應(yīng)用未得到FDA的批準，其安全性和推廣性尚需要更多的研究來證實。

本研究存在的局限性在于，在術(shù)后隨訪患者評估感覺和運動功能恢復(fù)的時間點時，無法做到十分準確；另外VAS評分存在主觀性，并且不同患者對疼痛的耐受程度存在著個體差異。未來可以進行不同劑量的Dex對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果影響的實驗研究，尋找最佳的鎮(zhèn)痛劑量。還可以進行動物實驗，探究Dex是否對神經(jīng)造成損傷。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復(fù)合Dex對橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的患者行低位肌間溝神經(jīng)阻滯能延長神經(jīng)的感覺和運動阻滯持續(xù)時間，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間，降低患者術(shù)后6 h和12 h的VAS評分。本研究驗證了Dex在神經(jīng)阻滯方面的潛在應(yīng)用效果，并且進一步發(fā)掘了Dex在臨床鎮(zhèn)痛的潛能，為臨床工作提供了一定的借鑒意義。